潘先芳，范 進，郁 可，楊職藝，彭 芳，黃 濤

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610083)

進展性腦梗死是指腦梗死患者在發(fā)病后的臨床治療過程中病情仍為進展性加重，表現(xiàn)為原有的神經(jīng)功能缺損加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損的新癥狀，可持續(xù)數(shù)天甚至2周以上，占腦梗死總數(shù)的20%～40%，屬于難治性的腦血管疾病[1]。而進展性腦梗死有高達70%患者會合并出現(xiàn)睡眠障礙[2]。多表現(xiàn)為白天睡眠時間長，在晚間睡眠易醒，且常會伴有夢魘、夢驚的情況，導致患者精神不足，會出現(xiàn)意識模糊的現(xiàn)象，給患者日常生活造成嚴重不良影響，同時增加患者再次復發(fā)率、死亡率[3]。尋找有效治療方案提高臨床治療效果是目前臨床研究重點。本文分析丁苯酞軟膠囊聯(lián)合雙重抗血小板治療對進展性腦梗死伴睡眠障礙患者臨床療效、神經(jīng)功能及Barthel評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2019年10月我院收治的105例進展性腦梗死伴睡眠障礙患者，納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》中相關診斷標準[4]，經(jīng)臨床診斷符合睡眠障礙國際分類中失眠的診斷標準[5]；②入院后經(jīng)影像學檢查確診存在腦梗死；③起病到入院時間不超過24 h；④初次起?。虎萜テ澅に哔|(zhì)量指數(shù)(PSQI)≥8分。排除標準：①有腦血管性癡呆或其他精神疾病者；②先天性腦血管異常者；③有自身免疫性疾病者；④短暫性腦缺血并有出血傾向者；⑤其他惡性腫瘤者；⑥有相關治療藥物過敏者；⑦心源性梗死者。根據(jù)治療方式不同分為單獨治療組50例(常規(guī)+雙重抗血小板藥物治療)和聯(lián)合治療組55例(丁苯酞軟膠囊+雙重抗血小板治療)。單獨治療組男28例，女22例，年齡40～70歲[(50.62±6.87)歲]；聯(lián)合治療組男30例，女25例，年齡40歲～70歲[(50.62±6.87)歲]。兩組性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象知曉并同意本研究。

1.2 方法單獨治療組：所有患者完善相關檢查，控制血壓，給予預防感染、改善腦組織微循環(huán)以及營養(yǎng)神經(jīng)細胞藥物，維持水電解質(zhì)平衡，阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈；拜爾，注冊證號：H20130340)1次/晚，氯吡格雷(商品名：波立維，國藥準字H20056410，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)口服，75 mg/次，1次/天。聯(lián)合治療組：在單獨治療組治療基礎上聯(lián)合使用丁苯酞軟膠囊(國藥準字H20050299，石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司)治療，空腹口服，2粒/次(0.2 g)，3次/天。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標①臨床療效：根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分減分情況進行評價：NIHSS評分降低90%以上為痊愈；降低90%～45%為顯效；降低45%～16%為有效；降低16%以下為無效。②神經(jīng)功能：使用NIHSS評分進行評價，NIHSS包括11個項目，0～42分，分數(shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴重。③Barthel評分：包括10個項目，最高100分，分數(shù)越高代表日常生活自理能力越強。④睡眠質(zhì)量：采用多導睡眠監(jiān)測(PSG)、PSQI進行評價，PSG包括睡眠潛伏期、夜間覺醒次數(shù)、快速動眼期(REM)睡眠潛伏期、REM睡眠期比例、總睡眠時間。⑤炎性因子水平：包括血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內(nèi)皮素(ET-1)。IL-6、TNF-α使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測，ET-1使用放射免疫分析法檢測。⑥不良反應：包括頭暈、皮疹、腸胃道反應等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較單獨治療組總有效率低于聯(lián)合治療組(χ2=4.024，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組NIHSS、Barthel、PSQI評分比較治療后，兩組相關評分均有改善，聯(lián)合治療組Barthel評分高于單獨治療組，NIHSS、PSQI評分低于單獨治療組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS、Barthel、PSQI評分比較 (分)

