尹祎宇，曹艷佩，匡鼎偉，袁 立，項 波，毛 卉

1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫(yī)院；3.復旦大學附屬中山醫(yī)院；4.復旦大學附屬華東醫(yī)院

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病（end stage renal diease，ESRD）病人維持生命的重要治療手段之一。當前，全球有超過27 萬例病人接受腹膜透析治療[1]，截至2018 年底，我國登記在冊的腹膜透析病人為9 萬余例，較上一年增長18.72%[2]。由于透析齡延長、合并多種并發(fā)癥及自我管理能力降低等原因[3]，腹膜透析病人極易出現(xiàn)疲乏、瘙癢及腹脹等特異性癥狀[4-5]，且這些癥狀常同時出現(xiàn)，嚴重影響病人生活質(zhì)量及透析效果[6]，亟須實現(xiàn)有效管理。2017 年，美國專家共識指出，在癥狀集群研究中應關注病人個體癥狀體驗，個體在癥狀表現(xiàn)上的異質(zhì)性可能正是進行有效癥狀管理的關鍵點[7]。目前，透析領域多癥狀研究主要聚焦于血液透析（hemodialysis，HD）及整個透析人群，較少針對腹膜透析人群，也較少考慮個體異質(zhì)性。潛在類別分析（latent class analysis，LCA）是以個體為中心，對病人進行分類的研究方法，根據(jù)潛在類別模型（latent class model，LCM）及個體外顯行為特征判斷個體潛在分類及各類別比例，從個體化角度對類別間差異進行最大化區(qū)分。本研究通過潛在類別分析對腹膜透析病人的癥狀特征進行分類，明確病人癥狀類別，旨在為進一步開展針對性癥狀管理提供參考，同時為探討不同組別一般資料差異，預測癥狀高危人群及特征奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法選取2019 年12月—2020 年6 月在上海市復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院及復旦大學附屬華東醫(yī)院腹膜透析中心或腎內(nèi)科病房住院的191 例腹膜透析病人作為研究對象。納入標準：①年齡＞18 歲；②接受腹膜透析治療≥3 個月；③知情同意并自愿參與研究。排除標準：①患有精神性疾??；②存在認知功能障礙；③研究期間轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院或接受腎臟移植治療。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的，由研究者自行設計，包括人口學資料（如性別、年齡、婚姻狀態(tài)、工作狀況、受教育程度、居住情況）和疾病相關資料[如透析齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腹膜轉(zhuǎn)運類型、原發(fā)病因及Charlson 合并癥指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）]。

1.2.2 腹膜透析癥狀負擔量表 本研究基于癥狀經(jīng)歷模型[8]，在王文娟[3]制定的腹膜透析患者癥狀困擾量表基礎上增加癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度2 個維度，構(gòu)建形成腹膜透析癥狀負擔量表，該量表包含29 個腹膜透析病人常見癥狀，旨在評估透析病人過去7 d 癥狀的有無、發(fā)生頻率、嚴重程度和困擾程度。癥狀發(fā)生率通過“有”和“無”獲取數(shù)據(jù)，發(fā)生頻率和嚴重程度采用1～4 分的Likert 4 級評分法評定，困擾程度采用0～4 分的Likert 5 級評分法評定，總分0～348 分，得分越高表明病人癥狀負擔越重。預調(diào)查顯示量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.904，各維度Cronbach′s α 系數(shù)為0.721～0.766，說明量表內(nèi)容一致性良好。

