王 悠，楊秀麗，侯曉玲

(四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

橈骨遠端骨折也稱為腕骨折，損傷部位在橈骨遠端3厘米內，橈骨遠端骨折很常見，約占全身骨折的25%～50%[1]。橈骨遠端骨折有多種分類方式，如Colles骨折、Smith骨折、Frykman分類法和AO分類法等[2]。AO分型法根據(jù)影像學表現(xiàn)和移位程度對其進行分型，是臨床常用的分類方式，具體分為關節(jié)外骨折的A型、部分關節(jié)內骨折的B型和關節(jié)完全骨折的C型[3，4]。其中C型細分為3個亞型：C1型繞骨關節(jié)或干骺端簡單骨折；C2型繞骨關節(jié)骨折，干骺端粉碎骨折；C3型繞骨粉碎性骨折[3]。AO-C型骨折難以以傳統(tǒng)的方法恢復其關節(jié)的結構和關節(jié)面的平整，且易造成后遺癥，故需要進行手術治療[4]。本文采用掌側入路與背側入路手術方式對橈骨遠端AO-C型骨折治療，取得顯著療效，對患者腕關節(jié)功能恢復取得顯著效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年10月至2019年10月我院收治的橈骨遠端AO-C型骨折患者80例。納入標準：年齡>18歲；根據(jù)X射線檢查結果診斷為AO-C型骨折[5]；無其他可能引起骨折的疾病。排除標準：接受過上肢骨折手術者；存在造血系統(tǒng)疾病者；存在其他嚴重身體疾病。根據(jù)手術入路部位不同分為掌側組和背側組各40例。掌側組男15例，女25例；年齡19～65歲[(45.71±6.05)歲]；左側損傷23例，右側損傷17例；摔倒損傷15例，墜物損傷8例，交通事故損傷17例；AO-C1型骨折9例(22.5%)，AO-C2型骨折18例(45.0%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。背側組男16例，女24例；年齡20～66歲[(46.83±5.62)歲]；左側損傷24例，右側損傷16例；摔倒損傷16例，墜物損傷9例，交通事故損傷15例；AO-C1型骨折10例(25.0%)，AO-C2型骨折17例(42.5%)，AO-C3型骨折13例(32.5%)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法患者全部進行臂叢麻醉，采用仰臥位，臂外展，并在止血帶和氣囊加壓狀態(tài)下完成手術，根據(jù)不同路入方式進行切口。掌側組沿橈動脈和橈腕側屈肌間隙向近端進行縱向切口，切口長度可根據(jù)視野和操作空間改變，一般約長8 cm，遠端切口不進入手掌；保護靜脈牽引向橈側，打開橈側腕側屈肌腱鞘，將其向橈側牽引，讓橈骨遠端的尺側角顯露；牽拉位于橈骨腕側屈肌腱深面和部分游離的拇長屈肌向尺側以露出前方肌。背側組沿Lister結節(jié)(橈骨背側結節(jié))進行直切口，長約7 cm，切口長度可根據(jù)視野和操作空間改變；沿拇長伸肌腱切開伸肌支持帶，牽引拇長伸肌和橈側腕長伸肌向橈側，露出中柱損傷部位；顯露并直視損傷部位后進行骨折復位，植入T/L型固定鋼板和鎖定螺釘；C2型骨折因干骺端粉碎，加用螺釘固定小骨塊于鋼板下，C3型粉碎性骨折進行自體松質骨植骨后重新鏈接干骺端與骨干，后將前方肌、淺筋膜和皮膚進行縫合[6～8]。

1.3 觀察指標①手術和治療情況：術中記錄手術時間、出血量等情況，術后記錄住院時間和指端血液循環(huán)恢復良好時間，其中手指疼痛和腫脹不嚴重，無麻木現(xiàn)象，可觸及脈搏判斷為指端血液循環(huán)良好。②愈合情況：在術后觀察并記錄骨折愈合時間。③術后12個月進行腕關節(jié)活動度檢測和DASH-Chinese上肢功能評分(DASH評分)，分別檢查患者腕部掌屈、背伸、旋前和旋后角度；DASH評分表分A、B和C三部分，每項以1～5分評價，評分越高說明癥狀越嚴重。④臨床療效：上臂全部恢復活動伴輕微疼痛和腫脹為治愈；上臂大部分恢復活動，疼痛和腫脹加重為顯效；上臂小部分恢復活動，疼痛和腫脹進一步加重，感覺遲鈍為有效；發(fā)生嚴重并發(fā)癥，上臂無法活動為無效。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄具體癥狀并及時治療。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術和治療情況比較掌側組手術時間、骨折愈合時間短于背側組(P<0.05)，兩組手術出血量、住院時間和血液循環(huán)恢復良好時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術和治療情況比較

