霍艾湘，劉 陽(yáng)，李洪波

1.西安培華學(xué)院，陜西 710125；2.陜西省腫瘤醫(yī)院；3.西安市按摩醫(yī)院

隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐步步入老年化，缺乏相應(yīng)自理能力的失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2014 年，我國(guó)失能老年人已經(jīng)突破4 000 萬(wàn)人，占整個(gè)老年人口的19.5%[1]。由于我國(guó)針對(duì)失能老年人的公共養(yǎng)老事業(yè)起步較晚，且很多制度尚在探索階段，導(dǎo)致我國(guó)目前各項(xiàng)公共養(yǎng)老設(shè)施及針對(duì)失能老年人的社會(huì)照顧資源供給嚴(yán)重不足，大多數(shù)失能老年人只能通過(guò)自己的親屬或聘請(qǐng)居家護(hù)理員作為其主要照顧者。已有研究顯示，失能老年人照護(hù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，使得大多數(shù)照顧者感覺(jué)身心疲憊，照護(hù)的整體效果并不十分理想[2-3]。此外，由于失能老年人主要照顧者大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，在照護(hù)過(guò)程中存在過(guò)度照護(hù)現(xiàn)象，使得老年人原本能獨(dú)立完成或照顧者稍做協(xié)助就能完成的事情都被照顧者完全代勞，從而進(jìn)一步使老年人逐漸喪失了原本的自理能力，加重了其對(duì)日后照護(hù)的依賴性。健康賦權(quán)理論在20 世紀(jì)70 年代被提出，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性病健康教育與管理方面。該理論主要強(qiáng)調(diào)激發(fā)病人的內(nèi)在潛能以及盡可能地利用身邊各種資源應(yīng)對(duì)自身的疾病或困擾。對(duì)于照顧者而言，賦權(quán)理論認(rèn)為照顧者在照護(hù)過(guò)程中不僅僅是簡(jiǎn)單地提供照護(hù)服務(wù)，還應(yīng)具備挖掘病人內(nèi)在力量的潛力[4]。照護(hù)依賴是指給予自理能力下降導(dǎo)致在日常照護(hù)需求方面產(chǎn)生一定程度依賴的病人專業(yè)支持，以幫助其恢復(fù)自理能力[5]。我國(guó)學(xué)者研究后認(rèn)為，照顧者的健康賦權(quán)能力對(duì)老年人的日常生活能力有一定的促進(jìn)作用[6]，據(jù)此可推測(cè)，照顧者的健康賦權(quán)能力會(huì)對(duì)失能老年人照護(hù)依賴性產(chǎn)生一定影響。衰弱是個(gè)體脆弱性增加而出現(xiàn)的一種臨床綜合征，能反映老年個(gè)體的健康狀況[7]。已有研究顯示，衰弱會(huì)嚴(yán)重影響老年人的照護(hù)依賴程度，同時(shí)給病人家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[8]。故本研究對(duì)此提出2 個(gè)假設(shè)：①失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力在社會(huì)支持與照護(hù)依賴間起中介作用；②老年人衰弱程度對(duì)主要照顧者賦權(quán)能力的中介起調(diào)節(jié)作用。通過(guò)對(duì)社區(qū)失能老年人照護(hù)依賴的機(jī)制研究，從社會(huì)支持和家庭支持的角度為社區(qū)失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)模式的構(gòu)建與完善提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法于2017 年6 月—2019 年3 月從西安市太白社區(qū)、蓮湖勞動(dòng)村社區(qū)、土門街道惠民北坊社區(qū)、戶縣坳河社區(qū)、中海社區(qū)5 個(gè)社區(qū)選取失能老年人及其照顧者316 對(duì)。失能老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②采用日常生活活動(dòng)評(píng)估表(ADL)評(píng)估為失能者，即ADL 所列項(xiàng)中至少有1 項(xiàng)無(wú)法獨(dú)立完成或部分項(xiàng)目需要在照護(hù)人員協(xié)助下才能完成（ADL≥15 分）[9]；③穩(wěn)定居住于該社區(qū)≥6 個(gè)月的戶籍老年人；④無(wú)認(rèn)知功能障礙，意識(shí)清楚，有一定的閱讀和溝通能力，能獨(dú)立或在研究者協(xié)助下完成問(wèn)卷。失能老年人排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神異常、老年癡呆等癥狀或處于某種疾病急性期；②不愿意配合。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①為被納入失能老年人的主要照顧者；②持續(xù)照顧時(shí)間≥3 個(gè)月；③照顧者身體狀況良好，意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙；④知情同意且具有一定的閱讀和溝通能力，能夠獨(dú)立完成問(wèn)卷內(nèi)容。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意配合。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，包括老年人一般資料調(diào)查表和主要照顧者一般資料調(diào)查表兩部分。老年人一般資料調(diào)查表包括老年人年齡、性別、婚姻狀態(tài)、子女狀況、文化程度、參保情況、與主要照顧者的關(guān)系、接受照顧持續(xù)時(shí)間等；主要照顧者一般資料調(diào)查表包括照顧者性別、年齡、文化程度、是否接受過(guò)照顧相關(guān)培訓(xùn)。