1.3 資料收集方法 征得醫(yī)院倫理委員會同意后，采用問卷調(diào)查法，由研究者本人向病人介紹本次調(diào)查的目的及意義，征得其知情同意后由課題組2 名研究生發(fā)放調(diào)查問卷，告知病人填寫方法及注意事項，不能自行完成者（如視力下降者）通過交談、提問的方式完成填寫。問卷當場回收并檢查有無漏填或錯填。共發(fā)放問卷200 份，回收有效問卷191 份，有效回收率為95.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Mplus 8.0 軟件對發(fā)生率≥40%[9-11]的腹膜透析癥狀進行潛在類別分析，從單一類別的初始模型開始，逐步增加類別數(shù)目以決定最佳模型。模型適配檢驗指標主要有似然比Loglikelihood 檢驗及信號評價指標；似然比檢驗指標包括Lo-Mendell-Rubin（LMR）和基于Bootstrap 的似然比（BLRT），用于比較潛在類別模型的擬合差異，P＜0.05 說明K 個類別的模型優(yōu)于K-1 個類別的模型。艾凱克信息標準（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息標準（Bayesian information criterion，BIC）和經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息標準（aBIC）是LCA 模型中使用最廣泛的信號評價指標，數(shù)值越小表示模型擬合度越好。采用平均信息量指數(shù)（entropy）評估分類的精確程度，取值0～1，越接近1 表示分類準確度越高，約等于0.8時表示分類準確率超過90%[12]。采用IBM SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，以LCA 分類結(jié)果為因變量，以病人人口學特征和疾病相關資料為自變量進行多元Logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析病人的人口學特征、疾病特征（見表1）

表1 腹膜透析病人的人口學特征、疾病特征（n=191）

2.2 腹膜透析病人癥狀特征的潛在類別 共抽取1～5 個模型，模型擬合情況見表2。隨著類別數(shù)目不斷增加，Log(L)絕對值、AIC、aBIC 不斷減小，保留4 個類別時，平均信息量指數(shù)理想，LMR、BLRT 值達到顯著水平。同時，BIC 值在保留2 個類別時最小，而2 個類別分類過于簡潔且缺乏實際意義；保留5 個類別時LMR值未達到顯著水平（P＞0.05），說明5 個類別不優(yōu)于4個類別；綜上分析，保留4 個類別。每個類別腹膜透析病人歸屬于各個潛在類別的平均概率分別為0.949，0.933，0.929，0.899，表明含4 個潛在類別的模型可靠。

表2 腹膜透析病人癥狀特征的潛在類別分析比較

在此基礎上，進一步獲得4 個類別在每個條目上的條件概率分布，見圖1。C1 組與C3 組相比，C1 組處于癥狀高發(fā)水平，C3 組處于癥狀低發(fā)水平；C2 組心理癥狀（擔心、煩躁、焦慮）的條件概率整體高于C3 組、C4 組，C4 組以乏力、皮膚干燥、關節(jié)或骨疼痛等軀體癥狀的條件概率較高。故將C1 組命名為“癥狀高發(fā)組”，C2 組命名為“低軀體癥狀、高心理癥狀組”，C3 組命名為“癥狀低發(fā)組”，C4 組命名為“高軀體癥狀、低心理癥狀組”。

圖1 腹膜透析癥狀特征4 個潛在類別癥狀發(fā)生率分布情況

2.3 腹膜透析病人癥狀潛在類別一般資料差異 通過χ2檢驗、秩和檢驗比較4 個潛在類別的一般資料分布差異。4 個潛在類別在性別、透析齡、原發(fā)病因、CCI及受教育程度分布方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 腹膜透析病人癥狀特征類別影響因素的多元Logistic 回歸分析 以腹膜透析病人潛在類別為因變量，以C1 為參照組，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標納入自變量進行多元Logistic 回歸分析，見表4。回歸最終模型與只包含截距項相比，獲得的似然比χ2值為236.669，P＜0.05，說明最終模型顯著成立；Pearsonχ2和Devianceχ2分布均P＞0.05，3 個偽決定系數(shù)最大值為47.2%，說明模型擬合尚可?；貧w結(jié)果顯示：C1 組和C2 組相比，女性、透析齡＜1 年病人更易歸于C2 組；C1 組和C3 組相比，CCI 超過6 分及原發(fā)病為糖尿病腎病的病人更易歸于C1 組；C1 組和C4 組相比，CCI 超過6 分更易歸于C4 組，透析齡為1～5 年更易歸于C1 組。

