郭 蔚，劉艷麗，盧 霞，王沙沙，燕杏鈺

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 250355

伴隨著人口預(yù)期壽命延長，老齡化程度進行性加深，截至2019 年末，我國60 歲及以上老年人達2.53 億人，占比為18.1%[1]。隨著年齡增長，大量老年人罹患多種增齡性疾病，出現(xiàn)殘疾、失能，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。在這一背景下，有學者提出“衰弱”概念。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會發(fā)表的專家共識指出，衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致的機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)或綜合征[2]。多項研究證實，老年人衰弱與跌倒、失能、殘疾、認知功能下降、死亡等負面結(jié)果密切相關(guān)[3-4]。一項納入29 個研究，包括64 306 例病人的系統(tǒng)評價顯示，我國老年人群衰弱患病率較高，社區(qū)老年人群衰弱患病率為12.8%，衰弱患病率隨年齡增長而上升，女性患病率高于男性[5]。老年人群衰弱高發(fā)病率已經(jīng)引起人們普遍重視。多項研究證實，衰弱老年人術(shù)后并發(fā)癥、死亡、再入院等事件發(fā)生率顯著高于非衰弱老年人。因此，為老年衰弱病人制定治療護理方案時需要醫(yī)護人員審慎對待。受病人自身因素、醫(yī)務(wù)人員個體因素、醫(yī)療資源等多方面因素影響，當前決策模式主要以家長模式和知情同意模式為主，忽略了老年衰弱病人參與決策的意愿及情感偏好，導(dǎo)致病人對治療、護理方案滿意度較差，身體機能恢復(fù)達不到預(yù)期狀態(tài)[6]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展，病人參與臨床決策意愿逐漸增加，美國生命倫理委員會提倡共享決策（shared decision making，SDM）理念，明確指出在沒有最佳選擇的情況下，醫(yī)護人員應(yīng)充分考慮病人的情感偏好和價值觀，醫(yī)患雙方就醫(yī)療決策達成一致意見[7]。綜合多項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共享決策可提高病人的疾病知曉度，提高病人依從性和治療滿意度，提高決策質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[8-9]。目前，我國共享決策相關(guān)研究處于萌芽階段，以引進國外研究成果和調(diào)查性研究為主[10-11]，國外學者將共享決策應(yīng)用于老年衰弱病人管理中，并發(fā)展了成熟的理論框架。本研究就共享決策在老年衰弱病人管理中的應(yīng)用進展進行綜述，以期為促進共享決策在老年衰弱病人管理中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 共享決策相關(guān)內(nèi)容

1.1 共享決策的概念 共享決策又稱醫(yī)護患共同決策，是指醫(yī)護人員和病人雙方共同參與醫(yī)療決策，醫(yī)護人員告知病人疾病診斷及治療、護理方案詳細信息，病人向醫(yī)護人員闡明自己的情感偏好，醫(yī)患雙方共同對醫(yī)療過程中的診療、護理等方面的相關(guān)問題做出選擇[12-13]。目前普遍認為，共享決策的基本要素應(yīng)包括至少2 名參與人員、醫(yī)護人員病人雙方參與、醫(yī)患雙方信息交流互享、雙方討論治療護理方案相關(guān)決策及病人情感偏好、雙方就治療護理方案達成一致決策[14]。

1.2 共享決策的相關(guān)理論模式 隨著共享決策的應(yīng)用范圍擴大，各國學者提出了不同模式，以推動共享決策在醫(yī)療護理領(lǐng)域的實施。現(xiàn)有的共享決策理論模式主要包括渥太華決策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）[15]、共 享 治 療 決 策 模 式（shared treatment decision-making model）[16]、共享決策三步模式（shared decision making three-step model）[17]、跨專業(yè)共享決策模式（interprofessional share decisionmaking model，IP-SDM Model）[18]、共享決策輔導(dǎo)框架（framework for decision coach-mediated shared decision making）[19]、共享決策3 Circle 模式（the SDM 3 Circle model）[20]。其中，渥太華決策支持框架作為一種普適性決策支持模式已得到廣泛應(yīng)用[21]。

