徐 敏，狄美華

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院康復(fù)外科，上海 200011

先天性小陰莖是指由于發(fā)育過程中雄激素產(chǎn)生不足或靶器官不敏感而造成的陰莖發(fā)育短小。由于陰莖是男性重要的生殖器官，因此先天性小陰莖不論在外形還是功能上都會給病人造成巨大痛苦[1]。手術(shù)治療是成年和對激素不敏感的先天性小陰莖病人唯一治療方法[2]。股前外側(cè)皮瓣血供來源可靠，較為隱蔽，且不需要顯微外科參與，是陰莖再造的良好選擇。2020 年1 月—2020 年7 月，我科共完成10 例股前外側(cè)皮瓣陰莖再造，現(xiàn)對護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

10 例病人年齡16～24 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～21 kg/m2，均被診斷為先天性小陰莖，無隱睪、尿道下裂等合并畸形，病人均選擇右側(cè)股前外側(cè)皮瓣再造陰莖，手術(shù)過程順利。術(shù)后病人皮瓣存活良好，僅1 例病人出現(xiàn)部分皮瓣皮下脂肪液化，經(jīng)換藥治療后愈合。病人供皮區(qū)以對側(cè)大腿中厚皮片覆蓋，受區(qū)與供皮區(qū)均以負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）覆蓋，皮片存活與供皮區(qū)愈合情況良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 陰莖在男性泌尿生殖系統(tǒng)中有著重要地位，先天性小陰莖病人往往伴有焦慮、抑郁狀態(tài)[3]。手術(shù)治療是先天性小陰莖病人的唯一治療方法，病人對手術(shù)預(yù)期往往較高，因此對手術(shù)失敗也有較多擔(dān)憂；同時，股前外側(cè)皮瓣是再造陰莖的良好選擇，能夠避免在病人身體外露部位留下明顯瘢痕，但其再造陰莖與正常陰莖相比有較大差異[4]，也可能影響病人心理狀態(tài)；此外，雖然股前外側(cè)皮瓣血供較好，但術(shù)中、術(shù)后病人可能出現(xiàn)血管蒂痙攣，仍會導(dǎo)致皮瓣出現(xiàn)血供障礙甚至壞死，對病人心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。①在護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對病人的心理支持，主動和病人交流，了解其心理狀態(tài)，向其講解手術(shù)原理與通過手術(shù)能夠達(dá)成的效果，消除病人焦慮及恐懼心理；②應(yīng)告知病人術(shù)后康復(fù)知識，使其配合醫(yī)護(hù)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)；③應(yīng)實行嚴(yán)格的醫(yī)療保密制度，增加病人安全感，有條件者可為病人提供單人病房。

2.1.2 健康宣教 ①向病人及家屬詳細(xì)交代術(shù)前注意事項，使其能夠更好地了解手術(shù)目的，確保充足睡眠；②向病人詳細(xì)介紹術(shù)后注意事項及手術(shù)可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，尤其需要明確皮瓣存活的關(guān)鍵在于血供，使病人能夠更好地配合術(shù)后治療、護(hù)理，以達(dá)到預(yù)防或及時處理術(shù)后并發(fā)癥的目的。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①配合醫(yī)生對病人進(jìn)行多普勒超聲檢查，檢查術(shù)區(qū)有無毛囊炎、皮疹、劃痕等；②囑病人術(shù)前沐浴、更衣，保持術(shù)野皮膚清潔，囑病人沐浴時勿擦除術(shù)者所做標(biāo)記；③病人術(shù)前禁食禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 ①術(shù)后病人取平臥位，嚴(yán)格臥床7～10 d，可適當(dāng)床上活動；②陰囊下部用紗布墊托起抬高，使用自粘繃帶適當(dāng)加壓包扎再造陰莖，并將陰莖固定于與腹壁垂直位置；③使用支被架[5]，避免被子等對陰莖造成壓迫，促進(jìn)再造陰莖靜脈血液回流，減輕局部腫脹。

2.2.2 血供觀察 皮瓣成活對帶蒂股前外側(cè)皮瓣再造陰莖十分重要，若出現(xiàn)皮瓣局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮瓣部分乃至完全壞死，可直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。①皮瓣血管危象多發(fā)生在術(shù)后72 h 內(nèi)[6]，在此期間需密切關(guān)注病人皮瓣血供情況，皮瓣顏色、溫度、腫脹程度均為皮瓣血供的重要觀察指標(biāo)，如皮瓣色澤出現(xiàn)蒼白、皮膚溫度下降，提示動脈痙攣或栓塞；如皮瓣顏色出現(xiàn)青紫、暗紅，皮瓣腫脹，張力升高，提示靜脈栓塞；②如出現(xiàn)血管危象，應(yīng)解除血管危象出現(xiàn)的誘因，如適當(dāng)熱敷、松解敷料；③如發(fā)現(xiàn)血管痙攣或栓塞應(yīng)及時告知值班醫(yī)生及管床醫(yī)生，給予病人解痙、活血藥物，必要時進(jìn)行減張及清創(chuàng)。