表3 腹膜透析病人癥狀潛在類別一般資料差異 單位：例

表4 腹膜透析病人癥狀特征類別影響因素的多元Logistic 回歸分析（n=191）

3 討論

3.1 腹膜透析病人的多癥狀特征存在群體異質(zhì)性本研究采用潛在類別分析方法探討了腹膜透析病人的多癥狀特征，以期為實現(xiàn)有效癥狀管理提供依據(jù)。與針對慢性腎臟病病人及[13]血液透析病人[9]的癥狀類別劃分相似，軀體癥狀及心理癥狀也是腹膜透析病人群體異質(zhì)性分類的主要影響因素。潛在類別模型擬合結(jié)果顯示：腹膜透析病人可分為4 個異質(zhì)性群體，即C1 組為“癥狀高發(fā)組”，C2 組為“低軀體癥狀、高心理癥狀組”，C3 組為“癥狀低發(fā)組”，C4 組為“高軀體癥狀、低心理癥狀組”。其中，C3 組的腹膜透析病人占所有研究對象的比例最高，達41.9%，C2 組與C4 組分別占22.0%和22.5%，而C1 組僅占13.6%，提示大部分腹膜透析病人癥狀處于低發(fā)水平。從各類別癥狀分布特征來看，C1 組大部分癥狀發(fā)生率高于80%，且該類病人報告的平均癥狀數(shù)為19 個，高于系統(tǒng)評價中報告的結(jié)果[14]，提示臨床?？漆t(yī)護人員應充分認識腹膜透析病人的癥狀存在共發(fā)性，重點評估此類病人總體癥狀負擔，關注其臨床結(jié)局；另外，C2 組病人焦慮、煩躁等心理癥狀高發(fā)，軀體癥狀相對低發(fā)；而C4 組病人軀體癥狀高發(fā)，皮膚干燥、乏力、性欲減退、口干、瘙癢位居前5 位，心理癥狀發(fā)生率均低于30%，這兩類癥狀間的潛在聯(lián)系值得進一步研究。目前，各類別間癥狀發(fā)生率存在差異的機制尚不清楚[15]，如何進一步區(qū)分各類別并識別預測因子是未來臨床研究應重點關注的問題。有學者認為，通過結(jié)合人口學和臨床變量，探索其與機體癥狀反應模式間的關聯(lián)確定癥狀亞組特征，可更好地識別早期具有不良臨床結(jié)局風險的腹膜透析病人[13]。

3.2 女性及早期腹膜透析病人心理癥狀風險較高關注與特定類別癥狀體驗相關的病人特征可能有助于識別高危病人并對其實施個性化治療[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，女性腹膜透析病人更易歸于C2 組，在心理癥狀上應答率較高，與慢性腎臟病相關研究結(jié)果[13]相似。透析病人在心理及應對方式上存在性別差異的原因有多種解釋[16-17]，如女性病人在面對透析應激事件時不善于制定應對策略，更易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，易陷入感性狀態(tài)；另外，性激素及其他生物學指標也可影響情緒表現(xiàn)，但其具體機制還需進一步研究。在臨床實踐中，腎內(nèi)科醫(yī)護人員對透析病人不適心理情緒的認識及管理不足，60%～97% 的癥狀易被低估[18-19]。臨床工作中應更加關注女性透析病人，高度重視其精神狀態(tài)，采用特異性單一癥狀評估工具，如焦慮評估量表等定期進行篩查，根據(jù)反饋結(jié)果及時進行心理疏導或?qū)I(yè)會診。目前，已有研究證實，音樂療法、認知行為療法、心理教育干預等方法在緩解透析病人焦慮及抑郁方面具有有效性[20]，研究者可參考已有研究成果進一步深入研究。