2 衰弱老年人參與共享決策的必要性

2.1 促進醫(yī)患關(guān)系和諧 殷璐等[22]從醫(yī)、患、家屬三方視角出發(fā)，對5 年間三級甲等醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素進行全面分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方溝通相關(guān)的醫(yī)療糾紛事件占25.91%，且主要圍繞溝通告知疾病治療護理、疾病并發(fā)癥兩方面。張瓊文等[23]于2010 年對病人參與臨床決策的現(xiàn)狀進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)93%的病人希望參與醫(yī)療決策過程。徐夢陽等[24]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，受醫(yī)德素養(yǎng)和工作職責影響，大部分臨床醫(yī)生傾向于選擇醫(yī)患共同決策。將當前最佳循證醫(yī)學與病人情感偏好相結(jié)合的共享決策，能夠促進醫(yī)、患、家屬之間的雙向溝通，進而促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.2 保證病人健康利益最大化 由于生理儲備下降，機體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退[1]，衰弱老年人對手術(shù)、用藥等承受能力變差，更易發(fā)生不良事件，如術(shù)后并發(fā)癥、死亡、再次入院等。何佳奇等[16]對865 例老年急性冠脈綜合征病人的臨床資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，衰弱組病人全因死亡、再住院、再發(fā)急性心肌梗死、大出血事件發(fā)生率均顯著高于未衰弱組（P≤0.05）。李秋萍等[25]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人發(fā)生并發(fā)癥的概率是非衰弱老年人的10.978 倍。曹亭等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與非衰弱病人相比，衰弱前期病人術(shù)后住院時間平均延長1.428 d，術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率增加2.303 倍。Pyart等[27]對216 例70 歲以上病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，選擇腎移植療法和保守治療的衰弱病人生存時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），超過70%選擇保守治療的病人死亡時腎功能優(yōu)于腎移植病人。

隨著年齡增長，老年人肝、腎功能進行性衰退，對藥物毒副作用耐受能力下降，同時老年人存在不按醫(yī)囑用藥行為，更易出現(xiàn)一系列藥物副反應(yīng)，嚴重者可導(dǎo)致死亡。衰弱老年人往往合并多種慢性病，需要同時服用多種藥物，有學者對湖州地區(qū)老年女性病人用藥依從性及影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，服用5 種藥物以上的衰弱病人用藥依從性普遍較低[28]。王鵬等[29]研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人普遍存在潛在不適當用藥（PIM），增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。合并多種疾病的衰弱老年人除治療相關(guān)決策外，還需面對營養(yǎng)補充、體育鍛煉等行為改變決策，以上干預(yù)方案的制定需要專業(yè)人員同衰弱老年人充分交流，考慮病人的情感偏好和個人意愿。

趙慶慶[30]通過對12 例社區(qū)衰弱老年人生活體驗進行訪談，發(fā)現(xiàn)衰弱老年人能夠接受自身衰弱狀態(tài)，并在日常生活管理、社會交往、情緒調(diào)整方面自主采取措施，期望通過以上措施提高晚年生活質(zhì)量。任青卓[31]通過面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生保健人員及時收集老年人的反饋信息能夠持續(xù)改進干預(yù)方案內(nèi)容，提高衰弱干預(yù)質(zhì)量。

以上證據(jù)提示醫(yī)護人員在制定治療、護理方案前對老年病人進行綜合評估，告知病人及家屬治療方案的風險與益處，充分考慮病人情感偏好，了解病人治療、護理目標，雙方對治療方案達成一致意見，有利于提高病人治療依從性，改善衰弱老年人健康結(jié)局，保證病人健康利益最大化。

3 衰弱老年人的共享決策理論模式

衰弱病人往往伴隨多種軀體疾病，如糖尿病、心血管疾病、認知障礙等，合并衰弱的病人術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率遠高于非衰弱病人，其臨床治療與護理更為復(fù)雜[32-33]。目前，臨床較為常用的共享決策理論模式主要針對單一疾病，如心血管疾病、腫瘤等，無法適用于合并多種疾病的衰弱老年人，針對衰弱病人的共享決策模式主要為老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式（dynamic model for SDM in older patients with multiple morbidities）[34]、跨專業(yè)共享決策模式。

