文玉欣，周 蓉

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

2017 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)定義為病人住院后48 h 內(nèi)啟動(dòng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)關(guān)乎其劑量與類型。已有研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低危重癥病人腸道不良反應(yīng)，促進(jìn)病人康復(fù)[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，隨之而來(lái)的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象增多。腹內(nèi)壓(IAP)是指腹腔里的內(nèi)在壓力，體腔臟器體積增加、體液增多、呼吸機(jī)使用等均是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素。胃腸道是對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4]，腹內(nèi)壓升高會(huì)使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導(dǎo)致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，而病人因腸內(nèi)消化不良、胃腸道排空延遲等又會(huì)發(fā)生腸道水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高[5]。本文通過(guò)分析腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在為研究者探索新的、簡(jiǎn)便的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測(cè)方法提供參考。

1 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法

腹內(nèi)壓正常值為5～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹內(nèi)壓為＞7～＜12 mmHg 時(shí)，可能對(duì)腹腔臟器有影響，≥12 mmHg 提示腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)高壓分為4級(jí)，12～15 mmHg 為Ⅰ級(jí)，16～20 mmHg 為Ⅱ級(jí)，21～25 mmHg 為Ⅲ級(jí)，＞25 mmHg 為Ⅳ級(jí)。腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)按照監(jiān)測(cè)方法可分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，直接測(cè)量法即通過(guò)腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進(jìn)行測(cè)壓，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確；間接測(cè)量法即通過(guò)測(cè)量腹腔內(nèi)臟器壓力，間接反映腹腔內(nèi)壓力。臨床常通過(guò)測(cè)定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱壓力估計(jì)腹內(nèi)壓[6]，尤其是膀胱內(nèi)壓作為腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”被廣泛應(yīng)用，其具體步驟為囑留置尿管的病人取平臥位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夾夾閉尿管，消毒子母尿袋負(fù)壓腔，通過(guò)負(fù)壓腔緩慢（注入時(shí)間＞1 min）將25 mL 的0.9%氯化鈉注射液（溫度為37～40 ℃）注入尿管內(nèi)，連接測(cè)壓管，以病人髂嵴與腋中線交點(diǎn)為零點(diǎn)，在病人呼氣末讀取腹內(nèi)壓值?？紤]膀胱充盈性，每隔1 min 測(cè)量1 次，重復(fù)測(cè)量2 次，取平均值[7]。臨床操作中采用的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)頻率有每4 h 測(cè)量1 次、每6 h 測(cè)量1 次、每8 h 測(cè)量1 次，其中每6 h 測(cè)量1 次最為多見(jiàn)。於雙雙[8]對(duì)神經(jīng)外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹脹病人進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)研究后建議，可將床頭抬高30°，以降低顱內(nèi)壓、胃潴留、反流、誤吸發(fā)生率。

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)按照壓力讀取途徑可分為人工法和儀器法[6]，人工法即將尿管與帶刻度的測(cè)壓裝置連接，由測(cè)量人員讀出測(cè)量值；儀器法則是將尿管與監(jiān)護(hù)儀壓力傳感器連接，在監(jiān)護(hù)儀上讀出數(shù)值。

2 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)影響因素

①膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中生理鹽水注入速度和溫度、個(gè)體特征和腹壁順應(yīng)性等因素容易影響膀胱壓值測(cè)量的準(zhǔn)確度[9]。②泌尿生殖系統(tǒng)因素會(huì)影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，如既往有神經(jīng)性膀胱、膀胱攣縮、前列腺肥大、尿道狹窄等疾病。③病人煩躁、劇烈嗆咳、呼吸困難、屏氣等狀態(tài)會(huì)不同程度影響膀胱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。④病人格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI)等生理狀態(tài)及人口學(xué)特征會(huì)對(duì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)造成影響。⑤有腹部手術(shù)史，造成術(shù)后腹膜粘連也會(huì)引起腹腔局限性高壓[10]；病人疾病種類等可能影響腹內(nèi)壓。⑥機(jī)械通氣及不同模式下的各類參數(shù)狀況，如呼吸末正壓通氣、吸入氧濃度百分比、氣道峰壓以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)液種類、滲透壓、營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)間、速度、量等治療因素均會(huì)影響腹內(nèi)壓。以上因素中，呼吸末正壓通氣、APACHEⅡ、年齡、BMI、營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注的速度與腹內(nèi)壓呈正相關(guān)，GCS 與腹內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān)，此外是否使用血管活性藥物也影響腹內(nèi)壓[11-19]。

3 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受中的應(yīng)用

目前，臨床使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)耐受監(jiān)測(cè)方法主要有3 類：一是監(jiān)測(cè)胃殘余量，主要有放射性核素影像法、X 線檢查法、核磁共振法、超聲檢查法以及通過(guò)鼻胃腸管用注射器抽取胃內(nèi)容物等；二是腹內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；三是腹內(nèi)壓和胃殘余量聯(lián)合監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)胃殘余量是使用注射器每4 h 抽吸1 次胃內(nèi)容物，根據(jù)胃殘余量調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度并給予相應(yīng)干預(yù)，如給予助消化藥物或胃腸減壓。但對(duì)于胃殘余量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，一直以來(lái)有諸多爭(zhēng)議，同時(shí)，用注射器抽取鼻胃管內(nèi)容物測(cè)量胃殘余量的方法受病人體位、鼻胃管管徑、注射器種類影響，其也會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中斷，延長(zhǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間。2016 年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(SCCM/ASPEN)指南[20]建議不再將胃殘余量作為重癥監(jiān)護(hù)室病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。而腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性可應(yīng)用于多種疾病，且動(dòng)態(tài)的腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度，指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如Bejarano 等[21]納入72 例住院時(shí)間超過(guò)72 h 并計(jì)劃接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，研究了腹內(nèi)壓、臨床及實(shí)驗(yàn)室變量，發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓值與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性呈負(fù)相關(guān)，提出腹內(nèi)壓基線和APACHE Ⅱ評(píng)分可以預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。楊天琪等[19]研究表明，重癥胰腺炎病人采取低輸注遞增速率，可以降低腹內(nèi)壓，進(jìn)而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。劉芳等[22]研究結(jié)果顯示，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于重癥腦卒中病人可以保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性。趙麗麗等[23]研究證明，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以用于預(yù)防機(jī)械通氣病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受。楊寶華等[24]研究表明，胃潴留時(shí)平均腹內(nèi)壓為（17.4±0.4）mmHg，表明腹內(nèi)壓可以間接反映胃潴留情況。胡惠敏等[25-26]通過(guò)設(shè)置對(duì)照組（胃殘余量監(jiān)測(cè)）和試驗(yàn)組（腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)），證明腹內(nèi)壓聯(lián)合胃殘余量監(jiān)測(cè)與單純胃殘余量監(jiān)測(cè)相比，可以縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成時(shí)間，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)以及腹脹、嘔吐發(fā)生率。