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        腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用研究進(jìn)展

        2021-12-10 08:57:33文玉欣
        護(hù)理研究 2021年14期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)壓腹腔膀胱

        文玉欣,周 蓉

        1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030000;2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

        2017 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)定義為病人住院后48 h 內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),無(wú)關(guān)乎其劑量與類型。已有研究表明,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低危重癥病人腸道不良反應(yīng),促進(jìn)病人康復(fù)[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床,隨之而來(lái)的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象增多。腹內(nèi)壓(IAP)是指腹腔里的內(nèi)在壓力,體腔臟器體積增加、體液增多、呼吸機(jī)使用等均是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素。胃腸道是對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感的器官之一,腹內(nèi)壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4],腹內(nèi)壓升高會(huì)使腸系膜血流灌注減少,壓迫管壁薄的腸系膜靜脈,從而使腸道靜脈血流受阻,導(dǎo)致腸水腫,使腸道功能減退、胃腸排空延遲,而病人因腸內(nèi)消化不良、胃腸道排空延遲等又會(huì)發(fā)生腸道水腫,進(jìn)一步導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[5]。本文通過(guò)分析腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用現(xiàn)狀,旨在為研究者探索新的、簡(jiǎn)便的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)方法提供參考。

        1 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法

        腹內(nèi)壓正常值為5~7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹內(nèi)壓為>7~<12 mmHg 時(shí),可能對(duì)腹腔臟器有影響,≥12 mmHg 提示腹內(nèi)高壓,腹內(nèi)高壓分為4級(jí),12~15 mmHg 為Ⅰ級(jí),16~20 mmHg 為Ⅱ級(jí),21~25 mmHg 為Ⅲ級(jí),>25 mmHg 為Ⅳ級(jí)。腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)按照監(jiān)測(cè)方法可分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法,直接測(cè)量法即通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓,測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確;間接測(cè)量法即通過(guò)測(cè)量腹腔內(nèi)臟器壓力,間接反映腹腔內(nèi)壓力。臨床常通過(guò)測(cè)定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱壓力估計(jì)腹內(nèi)壓[6],尤其是膀胱內(nèi)壓作為腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”被廣泛應(yīng)用,其具體步驟為囑留置尿管的病人取平臥位,放松腹壁肌肉,排空膀胱后用止流夾夾閉尿管,消毒子母尿袋負(fù)壓腔,通過(guò)負(fù)壓腔緩慢(注入時(shí)間>1 min)將25 mL 的0.9%氯化鈉注射液(溫度為37~40 ℃)注入尿管內(nèi),連接測(cè)壓管,以病人髂嵴與腋中線交點(diǎn)為零點(diǎn),在病人呼氣末讀取腹內(nèi)壓值??紤]膀胱充盈性,每隔1 min 測(cè)量1 次,重復(fù)測(cè)量2 次,取平均值[7]。臨床操作中采用的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻率有每4 h 測(cè)量1 次、每6 h 測(cè)量1 次、每8 h 測(cè)量1 次,其中每6 h 測(cè)量1 次最為多見(jiàn)。於雙雙[8]對(duì)神經(jīng)外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹脹病人進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)研究后建議,可將床頭抬高30°,以降低顱內(nèi)壓、胃潴留、反流、誤吸發(fā)生率。

        腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)按照壓力讀取途徑可分為人工法和儀器法[6],人工法即將尿管與帶刻度的測(cè)壓裝置連接,由測(cè)量人員讀出測(cè)量值;儀器法則是將尿管與監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器連接,在監(jiān)護(hù)儀上讀出數(shù)值。

        2 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)影響因素

        ①膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中生理鹽水注入速度和溫度、個(gè)體特征和腹壁順應(yīng)性等因素容易影響膀胱壓值測(cè)量的準(zhǔn)確度[9]。②泌尿生殖系統(tǒng)因素會(huì)影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果,如既往有神經(jīng)性膀胱、膀胱攣縮、前列腺肥大、尿道狹窄等疾病。③病人煩躁、劇烈嗆咳、呼吸困難、屏氣等狀態(tài)會(huì)不同程度影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。④病人格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)等生理狀態(tài)及人口學(xué)特征會(huì)對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)造成影響。⑤有腹部手術(shù)史,造成術(shù)后腹膜粘連也會(huì)引起腹腔局限性高壓[10];病人疾病種類等可能影響腹內(nèi)壓。⑥機(jī)械通氣及不同模式下的各類參數(shù)狀況,如呼吸末正壓通氣、吸入氧濃度百分比、氣道峰壓以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)液種類、滲透壓、營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)間、速度、量等治療因素均會(huì)影響腹內(nèi)壓。以上因素中,呼吸末正壓通氣、APACHEⅡ、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注的速度與腹內(nèi)壓呈正相關(guān),GCS 與腹內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān),此外是否使用血管活性藥物也影響腹內(nèi)壓[11-19]。

        3 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用

        目前,臨床使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受監(jiān)測(cè)方法主要有3 類:一是監(jiān)測(cè)胃殘余量,主要有放射性核素影像法、X 線檢查法、核磁共振法、超聲檢查法以及通過(guò)鼻胃腸管用注射器抽取胃內(nèi)容物等;二是腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè);三是腹內(nèi)壓和胃殘余量聯(lián)合監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)胃殘余量是使用注射器每4 h 抽吸1 次胃內(nèi)容物,根據(jù)胃殘余量調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度并給予相應(yīng)干預(yù),如給予助消化藥物或胃腸減壓。但對(duì)于胃殘余量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn),一直以來(lái)有諸多爭(zhēng)議,同時(shí),用注射器抽取鼻胃管內(nèi)容物測(cè)量胃殘余量的方法受病人體位、鼻胃管管徑、注射器種類影響,其也會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中斷,延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。2016 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(SCCM/ASPEN)指南[20]建議不再將胃殘余量作為重癥監(jiān)護(hù)室病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。而腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性可應(yīng)用于多種疾病,且動(dòng)態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度,指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如Bejarano 等[21]納入72 例住院時(shí)間超過(guò)72 h 并計(jì)劃接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人,研究了腹內(nèi)壓、臨床及實(shí)驗(yàn)室變量,發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓值與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān),提出腹內(nèi)壓基線和APACHE Ⅱ評(píng)分可以預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。楊天琪等[19]研究表明,重癥胰腺炎病人采取低輸注遞增速率,可以降低腹內(nèi)壓,進(jìn)而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。劉芳等[22]研究結(jié)果顯示,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重癥腦卒中病人可以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性。趙麗麗等[23]研究證明,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以用于預(yù)防機(jī)械通氣病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。楊寶華等[24]研究表明,胃潴留時(shí)平均腹內(nèi)壓為(17.4±0.4)mmHg,表明腹內(nèi)壓可以間接反映胃潴留情況。胡惠敏等[25-26]通過(guò)設(shè)置對(duì)照組(胃殘余量監(jiān)測(cè))和試驗(yàn)組(腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)),證明腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)與單純胃殘余量監(jiān)測(cè)相比,可以縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成時(shí)間,降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)以及腹脹、嘔吐發(fā)生率。

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