3.1 老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式

3.1.1 理論基礎(chǔ) 老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式以Elwyn 提出的共享決策三步模式為理論基礎(chǔ)[28]，該理論模式將共享決策過程分為3 次討論，第1次為團隊談話(team talk)，邀請病人參與決策；第2 次為治療方案談話(option talk)，目的是比較不同治療選項的利弊；第3 次為決策談話(decision talk)，目的是明確病人的情感偏好，并做出共同決策。共享決策三步模式有助于病人參與共享決策，但在臨床情景中主要應(yīng)用于乳腺癌、原發(fā)性肝癌等單一疾病病人[35]，不適用于合并多種疾病的衰弱病人。在此基礎(chǔ)上，有學者提出了6 階段的老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式。3.1.2 理論內(nèi)容 6 階段的老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式共分為6 個步驟/階段，分別是準備（preparation）、目標談話（goal talk）、選擇談話（choicetalk）、選 項 談 話（option-talk）、決 策 談 話（decisiontalk）、評價談話（evaluation-talk）[19]。該理論模式是一個動態(tài)進展的模式，醫(yī)護人員和病人之間要通過多次對話做出符合病人價值觀和偏好的決策。①準備：這是醫(yī)患共同決策的起始步驟。首先需了解病人以往參與決策的經(jīng)歷；其次對病人進行老年綜合評估，對其健康狀態(tài)獲得整體把握。②目標談話：該階段主要包括3 個目的，分別是與病人建立聯(lián)系、確定共享決策參與者、確定病人的價值觀和護理目標。在該階段醫(yī)務(wù)人員可以通過以下方法達到目的，即評估病人的決策能力、鼓勵引導(dǎo)病人說出個人情感偏好和護理目標、將病人情感偏好與護理目標相結(jié)合。③選擇談話：該階段專業(yè)人員需總結(jié)上一步驟談話內(nèi)容；向病人或代理決策者解釋治療方案的可能性，并提供選擇，邀請病人(或代理決策者)制定他們的治療和護理目標；確認病人或代理人理解談話內(nèi)容并做出總結(jié)。④選項談話：該階段需根據(jù)病人情感偏好和照護目標列出個性化治療和護理方案；討論每種方案的風險、益處和副作用，了解病人愿意接受的風險和副作用。在這一過程中可以使用決策輔助工具幫助病人進行選擇。⑤決策談話：該階段需詢問病人(或代理決策者)是否準備好做出決策，如果無法做出決策，回到上述步驟。在決策過程中，醫(yī)務(wù)人員要始終關(guān)注病人偏好。⑥評價談話：該階段是對決策過程進行評價。這一過程中需了解參與決策的人員是否滿意決策，若有一方對決策不滿意，重復(fù)上述步驟，直至做出雙方滿意的決策；若雙方滿意決策，確定治療和護理方案。

3.1.3 特點及應(yīng)用 6 階段的老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策模式是第1 個針對合并多種慢性病的老年衰弱病人的共享決策理論模式，與其他理論模式不同，該理論模式以準備階段開始，以對決策過程的評價為結(jié)束，共享決策貫穿于與治療及護理相關(guān)的每個階段。該理論模式可以促進病人和專業(yè)人員進行持續(xù)對話，并指導(dǎo)專業(yè)人員采取以病人為中心的方法，有利于提高老年護理質(zhì)量。Pel-Littel 等[36]以老年衰弱共病病人動態(tài)共享決策為理論基礎(chǔ)制定了老年科醫(yī)師培訓指南和病人決策輔導(dǎo)工具，接受培訓的老年科醫(yī)師認為，在這一過程中學會了同衰弱病人有效溝通的策略并充分了解了該理論模式內(nèi)容，同時64%的老年衰弱病人或照顧者認為決策輔助工具簡潔、清晰、內(nèi)容豐富，可以有效幫助決策制定。Pel-Littel 等[37]在該理論模式基礎(chǔ)上，對5 條目的病人參與決策程度觀察量表(Observer OPTION-5)進行了改進，增加了目標談話和評價2 個條目，調(diào)查結(jié)果顯示，老年衰弱病人對目標談話的參與程度最高，在評價談話階段三方參與程度最低。

3.2 跨專業(yè)共享決策模式

3.2.1 理論內(nèi)容 跨專業(yè)共享決策模式是由不同醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員組成跨專業(yè)決策團隊，結(jié)合最新的循證醫(yī)學證據(jù)，考慮病人情感偏好，與病人做出共享決策的過程[29]。該理論模式由Légaré 等領(lǐng)導(dǎo)的跨專業(yè)、跨學科和國際化團隊提出。Légaré 指出該理論模式自上而下共包括3 個層次，即微觀層次、中觀層次和宏觀層次。①微觀層次主要指個體，Légaré 認為在該層次實現(xiàn)共享決策需要經(jīng)歷6 個步驟，分別是提出病人存在的健康問題、跨專業(yè)團隊與病人進行信息交換、確定病人治療護理目標、治療護理方案可行性分析、做出最終決策、實施決策并改善健康問題。該理論模式中與病人共同參與共享決策的人員包括首診人員（如家庭醫(yī)生或執(zhí)業(yè)護士）、決策教練（專業(yè)人員）、家庭成員及醫(yī)療保健人員。②中觀層次主要指跨專業(yè)團隊組成及其任務(wù)。團隊成員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、營養(yǎng)師、物理治療師、藥劑師等專業(yè)人員，其通過擔任首診人員、決策教練、醫(yī)療保健人員的角色影響共同決策過程。③宏觀層次主要指國家政府政策法規(guī)、特定的專業(yè)組織及制度等因素?？鐚I(yè)共享決策模式適用于初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域，多學科專業(yè)人員共同合作，能夠提高團隊決策能力，從而真正推動“以病人為中心”的護理發(fā)展。

