韋耀樑

中山市陳星海醫(yī)院 528415

誤吸是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，其主要原因是腦卒中患者普遍存在意識(shí)障礙及吞咽功能障礙，導(dǎo)致咳嗽反射減弱，加之胃擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食管反流和誤吸的發(fā)生率〔1-2〕。有研究表明，腦卒中患者普遍存在吞咽功能障礙，其發(fā)病率高達(dá)51%～78%〔3〕。危重患者住院期間發(fā)生誤吸會(huì)增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全造成嚴(yán)重威脅。中醫(yī)針灸干預(yù)對(duì)改善吞咽功能療效確切，但此方法不僅對(duì)操作人員技術(shù)要求高，且部分患者因畏懼針刺而不能接受，具有一定的局限性〔4〕。本次研究通過吞咽功能評(píng)估聯(lián)合穴位按摩對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，旨在探討穴位按摩聯(lián)合吞咽功能評(píng)估法在降低誤吸發(fā)生率，改善患者吞咽功能中的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月至2019年7月中山市陳星海醫(yī)院收治的腦卒中患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診〔5〕；②意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；③患者及家屬自愿服從醫(yī)護(hù)安排，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①真性球麻痹、非腦血管疾病引起的誤吸患者，②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等多器官衰竭者，③中樞功能受損，不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各52例。觀察組男32例，女20例；年齡51～82歲，平均(62.65±3.47)歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中14例。對(duì)照組男30例，女22例；年齡53～84歲，平均(63.02±3.26)；缺血性腦卒中37例，出血性腦卒中15例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施預(yù)防誤吸，包括口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、體位護(hù)理、協(xié)助排痰及心理護(hù)理。觀察組患者采用吞咽功能評(píng)估后在常規(guī)護(hù)理措施外增加穴位按摩干預(yù)，具體如下。

1.2.1吞咽功能評(píng)估 患者入院24 h內(nèi)，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)〔6〕進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)步驟，(1)初步評(píng)價(jià)：①意識(shí)水平、言語反應(yīng)；②是否能維持坐位頭部平衡；③唇閉合、呼吸方式、聲音強(qiáng)弱、咽反射、自主咳嗽是否正常；(2)初步評(píng)價(jià)正常則進(jìn)行吞咽飲水試驗(yàn)，患者取直立坐位，依次吞咽5 ml水3次及60 ml水1次，觀察患者是否出現(xiàn)口角流水、咳嗽、哽咽、聲音改變及反復(fù)吞咽動(dòng)作，該量表總評(píng)分18～46分，得分越高，吞咽功能越差。

1.2.2穴位按摩 (1)取穴原則：①針對(duì)腦卒中選穴：百會(huì)、大椎、內(nèi)關(guān)、翳風(fēng)、廉泉、天突穴；②利肺氣，預(yù)防吸入性肺炎選穴：風(fēng)池、膻中、足三里。(2)按摩手法：根據(jù)穴位位置、穴位周邊肌肉的厚薄程度采取不同按摩手法；①點(diǎn)法：穴位包括百會(huì)、大椎、風(fēng)池、膻中，操作要點(diǎn)：手握空拳，拇指伸直并緊靠于食指中節(jié)，以拇指端著力于選定穴位，前臂與拇指主動(dòng)發(fā)力，進(jìn)行持續(xù)按壓，5 min/次，以穴位自覺酸、脹舒適為宜，2次/d。②按法：穴位包括內(nèi)關(guān)、翳風(fēng)、足三里，操作要點(diǎn)：以手指或手掌做垂直下壓動(dòng)作，按力由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)，避免滑動(dòng)，然后逐漸減輕壓力，遵循輕-重-輕的原則，5 min/次，以感酸脹但不疼痛為宜，2次/d。③摩法：穴位包括廉泉、天突，操作要點(diǎn)：指、掌、腕應(yīng)和緩協(xié)調(diào)，用力均勻，速度適宜，在選定穴位上作靈活輕巧的環(huán)旋滑摩，5～10 min/次，以分別出現(xiàn)咽喉麻脹、舌根麻脹及吞咽動(dòng)作為最佳，2～3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)后吞咽功能評(píng)分的改善情況，采用洼田飲水試驗(yàn)量表〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí): 患者一次能順利將水飲盡，且未發(fā)生嗆咳癥狀；Ⅱ級(jí): 患者需分兩次將水飲盡，且未發(fā)生嗆咳癥狀；Ⅲ級(jí): 患者一次將水飲盡，但有嗆咳癥狀發(fā)生；Ⅳ級(jí): 患者需分兩次才能將水飲盡，但有嗆咳癥狀發(fā)生；Ⅴ級(jí):患者無法自主將水飲盡，嗆咳頻繁。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)，無效：飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。吞咽困難改善有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者干預(yù)后誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率。③比較兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，總體滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后吞咽功能評(píng)分的改善情況比較

