魏 碩，高文慧，孫雪蓮，董婷婷

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，居民就診需求不斷擴(kuò)大，醫(yī)院門診就診量、住院量逐年增加。2018 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人次達(dá)79.78 億次，入院人數(shù)達(dá)25 454.33 萬人[1]。醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的公共場(chǎng)所，意外事件發(fā)生率明顯高于其他場(chǎng)所[2]。已有研究顯示，老年病人基礎(chǔ)疾病較多，在診療過程中容易發(fā)生突發(fā)事件[3]，危及病人生命；同時(shí)，除就診病人外，病人陪同家屬和少數(shù)院內(nèi)工作人員也可發(fā)生意外事件。已有調(diào)查顯示，醫(yī)院公共區(qū)域非住院病人發(fā)生休克、暈厥、心搏驟停等突發(fā)事件的概率高達(dá)13%[4]。如何提高非急診區(qū)域急癥病人救治效率，盡可能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，使病人平穩(wěn)、安全、高效地接受救治，是急救工作者不可忽視的問題。院內(nèi)急救小組（medical emergency team，MET）是為了盡早評(píng)估和搶救危重病人而成立的急救團(tuán)隊(duì)，近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于住院和非住院危重病人的早期救治中[5-6]，并證實(shí)可顯著降低危重病人病死率[7-9]。目前，關(guān)于院內(nèi)急救小組救治模式和團(tuán)隊(duì)建設(shè)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過對(duì)院內(nèi)急救小組救治非急診區(qū)域急癥病人的過程進(jìn)行回顧性分析，旨在了解救治現(xiàn)狀，提出可行的改進(jìn)方案，為院內(nèi)急救小組建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年10 月1 日—2019 年10月31 日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科院內(nèi)急救小組救治的181 例非急診區(qū)域急癥病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院非急診區(qū)域發(fā)??；②由于主觀、客觀原因誘發(fā)生理或心理異常反應(yīng)致病情加重，需要及時(shí)救護(hù)；③接受急診科院內(nèi)急救小組外出救治。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料與疾病轉(zhuǎn)歸信息不完整。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 構(gòu)建院內(nèi)緊急求救呼叫系統(tǒng) 在院內(nèi)花園、地下停車場(chǎng)及洗手間等公共區(qū)域嵌入緊急求救呼叫裝置，開關(guān)由一根距離地面40 cm 的白色繩子控制，下拉即可打開呼叫系統(tǒng)。一旦病人觸發(fā)呼叫器，距離此呼叫器最近的護(hù)士站、分診臺(tái)安裝的警報(bào)裝置即可發(fā)出警報(bào)并顯示病人所在位置。

1.2.2 搶救設(shè)備的配置及管理 在CT 室、抽血室、放射科、門診等公共區(qū)域配備搶救車、除顫儀等急救設(shè)備及藥品，重點(diǎn)區(qū)域另配備平車和輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)工具，重點(diǎn)區(qū)域搶救車內(nèi)藥品及用物有效期由該區(qū)域相關(guān)負(fù)責(zé)人定期檢查[10]并做好記錄。

1.2.3 成立院內(nèi)急救小組 成立院內(nèi)急救小組并制定小組人員排班、工作制度及路徑。院內(nèi)急救小組成員由急診科當(dāng)日值班醫(yī)生、急救護(hù)士及第三方轉(zhuǎn)運(yùn)人員組成，醫(yī)生要求是中級(jí)及以上職稱，具備5 年及以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)；護(hù)士要求具備3 年以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)，通過年度心肺復(fù)蘇等急救技能考核；轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求熟悉醫(yī)院布局，具備急救意識(shí)，能配合完成病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.4 制定院內(nèi)急救小組工作流程 在任一公共區(qū)域出現(xiàn)病人意外事件，第一目擊者（醫(yī)護(hù)人員）就地評(píng)估病人，同時(shí)撥打院內(nèi)急救電話，告知病人所處位置、病人生命體征、是否為心臟驟停、可能的意外事件等重要信息，院內(nèi)急救小組成員接到電話后攜帶便攜式急救箱（含急救藥品、呼吸氣囊等）前往現(xiàn)場(chǎng)開展緊急救援，初步生命支持后由院內(nèi)急救小組將危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)至急診區(qū)域進(jìn)一步救治[11]。接診的急診科護(hù)士在專用的非急診區(qū)域病人院內(nèi)急救記錄單上進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括病人一般資料、發(fā)病情況、院內(nèi)急救小組救治情況等。