2.2.3 心理護(hù)理 由于再造陰莖與正常陰莖在外觀上存在差距，可能給病人帶來心理落差，因此，術(shù)后需要加強(qiáng)與病人溝通，了解病人心理狀態(tài)，繼續(xù)對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.2.4 預(yù)防感染 ①加強(qiáng)會陰部局部護(hù)理，保持會陰部清潔干燥，尤其應(yīng)注意保持敷料清潔；②病人大便時建議并指導(dǎo)家屬進(jìn)行必要的輔助，盡量避免污染敷料；③病人便后用1∶1 000 的氯己定液清潔肛門區(qū)，必要時更換敷料重新包扎；④加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，避免出現(xiàn)局部感染從而影響皮瓣存活，可使用1∶1 000 的氯己定液棉球消毒尿道外口，每日更換尿袋；⑤注意觀察尿液顏色和量，注意避免尿管彎曲、受壓。

2.2.5 供皮區(qū)VSD 護(hù)理 股前外側(cè)皮瓣再造陰莖效果確切，但其切取范圍相對較大，會對供皮區(qū)造成較大損傷[7]。本研究10 例病人均使用對側(cè)大腿中厚皮片對供皮區(qū)進(jìn)行覆蓋，皮片供皮區(qū)與受區(qū)均使用VSD 進(jìn)行覆蓋。VSD 負(fù)壓吸引對創(chuàng)面愈合有良好作用[8]，能夠促進(jìn)愈合，避免創(chuàng)面感染，但也對股前外側(cè)皮瓣再造陰莖病人的護(hù)理提出了新要求[9-10]。①定期檢查VSD 氣密性和通暢性，避免出現(xiàn)漏氣或阻塞；②每日使用生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，注意引流液性狀，做好記錄及前后比較，及時判斷負(fù)壓引流效果；③囑病人翻身時勿牽拉、折疊引流管；④術(shù)后10～14 d 移除VSD，配合醫(yī)生觀察皮片成活情況；⑤注意觀察，避免出現(xiàn)深靜脈血栓。

2.2.6 出院指導(dǎo) ①告知病人應(yīng)多飲水、多排尿；②再造陰莖皮瓣在術(shù)后較長時間感覺遲緩，應(yīng)注意避免熱水燙傷誘發(fā)感染，應(yīng)注意保暖；③再造陰莖可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，最常見并發(fā)癥為尿瘺和尿道狹窄[11]，囑病人一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時就醫(yī)。

3 討論

先天性小陰莖為沒有尿道下裂存在的情況下，病人陰莖伸展長度小于正常平均值2.5 個標(biāo)準(zhǔn)差以上[12]。在青春期前，先天性小陰莖病人可通過口服促性激素進(jìn)行治療[13]，對于雄激素受體缺乏或已過青春期的病人，藥物治療效果有限，手術(shù)再造陰莖成為唯一有效治療手段[2]。

股前外側(cè)皮瓣作為“萬能皮瓣”，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[14]。與作為金標(biāo)準(zhǔn)的橈側(cè)前臂游離皮瓣移植相比，股前外側(cè)皮瓣位置隱蔽，對供皮區(qū)的損傷較小，且無須行顯微外科手術(shù)[15]，因而在先天性小陰莖病人手術(shù)中被經(jīng)常使用[16]。除外科手術(shù)技術(shù)外，高質(zhì)量的護(hù)理對減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與提高治療滿意程度具有重要意義[17]。股前外側(cè)皮瓣再造陰莖病人護(hù)理的關(guān)鍵在于觀察與保證皮瓣血供，如通過觀察皮瓣色澤、腫脹情況與表面溫度[18-19]予以護(hù)理。此外，家庭與心理護(hù)理對先天性小陰莖病人也十分重要[20-21]。外科手術(shù)使用自體皮瓣來代替陰莖，術(shù)后陰莖形態(tài)和功能與正常陰莖有較大的差距，可能造成病人滿意度不高[21]。在本研究中，護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前充分與病人進(jìn)行溝通，使其了解手術(shù)的目的在于再造陰莖，而非完全恢復(fù)正常陰莖的形態(tài)與功能，有利于病人對手術(shù)的預(yù)期合理化。同時，護(hù)理過程中關(guān)注病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管及并發(fā)癥等情況，有利于提高病人術(shù)后體驗，實現(xiàn)對病人的充分安撫。

4 小結(jié)

陰莖再造有利于提高小陰莖病人生活質(zhì)量。本研究通過對10 例病人進(jìn)行帶蒂股前外側(cè)皮瓣陰莖再造護(hù)理，使其對手術(shù)效果有正確的預(yù)期；同時，皮瓣血供是決定皮瓣存活乃至手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究通過密切觀察并及時處理相關(guān)問題，提高了病人皮瓣存活率。