2.2 兩組腕關節(jié)活動度比較術后15個月，兩組掌屈、背伸、旋前和旋后的腕關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組腕關節(jié)活動度比較 (°)

2.3 兩組DASH評分比較術后15個月，兩組DASH評分均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后DASH評分比較 (分)

2.4 兩組臨床療效比較兩組療效及有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較

2.5 兩組并發(fā)癥情況掌側組術后出現(xiàn)1例手術走行區(qū)壓痛、腫脹，1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎；背側組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，2例周圍神經(jīng)麻痹。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

橈骨遠端骨折常見于年輕男性和年長女性，其癥狀包括疼痛、瘀傷、腫脹、手腕變形和手腕運動喪失等，患處可能需要一至兩年才能愈合[9～11]。傳統(tǒng)治療骨折方式通過牽引手法閉合損傷部位，然后使用石膏、夾板進行外固定[12]，因橈骨遠端骨折部位的特殊性，其絕大部分治療需盡可能恢復受損部位結構和平整度，使用傳統(tǒng)治療方法難以維持患處對線對位完全，恢復時可能造成患處短縮、尺偏角縮小，終而導致畸形或炎癥等其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，故需要進行手術治療[13]。本文對我院80例AO-C型橈骨遠端骨折手術患者進行回顧分析，發(fā)現(xiàn)采用掌側入路和背側入路方法進行手術都能取得良好的治療效果，使患者腕關節(jié)活動恢復且并發(fā)癥的發(fā)生概率低。

手部解剖圖譜顯示，橈骨遠端附近韌帶和肌腱多且復雜，背側表面上部平滑，下部寬、微凸且被肌腱覆蓋；掌側表面向背側凹陷且較背側表面而言軟組織稍厚，因此顯露困難，故背側組手術時間明顯較短。兩組手術出血量和住院天數(shù)大致相同。掌側組骨折愈合時間短于背側組，說明掌側組手術后能使患者更快愈合，與杜曉龍等研究結果一致[14，15]。分析原因，掌側軟組織較厚，供血豐富利于恢復；而背側軟組織較薄，雖橈骨遠端受骨折傷害但軟組織合頁并未破壞或破壞程度較輕，但背側入路手術需將其切開破壞其完整結構，術后易造成軟組織發(fā)炎或腫脹情況，同時缺少軟組織的保護易使手術部位與鋼板、鋼鐵摩擦而使伸肌腱受損或產(chǎn)生并發(fā)癥，延長愈合時間，故掌側組愈合更快。筆者建議，背側入路手術中，應注意背部伸拇長肌腱和軟組織的保護并盡量減小外植物對組織的摩擦。手術15個月后，兩組患者腕關節(jié)活動度和DASH評分大致相同，但手術后DASH評分較手術前明顯降低，說明兩種手術入路方法都能很好地恢復患者腕關節(jié)的活動和上肢功能，愈合和恢復效果均優(yōu)于傳統(tǒng)治療。掌側組手術后僅3例無效，背側組手術后僅2例無效，兩組治療有效率都超過90%，說明兩種手術入路方法都有很好的療效。并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計，掌側組為5.0%(2/40)，背側組為7.5%(3/40)，均低于國內外文獻報道[7～11]，說明兩種手術入路方法產(chǎn)生并發(fā)癥的概率都很低。因此對于橈骨遠端AO-C型骨折患者，掌側和背側兩種手術入路方式都利于治療和恢復，在選擇入路方法時，可根據(jù)患者具體身體情況、經(jīng)濟狀況和具體需求進行，如患者有伸肌腱受損病史，則應避開背側入路進行手術因為其造成再次傷害的可能較大；如患者橈骨遠端骨折向某一方移位，或受損部位更靠近某一側則應選擇近側入路進行手術；如患者發(fā)生餐叉畸形等掌側操作困難的骨折，則需要從背側進行手術。