干預(yù)后，觀察組吞咽困難改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后吞咽功能評(píng)分的改善情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者干預(yù)后誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察組患者誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率均低于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者干預(yù)后對(duì)護(hù)理的滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中引起的吞咽功能困難屬于“喉痹”范疇，其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛為本，痰瘀、淤血壅阻為標(biāo)〔8-9〕。根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)理論，多條經(jīng)絡(luò)循行于咽喉，其中一些腧穴具有治療咽喉疾患的功能。廉泉穴、風(fēng)池穴、天突穴是治療吞咽困難的重要穴位，按揉可消痰火，清利咽喉，有益腦開竅、宣通舌絡(luò)的功效；百會(huì)穴、大椎穴為督脈要穴，具有益氣升陽、活血通絡(luò)的功效；內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴，按摩內(nèi)關(guān)穴可養(yǎng)心安神、疏通經(jīng)絡(luò)；翳風(fēng)穴具有啟閉開竅、補(bǔ)養(yǎng)腦髓的功效；足三里、膻中兩穴搭配具有培元固本、理氣利氣的功效，諸穴公用能調(diào)和胃氣，胃氣調(diào)則進(jìn)食嗆咳減少〔10-11〕?，F(xiàn)代臨床研究表明，局部刺激穴位可對(duì)舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)的核性損傷導(dǎo)致的球麻痹，產(chǎn)生興奮或抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，提高咽反射起始和喉上抬幅度，加速吞咽反射弧的修復(fù)和重建，從而減少了吞咽過程中因喉結(jié)構(gòu)關(guān)閉問題引起的誤吸反應(yīng)〔12-14〕。

本次研究采用中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)的方法，通過吞咽功能評(píng)估對(duì)腦卒中后患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)程度劃分，在現(xiàn)有的循證依據(jù)支持下，聯(lián)合穴位按摩干預(yù)充分發(fā)揮了經(jīng)絡(luò)、腧穴、按摩的綜合作用，通過刺激穴位給予患者腦皮質(zhì)、腦干的感知刺激，增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，提高患者對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力，減少誤吸的發(fā)生率〔15-17〕。有研究表明，穴位強(qiáng)刺激可有效提高軟腭及咽部敏感性，興奮運(yùn)動(dòng)通路各級(jí)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生及突觸閾值改變，發(fā)揮儲(chǔ)備或休眠狀態(tài)的神經(jīng)功能〔16〕。此外，穴位按摩刺激有利于重建大腦與周圍神經(jīng)元的信息聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，使吞咽肌群力量及協(xié)調(diào)能力得到強(qiáng)化，從而實(shí)現(xiàn)吞咽神經(jīng)功能重建〔18〕。本文提示，穴位按摩協(xié)同吞咽功能評(píng)估能有效改善吞咽功能，預(yù)防誤吸、吸入性肺炎的作用。樊煒靜等〔19〕、周秀梅等〔20〕對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證穴位按摩在腦卒中吞咽障礙上具有顯著干預(yù)效果，能有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，穴位按摩聯(lián)合吞咽功能評(píng)估簡(jiǎn)便易行，可有效改善吞咽功能，減少誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突