1.3 資料收集 通過非急診區(qū)域病人院內(nèi)急救記錄單進(jìn)行資料收集，剔除記錄不完整病例，提取記錄單中病人年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病地點(diǎn)、發(fā)病病種、院內(nèi)急救小組到達(dá)時(shí)間、病人去向等信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人采用Microsoft Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)救治病人一般資料及發(fā)病情況 共救治181 例非急診區(qū)域急癥病人，其中，男104 例（57.5%），女77 例（42.5%）；年齡16～84（60.5±17.2）歲，≥60 歲者126 例（69.6%）；步行入院43 例（23.8%），輪椅推入12 例（6.6%），平車推入125 例（69.1%），他人抱入1 例（0.6%）；門診發(fā)病最多，為133 例（73.5%）；最常見癥狀為暈厥，為73 例（40.3%）；最常見病種為心血管疾病，為47 例（26.0%）；發(fā)病時(shí)間以白班居多，為137 例（75.7%）。院內(nèi)救治病人發(fā)病情況詳見表1。

表1 院內(nèi)救治病人發(fā)病情況（n=181）

2.2 院內(nèi)急救小組救治情況 院內(nèi)急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為9（6，11）min，到達(dá)時(shí)間＞10 min 者占32.1%。院內(nèi)急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間分布見表2。181 例病人中有1 例（0.6%）死亡；47 例（26.0%）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估處理后離院，133 例（73.5%）病人轉(zhuǎn)入急診科接受進(jìn)一步救治。轉(zhuǎn)入急診科的病人中，以原衛(wèi)生部《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》為依據(jù)，分診級(jí)別為Ⅰ級(jí)者有14 例（10.5%），Ⅱ級(jí)者有33 例（24.8%），Ⅲ級(jí)者有81 例（60.9%），Ⅳ級(jí)者有5 例（3.8%）；38 例（28.6%）經(jīng)急診處理后好轉(zhuǎn)離院，55 例（41.4%）在急診留院觀察，37例（27.8%）接受住院治療，3 例（2.3%）死亡。

表2 院內(nèi)急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間分布（n=181）

3 討論

3.1 非急診區(qū)域急癥病人院內(nèi)救治現(xiàn)狀分析

3.1.1 病人發(fā)病特征 本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)公共區(qū)域內(nèi)病人大部分在白天（08：01～17:30）出現(xiàn)急癥表現(xiàn)，占75.7%，可能與白天就診人數(shù)多、醫(yī)院人流量大等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)門診是最常發(fā)生院內(nèi)突發(fā)事件的場(chǎng)所，占73.5%。已有研究顯示，每1 萬門診量發(fā)生突發(fā)事件的人次達(dá)1.18 人次，這可能與門診病人由于病情復(fù)雜，候診候檢排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，診療過程中易突發(fā)病情變化；其也可能與門診公共區(qū)域廣、布局不集中、就診病人及家屬人數(shù)多及存在多種不確定因素等有關(guān)[12-16]。本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)入急診科的病人中，病情危重程度評(píng)估為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)者為35.3%（47/133），說明危重病人比例較高，這些病人若不能得到及時(shí)救治則易危及生命，因此，加強(qiáng)院內(nèi)急救小組建設(shè)，有效提升院內(nèi)應(yīng)急急救水平及救治效率十分重要。

3.1.2 院內(nèi)急救小組工作路徑有較大改進(jìn)空間 院內(nèi)急救小組的組建提高了院內(nèi)公共區(qū)域內(nèi)急癥病人的救治效率，有利于及時(shí)評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治急癥病人[17-18]，但仍存在一定不足。本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)急救小組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間為9（6，11）min，高于陳水紅等[9]報(bào)道的時(shí)間。可能與第一目擊者地理位置描述不準(zhǔn)確導(dǎo)致定位時(shí)間長(zhǎng)、病人發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)距離急診地理位置較遠(yuǎn)等因素有關(guān)，同時(shí)在現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制中，急救小組成員仍需參與急診科日常工作，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員正參與本科室病人救治或搶救也會(huì)導(dǎo)致無法第一時(shí)間及時(shí)出診。

3.1.3 現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)院內(nèi)急救的觸發(fā)機(jī)制、急救知識(shí)與技能掌握不到位 本研究發(fā)現(xiàn)，181 例病人中，現(xiàn)場(chǎng)處理后離院的病人占26.0%，轉(zhuǎn)運(yùn)至急診的病人中有64.7%分診級(jí)別為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，為非急癥病人，屬于不必要的院內(nèi)急救觸發(fā)，造成了急救人力資源和物資浪費(fèi)。分析原因可能為公共區(qū)域醫(yī)務(wù)工作者或其他院內(nèi)急救報(bào)告人員對(duì)院內(nèi)急救觸發(fā)機(jī)制掌握不到位，急救知識(shí)和技能不足。此外，院內(nèi)急救小組到達(dá)時(shí)間中位數(shù)為9 min，到達(dá)時(shí)間＞10 min 者占32.1%，分析發(fā)現(xiàn)第一目擊者存在報(bào)告病人信息缺失、發(fā)病地點(diǎn)定位不準(zhǔn)確等問題。另外，其他后勤輔助人員配合不到位，也在一定程度上給院內(nèi)急救小組的出診造成了不便，導(dǎo)致病人救治時(shí)間增加[19]。

