張恒亮，張 培，汪靖嶠，劉相勇，王 丹，肖 揚，趙飛龍，汪硯雨

(1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院a.心內科，b.婦科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學醫(yī)學院，河南 洛陽 471000)

隨著我國醫(yī)療水平的不斷改善，冠心病的生存率逐漸提高，其中冠狀動脈復雜病變的患者比例亦呈逐年升高趨勢。對于存在冠脈復雜病變患者，尤其是SYNTAX積分(SYNTAX score，SS)>22分的患者，ESC指南建議首選外科搭橋手術[1]。但是，對于因存在禁忌證而無法進行外科搭橋手術的患者，冠脈介入聯(lián)合規(guī)范化藥物治療及控制危險因素成為其唯一的治療手段。而冠脈介入治療面臨術中血流動力學不穩(wěn)定、支架內血栓、支架內再狹窄、出血等風險，因此對其近遠期療效和預后的質疑一直都存在[2，3]。本研究對行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的復雜冠脈病變患者進行跟蹤隨訪，來篩選和評估影響患者預后的危險因素，以指導臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)納入2015年1月至2017年12月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院行冠脈介入治療且術前SYNTAX積分>22分的冠心病患者640例。納入標準：① 診斷明確的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及陳舊性心肌梗死；②冠脈造影術后SYNTAX積分>22分。排除標準：①急性心肌梗死急性期；②冠脈旁路移植術后患者；③多臟器衰竭；④計劃內的擇期外科手術患者；⑤術后14天發(fā)生主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)；⑥資料不完善。其中男514例，女126例，年齡(63.8 ± 11.9)歲。

1.2 方法收集入組患者基線資料、既往病史、危險因素、實驗室檢測結果、心臟彩超、心電圖、胸片。N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)；低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)；甘油三酯(Triglyceride，TG)；左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)。冠脈造影結果用定量冠狀動脈測量(QCA)進行評價。介入治療的策略依據(jù)冠脈造影結果、臨床情況和家屬意見，最終由3名有經驗的介入醫(yī)生(每年行PCI手術量>200例)共同決定。術后再次對患者進行殘余SYNTAX積分(residual SYNTAX score，rSS)的評估和計算。所有術前、術中和術后藥物治療均依據(jù)最新的國際指南[4]。SYNTAX積分的計算由兩名有經驗的介入專家分別進行計算，如果計算結果存在差異，經討論后再決定，如果不能達成一致，由第三名專家決定。根據(jù)SYNTAX積分結果，將所有患者分為2組：SYNTAX積分23～32分者為中危組；SYNTAX積分≥33分者為高危組。所有患者均隨訪至2020年11月，記錄患者MACE，包括全因死亡、心肌梗死、再次血運重建、支架內再狹窄、出血。隨訪時間定義為：患者行介入手術時至隨訪完成時所經歷的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用絕對數(shù)n(%)表示，組間比較采用卡方檢驗。將患者一般資料、實驗室檢查結果等指標帶入到COX比例風險模型，進行多因素分析，篩選出導致患者發(fā)生MACE的危險因素。根據(jù)COX比例風險模型，繪制不同rSS組患者的累計風險曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較所有患者均完成隨訪。其中發(fā)生MACE的患者66例(10.3%)。中危組與高危組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高危組患者NT-proBNP、MACE發(fā)生率和rSS明顯高于中危組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

2.2 導致發(fā)生MACE的危險因素分析將患者血壓、心率、腎功能、血脂、血紅蛋白、LVEF、BNP等指標及可能的危險因素帶入到COX比例風險模型中，進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)：SYNTAX積分、rSS、LVEF、NT-proBNP是導致患者發(fā)生MACE的主要危險因素，見表2。