3.2.2 特點及應(yīng)用 跨專業(yè)共享決策模式要求不同學科的專業(yè)人員共同合作，提高決策質(zhì)量，促進以病人為中心的護理。Stacey 等[38]指出跨專業(yè)共享決策模式能夠明確劃分跨專業(yè)決策參與者的任務(wù)（病人、家屬、決策教練和衛(wèi)生保健專業(yè)人員），當病人參與共享決策時，能夠改善病人健康結(jié)局，并且降低經(jīng)濟負擔。Légaré 等[21]通過訪談參與共享決策的病人、醫(yī)務(wù)人員及衛(wèi)生保健系統(tǒng)人員，證實跨專業(yè)共享決策模式能夠很好地應(yīng)用于初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，該理論模式做到了“以病人為中心”，充分考慮了病人的價值和情感偏好，促進了各階段參與決策個體之間的溝通。隨著身體機能退化，衰弱老年人需要專業(yè)人員照護，Légaré 等[39]認為應(yīng)該完善理論模式以幫助衰弱老年人及其家屬對照護地點做出決策。

4 建議

4.1 識別并克服阻礙因素，推進共享決策實施 共享決策模式是以病人為中心，基于當前最佳的循證醫(yī)學證據(jù)，考慮病人的價值觀和情感偏好，制定出最適合病人的個體化治療護理方案的決策模式[28]。這種醫(yī)療決策模式使醫(yī)護人員、病人和照顧者形成雙向溝通，能夠提高病人治療護理滿意度并改善病人預(yù)后，但具體實施面臨障礙。提示要在現(xiàn)階段的醫(yī)護培養(yǎng)方案中加強醫(yī)學生人文素質(zhì)培養(yǎng)，開設(shè)相關(guān)課程重點培訓醫(yī)患溝通技巧；在臨床工作中，利用多種途徑宣傳疾病相關(guān)知識，提高老年病人健康素養(yǎng)，促進共享決策的實施，達到改善衰弱病人健康狀況的目的。

4.2 理性借鑒國外理論成果，開展本土化共享決策研究 隨著循證醫(yī)學的不斷發(fā)展和病人參與共同決策的意愿增加，共享決策模式將成為未來臨床決策的主流。國外共享決策相關(guān)理論研究較為成熟，且已被應(yīng)用于大部分臨床學科。我國共享決策的研究處于萌芽階段，決策主體主要為醫(yī)護人員和病人，決策類型主要為手術(shù)方式、治療方案的選擇等，學者們對于共享決策的認知還處于起步階段，今后應(yīng)結(jié)合我國實際情況，在批判借鑒國外理論成果的基礎(chǔ)上，發(fā)展適合我國的共享決策概念、理論體系、決策輔助工具等。此外，為推進我國共享決策的應(yīng)用，我國部分學者引進了國外成熟量表，如卞薇等[40]漢化、翻譯了醫(yī)患共同決策多焦點量表，量表三部分Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.814，0.857和0.858，重測信度為0.914，0.892 和0.884，信效度良好，有利于進行醫(yī)患共同決策過程的評估。牟瑋等[41]對患者決策輔助工具國際標準4.0 版進行引進與評估，推動了我國共享決策和病人決策輔助工具的研究。

4.3 充分利用基層衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)勢，提高社區(qū)老年護理質(zhì)量 共享決策被稱為以病人為中心健康照護的頂峰[42]，跨專業(yè)共享決策模式可以充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)勢，組建跨專業(yè)團隊，利用家庭醫(yī)生簽約、入戶隨訪、健康體檢等宣傳衰弱相關(guān)知識，結(jié)合衰弱老年人個人情感偏好，制定個體化衰弱干預(yù)方案，如運動和飲食指導(dǎo)，提高衰弱老年人健康行為依從性，從而達到延緩衰弱發(fā)生、發(fā)展的目的。