1.2.2 感知社會(huì)支持量表（Multidimensional Scale of Perceived Social Support，MSPSS） 由Zimet 等[10]于1988 年編制，主要用于評(píng)估個(gè)體對(duì)家人、朋友等的社會(huì)支持自我感受和自我理解。該量表具有良好的信效度，各維度Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.85～0.91，量表總Cronbach′s α 系數(shù)為0.88。我國(guó)學(xué)者黃麗于1996 年在原量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂[11]，并將其翻譯成中文版MSPSS，后由陳媛等[12]在慢性病老年人中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，獲得量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.817，分半信度系數(shù)為0.852。中文版MSPSS 包含家庭內(nèi)支持（4 個(gè)條目）、家庭外支持（4 個(gè)條目）、社會(huì)總支持（4 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。均采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，從“完全不贊同”至“完全贊同”依次計(jì)為1～7 分，各條目得分之和為量表總分，得分越高說(shuō)明個(gè)人感受到的社會(huì)支 持 越 高，在 本 研 究 中 該 量 表 的Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.841。

1.2.3 主要照顧者賦權(quán)能力量表（Main Caregivers Empowerment Measurement，MCEM） 由我國(guó)學(xué)者吳小玉與日本學(xué)者森口育子[13]于2009 年編制，主要用于對(duì)出院后老年病人主要照顧者健康賦權(quán)能力進(jìn)行評(píng)估。中文版MCEM 包含個(gè)人資源（7 個(gè)條目）、照顧者的主體性（6 個(gè)條目）、照顧信念（5 個(gè)條目）、照顧的知識(shí)與技能（3 個(gè)條目）、對(duì)周圍條件的顧忌（6 個(gè)條目）、與被照顧者的關(guān)系（6 個(gè)條目）、對(duì)照顧作用的認(rèn)識(shí)（6個(gè)條目）、善意的照顧（6 個(gè)條目）及對(duì)照顧結(jié)果的期待（6 個(gè)條目）9 個(gè)維度，共51 個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，從“完全不是那樣”至“完全是那樣”依次計(jì)為1～4分，各條目得分之和為量表總分，得分越高說(shuō)明照顧者的健康賦權(quán)能力越好。該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系 數(shù) 為0.89，在 本 研 究 中 該 量 表 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.873。

1.2.4 照護(hù)依賴量表（Care Dependency Scale for Rehabilitation，CDS-R） 由荷蘭老年護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜褼ijkstra 等[14]編制，主要對(duì)老年人和精神障礙病人的照護(hù)依賴情況進(jìn)行評(píng)估。原量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.97。我國(guó)學(xué)者薛陽(yáng)陽(yáng)等[5]對(duì)原量表進(jìn)行文化調(diào)試和翻譯，并在失能老年人人群中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。中文版CDS-R 包含生理功能（8 個(gè)條目）和心理-社會(huì)功能（7 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從“完全依賴”至“完全自理”依次計(jì)為1～5 分，各條目得分之和為量表總分，得分越高表示照護(hù)依賴程度越低。該量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.98，Guttman 折半信度為0.91，時(shí)隔2 周后的重測(cè)信度為0.73，在本研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.933。

1.2.5 Tilburg 衰 弱 量 表（Tilburg Frailty Indicator，TFI） 由荷蘭學(xué)者Gobbens 等[15]于2010 年編制，主要用于對(duì)老年人衰弱狀況評(píng)估。原量表具有良好的信效度，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.97。我國(guó)學(xué)者奚興等[16]對(duì)原量表進(jìn)行了文化調(diào)試和翻譯，形成了中文版TFI。中文版TFI 包括軀體衰弱（8 個(gè)條目）、心理衰弱（4 個(gè)條目）、社會(huì)衰弱（3 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，采用二分類的計(jì)分方式，條目所述癥狀存在計(jì)1 分，不存在則計(jì)0 分，總分為各條目計(jì)分之和，得分越高表示個(gè)體衰弱程度越嚴(yán)重，并將TFI≥5 分判定為衰弱。中文版TFI 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.686，在本 研究中該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.707。