表2 導致患者發(fā)生MACE的主要危險因素

2.3 rSS對患者預后的影響根據(jù)rSS結果，將患者平均分為3組(以3分和7分為截點)：0～3分定義為低rSS組；4～7分定義為中rSS組；>7分定義為高rSS組。繪制風險曲線，發(fā)現(xiàn)高rSS組患者發(fā)生MACE的累計風險明顯大于中rSS組和低rSS組的患者，HR=2.334，95%CI=1.297～4.197，P<0.05。患者rSS越高，隨著時間的推移，發(fā)生MACE累計風險越高。如圖1所示。

圖1 不同rSS組患者累計風險曲線

3 討論

冠心病是目前威脅人類健康且致死率、致殘率極高的一種慢性疾病[5]。對于冠脈存在復雜病變的患者，多數(shù)證據(jù)傾向于將外科搭橋手術作為血運重建的首選方式。但部分患者存在心肺功能無法耐受、冠脈遠端無橋血管的“落腳點”及患者本人抗拒等因素，而無法實現(xiàn)外科搭橋手術。因此，介入干預成為了這部分患者改善預后和緩解癥狀的唯一選擇。隨著心導管器械和技術的不斷進步和革新，復雜冠脈病變的介入治療在一定程度上得到了解決，但是術后短期并發(fā)癥和長期預后的不確定性一直是心血管內科醫(yī)師面臨的難題。對于復雜冠脈病變患者，是否進行完全血運重建，仍存在爭議：部分研究認為完全血運重建可以改善患者的長期預后[6，7]；但是，也有隨機對照研究顯示：無證據(jù)表明完全血運重建的短期及遠期預后優(yōu)于單純處理“罪犯血管”[8，9]。

SYNTAX積分是目前臨床中最常用的對冠脈復雜程度進行量化評估的系統(tǒng)，可以在一定程度上指導血運重建的策略和評估預后。研究表明，SYNTAX積分越高，患者發(fā)生遠期心血管不良事件的風險越高[10，11]。本研究結果提示術前SYNTAX積分高的患者，盡管經過PCI干預，隨著時間的推移，患者發(fā)生MACE的風險依然高于術前低SYNTAX積分的患者。究其原因，可能與PCI術后未能達到完全的血運重建有關。因此提出了rSS的概念[12]，其能夠更好的量化和評估PCI術后患者冠脈病變的狹窄程度。Genereux等發(fā)現(xiàn)，rSS>8分的患者1個月內發(fā)生MACE的風險明顯升高[12]。最近研究發(fā)現(xiàn)，對于冠脈多支血管病變患者，rSS評分與早期和晚期死亡率獨立相關[13]。

本研究將患者rSS作為一個危險因素納入到COX回歸模型中，發(fā)現(xiàn)rSS越高，患者發(fā)生MACE的風險也越高。根據(jù)rSS結果將患者平均分為3組，通過繪制生存曲線，發(fā)現(xiàn)rSS>7分的患者發(fā)生MACE的累計風險遠高于≤7分者。與術前SYNTAX積分相比，術后rSS似乎更加能夠反映復雜冠脈病變患者PCI術后的預后情況。既往的多個研究也已經證明rSS對預測患者預后的重要意義[14，15]。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和LVEF等反映心功能情況的指標是影響患者預后的主要危險因素。對于心功能差和多支血管病變患者，在制定治療策略的時候，需要權衡利弊，一方面要考慮到心功能差可能無法耐受手術，另一方面也應該認識到完全血運重建對心功能和整體預后的積極作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，為了使患者達到盡可能的血運重建，同時使患者能夠耐受復雜冠脈病變介入干預過程中對心功能的影響，可以考慮使用主動脈內球囊反搏泵進行支持治療[16]，但是其遠期療效仍存在爭議[17]。

總之，通過本研究發(fā)現(xiàn)，對于復雜冠脈病變行PCI術的患者，影響其遠期預后的主要危險因素有術前SYNTAX積分、術后rSS、術前LVEF和NT-proBNP。提示對于復雜冠脈病變患者，心功能情況和冠脈血運重建情況是影響患者預后的主要因素，在權衡各種治療策略的風險和獲益的時候，應盡可能的達到完全的冠脈血運重建。