2.3 兩組PSG指標比較治療后兩組PSG指標均有改善，聯(lián)合治療組總睡眠時間、REM睡眠期比例高于單獨治療組，睡眠潛伏期、夜間覺醒次數(shù)、REM睡眠潛伏期低于單獨治療組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組PSG指標比較

2.4 兩組炎癥因子水平比較治療后兩組炎癥因子水平均有改善，聯(lián)合治療組IL-6、TNF-α、ET-1均低于單獨治療組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組不良反應情況比較兩組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應情況比較 [n(%)]

3 討論

導致進展性腦梗死患者合并出現(xiàn)睡眠障礙可由伴有缺血性腦損傷引起，導致患者睡眠、覺醒功能等睡眠系統(tǒng)功能紊亂，而神經(jīng)功能遞質(zhì)分泌功能失調(diào)后，機體大腦信息傳遞失常，睡眠調(diào)節(jié)功能異常，最終引發(fā)睡眠障礙，同時不利于患者好轉[6]。對于上述病情，臨床治療目的是在于改善患者生活質(zhì)量，避免患者病情進展，因此選擇合適治療藥物是關鍵所在[7]。

在腦梗死治療中，以抗血小板凝集為治療重點，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨使用抗血小板類藥物進行治療臨床療效不佳，同時復發(fā)率也較高[8]。隨著研究不斷深入在許多對照試驗中發(fā)現(xiàn)，利用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合用藥，進行雙聯(lián)抗血小板治療可提高臨床治療效果[9]。以阿司匹林作為主要藥物，在高危人群研究、二級預防研究等研究中均獲得良好效果，雖然使用雙聯(lián)抗血小板治療可提高治療效果，降低復發(fā)率，但在治療中出血概率會增加，所以在臨床中并不推薦作為缺血性腦卒中的預防[10]。但也有文獻研究提出，使用雙聯(lián)抗血小板治療可降低腦梗死復發(fā)率，且出血性事件等的發(fā)生風險未增加[11]，提示此治療方案并不是所有腦梗死患者的完全禁忌，嚴格把握入選指征就可起到良好的治療效果。

丁苯酞由人工合成，主要成分為消旋-3-正丁基苯酞，屬于消旋體的一種，在臨床使用中取得較好的療效。Kuno等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在進展性腦梗死患者基礎治療上使用丁苯酞治療對患者神經(jīng)功能、日常生活能力均有良好影響。在相關文獻研究中也指出，利用丁苯酞治療可改善患者微循環(huán)、降低炎性因子水平，并有抗氧化和抗血小板聚集作用，可增加腦梗死患者腦血流量，降低患者腦組織損害程度[13]。丁苯酞對線粒體有保護作用，增加線粒體ATP酶活性，抑制其凋亡，從而改善患者神經(jīng)元功能。同時可增加微血管數(shù)量來改善患者缺血半暗帶區(qū)域血液循環(huán)，保護腦組織功能[14]。而作為脂溶性藥物可直接作用于梗死部位，起效快。本研究中通過單獨治療組與聯(lián)合治療組比較發(fā)現(xiàn)，利用丁苯酞軟膠囊聯(lián)合雙重抗血小板治療可提高治療效果，而對患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、睡眠狀況、炎性因子改善情況也強于單獨治療，分析其機制為通過雙聯(lián)抗血小板藥物強化了抗栓效果，利用丁苯酞保護線粒體，減輕神經(jīng)細胞水腫情況、改善微循環(huán)、促進側枝建立、清除氧自由基、多路徑、多環(huán)節(jié)抑制腦缺血導致的病理反應等作用，促進患者受損腦組織恢復，而與睡眠、覺醒系統(tǒng)相關腦組織受損情況也得到改善，炎癥、氧化應激反應減輕，因此修復了患者神經(jīng)功能、改善了睡眠質(zhì)量[15，16]。在患者睡眠質(zhì)量有所改善后，日常生活能力也逐漸恢復，減輕患者日?；顒诱系K，減輕患者焦慮情緒更促進患者恢復。

綜上所述，對進展性腦梗死伴睡眠障礙患者使用丁苯酞膠囊聯(lián)合雙重抗血小板治療可提高臨床治療效果，改善患者睡眠質(zhì)量水平，控制患者病情進展，對預后積極影響。