3.3 腹膜透析病人的癥狀特征呈現(xiàn)波動性 腹膜透析病人的癥狀負擔具有波動性，不同透析齡階段的腹膜透析病人經(jīng)歷的癥狀體驗不同。早期腹膜透析病人，即接受透析治療不超過1 年者[21]，更易歸于“低軀體癥狀，高心理癥狀組”，而透析中期（透析齡1～5 年）的腹膜透析病人更傾向于以軀體、心理癥狀高發(fā)為特征的C1 組，提示心理癥狀貫穿于透析早中期，相較于透析早期，中期病人軀體癥狀更嚴重。在腹膜透析期間，腹膜透析病人早期面臨透析應激事件，尚未適應和轉(zhuǎn)變角色，對治療存在擔心和焦慮[22]；而在透析中期，腹膜透析病人對漫長的透析易產(chǎn)生煩躁及失望、消極情緒。另外，與透析初期相比，透析中期的腹膜透析病人出現(xiàn)腹膜硬化的風險更高[23]，腹膜透析病人在透析后2 年左右易出現(xiàn)殘余腎功能下降甚至丟失[24]、腹膜功能下降，進而易出現(xiàn)透析不充分、尿毒癥癥狀嚴重，加重病人軀體負擔。在臨床工作中，建議醫(yī)護人員將心理干預貫穿于整個透析過程中，從透析早期即開始心理康復干預，開展健康教育，緩解病人由于透析相關信息缺乏所致的不良心理情緒；在透析中后期應聚焦病人反復出現(xiàn)的心理癥狀，進一步給予針對性的心理支持。另外，還應重點關注透析中期病人的軀體負擔，分析其透析不充分原因，開展針對性教育以降低機體負擔，提高生活質(zhì)量。

3.4 合并癥易增加癥狀發(fā)生風險 腹膜透析病人的原發(fā)病及合并癥發(fā)生情況也應予以重視。本研究中回歸分析顯示：與C3 組（癥狀低發(fā)組）比較，原發(fā)病為糖尿病腎病的病人更易歸于C1 組，即處于癥狀高發(fā)水平。糖尿病腹膜透析病人與非糖尿病腹膜透析病人相比，生存率明顯降低[25]；且在開始透析時及透析3 年內(nèi)，其生活質(zhì)量仍明顯偏低[26]。大多數(shù)糖尿病腹膜透析病人伴有容量依賴性高血壓，易出現(xiàn)水鈉潴留、容量超負荷等異常容量循環(huán)狀態(tài)，病人下肢水腫概率增加；同時，高血糖狀態(tài)又加重病人口干和多飲，進一步加重容量超負荷程度；此外，糖尿病病人本身微血管改變，除導致視力模糊外，還可促使腹膜溶質(zhì)特運性改變，尿毒癥毒素清除降低，加重腹膜透析病人的癥狀負擔。另外，合并癥指數(shù)也是腹膜透析病人死亡率增加的顯著指標，與癥狀嚴重程度密切相關[27-28]。本研究顯示，CCI 評分超過6 分的病人更傾向于處于癥狀高發(fā)水平，以高軀體癥狀為特點，與Ng 等[15]對血液病人的研究結(jié)果類似。已有數(shù)據(jù)表明，腹膜透析病人通常伴隨多種合并癥，其發(fā)生率高達59.4%，最主要的合并癥是糖尿病和心血管疾病，合并癥指數(shù)較高的腹膜透析病人在透析中常伴隨較多的系統(tǒng)性炎癥和營養(yǎng)不良，預后較差，病人經(jīng)歷著嚴重軀體及心理負擔[29]。因此，對于較高水平的共病病人需要仔細評估其癥狀負擔。在臨床工作中，應重視病人原發(fā)病，尤其是糖尿病腎病；在保證充分透析的前提下，可參考合并癥指數(shù)判斷腹膜透析病人預后及癥狀特征。

4 小結(jié)

腹膜透析病人大部分處于癥狀低發(fā)水平，其潛在類別包括“癥狀高發(fā)組”“低軀體癥狀、高心理癥狀組”“癥狀低發(fā)組”及“高軀體癥狀、低心理癥狀組”。腹膜透析病人心理癥狀貫穿于透析早中期，且女性風險更高；相較于透析初期，中期病人軀體癥狀更嚴重，合并糖尿病及高合并癥指數(shù)的腹膜透析病人易處于癥狀高發(fā)水平。醫(yī)護人員應有效識別腹膜透析病人的癥狀特征，重視女性腹膜透析病人的心理狀態(tài)，尤其應關注高合并癥及合并糖尿病者，以最大限度地降低病人癥狀負擔。未來研究應聚焦于對透析病人癥狀特征的縱向分析，探索其動態(tài)演變，提取其預測因子以識別高危病人，為日后開展腹膜透析病人的個性化癥狀干預及癥狀管理奠定基礎。