3.2 提高非住院病人院內(nèi)急癥救治有效率的對(duì)策

3.2.1 完善全院急救呼叫響應(yīng)系統(tǒng) 建立全院全覆蓋的緊急報(bào)警系統(tǒng)，使其能快速將報(bào)警位置傳輸至急診科等，并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位；利用消控室全院廣播系統(tǒng)開展急救呼叫，完善系統(tǒng)確保緊急呼叫全覆蓋等。

3.2.2 組建多點(diǎn)式、多學(xué)科院內(nèi)急救小組 急救小組成員并非全職等候院內(nèi)急救，還需完成急診區(qū)域病人診療工作；同時(shí)，距離急診區(qū)域遠(yuǎn)會(huì)導(dǎo)致到達(dá)時(shí)間延長(zhǎng)，建議急救小組在院內(nèi)多點(diǎn)設(shè)置、網(wǎng)狀分布，以便院內(nèi)發(fā)生突發(fā)急癥時(shí)可以根據(jù)醫(yī)院布局就近指派人員先行救援，有效降低病人死亡或者病情加重概率[20]。

3.2.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)及技能培訓(xùn) 開展多層次、多形式的醫(yī)務(wù)人員急救知識(shí)及技能培訓(xùn)，采用急救小組集中培訓(xùn)與各站點(diǎn)小組分散培訓(xùn)相結(jié)合的方式，在保證培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)性的情況下，兼顧各站點(diǎn)特殊性，對(duì)院內(nèi)急救小組團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括常見急癥的緊急處理理論知識(shí)與實(shí)踐技能、搶救流程和轉(zhuǎn)運(yùn)路徑[14]。培訓(xùn)形式以模擬演練為主，分為定期和不定期演練。每次演練均應(yīng)保證多學(xué)科成員參與，并進(jìn)行演練后總結(jié)匯報(bào)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[21]。

針對(duì)非急救小組醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容還包括急診科院內(nèi)急救小組呼叫標(biāo)準(zhǔn)[22]，門診及其他非住院區(qū)域部門醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確呼叫指證，面對(duì)突發(fā)事件應(yīng)首先充分評(píng)估病人癥狀，發(fā)現(xiàn)需要搶救的病人第一時(shí)間呼叫院內(nèi)急救小組并進(jìn)行搶救配合；啟動(dòng)院內(nèi)急救時(shí)，要準(zhǔn)確報(bào)告病人所在地、病人癥狀、年齡等重要信息；對(duì)于無危險(xiǎn)病人或者經(jīng)過簡(jiǎn)單處理無須后續(xù)治療的病人，經(jīng)過所在區(qū)域醫(yī)務(wù)人員診治處理后可通知急診應(yīng)急小組減少出勤，或者經(jīng)進(jìn)一步救治后可獨(dú)立轉(zhuǎn)運(yùn)至急診，從而縮短病人救治時(shí)間；各區(qū)域醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知其所在區(qū)域搶救藥品及設(shè)備的存放地點(diǎn)，掌握搶救藥品及設(shè)備的使用方法。

針對(duì)輔助部門人員，如公共區(qū)域安保人員、保潔人員、電梯管理員等，應(yīng)進(jìn)行第一目擊者相關(guān)培訓(xùn)，明確遇到院內(nèi)突發(fā)事件時(shí)的報(bào)告路徑、急救電話；應(yīng)參與突發(fā)事件救治應(yīng)急配合演練，保證突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，安保人員能主動(dòng)、正確地維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，疏散圍觀人員；電梯管理員應(yīng)配合院內(nèi)急救小組，在相應(yīng)位置等候；其他輔助人員應(yīng)協(xié)助院內(nèi)急救小組準(zhǔn)備輪椅、平車等必要的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，最大限度地縮短病人首次醫(yī)療接觸時(shí)間及搶救時(shí)間。

4 小結(jié)

非住院病人是急危重癥潛在高發(fā)人群，優(yōu)化此類突發(fā)急癥人群的搶救程序，提高搶救效率十分必要。通過合理配置搶救網(wǎng)點(diǎn)，強(qiáng)化非診療區(qū)域搶救設(shè)備及藥品的維護(hù)使用，加強(qiáng)院內(nèi)急救小組和輔助人員的培訓(xùn)及演練，使院內(nèi)非急診區(qū)域急癥病人能在第一時(shí)間得到有效救治，對(duì)改善病人救治現(xiàn)狀，提高救治效率，保障非住院病人安全具有重要作用。