1.3 資料收集方法和質(zhì)量控制 在社區(qū)服務(wù)中心幫助下，調(diào)出社區(qū)居民健康檔案中滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的失能老年人及主要照顧者資料，在病人家中或病人就診時(shí)對(duì)失能老年人及主要照顧者同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象解釋調(diào)查目的、意義及問(wèn)卷填寫方法，獲得老年人及主要照顧者知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，由研究對(duì)象自行填寫。對(duì)于自行填寫問(wèn)卷有困難的老年人，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋后根據(jù)其意愿協(xié)助其填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，在老年人和主要照顧者填寫完成后當(dāng)場(chǎng)回收并檢查質(zhì)量，剔除無(wú)效問(wèn)卷。剔除標(biāo)準(zhǔn)：填寫不完整；≥3 項(xiàng)空選；沒(méi)有填寫姓名。共發(fā)放問(wèn)卷332 份，回收有效問(wèn)卷316 份，有效回收率為95.18%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0 和AMOS 17.0 分析數(shù)據(jù)。定量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，否則采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述；社會(huì)支持、主要照顧者賦權(quán)能力、失能老年人衰弱程度與失能老年人照護(hù)依賴間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；社會(huì)支持、主要照顧者賦權(quán)能力、失能老年人衰弱程度對(duì)失能老年人照護(hù)依賴的預(yù)測(cè)采用SEM 分析和分層回歸分析。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 失能老年人一般資料 316 例失能老年人年齡65～87（79.22±6.42）歲；男166 例（52.53%），女150 例（47.47%）；在 婚 122 例（38.61%），離 異 73 例（23.10%），喪 偶121 例（38.29%）；無(wú) 子 女23 例（7.28%），有1 個(gè)子女67 例（21.20%），有2 個(gè)子女74例（23.42%），有3 個(gè)及其以上子女152 例（48.10%）；文化程度為小學(xué)及以下197 例（62.34%），初中68 例（21.52%），高中或中專33 例（10.44%），?？萍捌湟陨?8 例（5.70%）；購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)57 例（18.04%），繳納城 鎮(zhèn) 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)179 例（56.65%），無(wú) 保 險(xiǎn)80 例（25.32%）；主要照顧者為配偶103 例（32.59%），主要照顧者為子女168 例（53.16%），主要照顧者為保姆或其他45 例（14.24%）；被照顧時(shí)間0.25～17.50（6.28±4.77）年；輕度失能老年人208 例（65.82%），中重度失能老年人108 例（34.18%）；衰弱組老年人192 例（60.76%），非衰弱組老年人124 例（39.24%）。

2.1.2 主要照顧者一般資料 316 名失能老年人主要照顧者年齡為33～83（51.38±13.64）歲；其中以女性為主，為257 名（81.33%）；文化程度為小學(xué)及以下107名（33.86%），初中77 名（24.37%），高中或中專72 名（22.78%），?？萍耙陨?0 例（18.99%）；接受過(guò)照護(hù)相關(guān)培訓(xùn)69 名（21.84%）。

2.2 失能老年人照護(hù)依賴、社會(huì)支持、衰弱程度及主要照顧者賦權(quán)能力現(xiàn)狀 失能老年人照護(hù)依賴總分為（63.68±9.03）分，其中，生理功能維度（39.18±6.06）分，心理-社會(huì)功能維度（24.50±5.11）分；感知社會(huì)支持量表總分為（54.18±9.12）分，其中，家庭內(nèi)支持維度（19.16±6.69）分，家庭外支持維度（17.77±5.12）分，社會(huì)總支持維度（17.25±5.63）分；Tilburg 衰弱量表總分為（9.81±3.39）分；主要照顧者賦權(quán)能力量表總 分 為（143.63±12.66）分，其 中，個(gè) 人 資 源 維 度（15.12±3.71）分，照顧者的主體性維度（17.72±3.42）分，照顧信念維度（14.65±2.75）分，照顧的知識(shí)與技能維度（7.23±2.19）分，對(duì)周圍條件的顧忌維度（13.62±2.46）分，與被照顧者的關(guān)系維度（20.34±2.82）分，對(duì)照顧作用的認(rèn)識(shí)維度（17.72±3.96）分，善意的照顧維度（17.18±4.74）分，對(duì)照顧結(jié)果的期待維度（20.05±3.66）分。

2.3 失能老年人照護(hù)依賴、社會(huì)支持、衰弱程度及主要照顧者賦權(quán)能力相關(guān)性（見(jiàn)表1）

表1 失能老年人照護(hù)依賴、社會(huì)支持、衰弱程度及主要照顧者賦權(quán)能力相關(guān)性（r 值）

2.4 失能老年人照護(hù)依賴、感知社會(huì)支持、衰弱程度與主要照顧者賦權(quán)能力的關(guān)系 根據(jù)溫忠麟等[17]的研究顯示，檢驗(yàn)有調(diào)節(jié)作用的中介效應(yīng)模型需要對(duì)4 個(gè)回歸方程進(jìn)行參數(shù)估計(jì)：方程1，估計(jì)調(diào)節(jié)變量（衰弱程度）對(duì)自變量（社會(huì)支持）與因變量（照護(hù)依賴）之間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)；方程2，估計(jì)調(diào)節(jié)變量（衰弱程度）對(duì)自變量（社會(huì)支持）與中介變量（照顧者賦權(quán)能力）之間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)；方程3，估計(jì)中介變量（照顧者賦權(quán)能力）對(duì)自變量（社會(huì)支持）與因變量（照護(hù)依賴）之間關(guān)系的中介效應(yīng)；方程4，估計(jì)調(diào)節(jié)變量（衰弱程度）對(duì)中介變量（照顧者賦權(quán)能力）與因變量（照護(hù)依賴）之間關(guān)系的調(diào)節(jié)效應(yīng)。每個(gè)變量在進(jìn)行檢驗(yàn)前都需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。

表2 結(jié)果顯示：方程1 中，社會(huì)支持正向預(yù)測(cè)照護(hù)依賴（B=0.132，P＜0.001），衰弱程度負(fù)向預(yù)測(cè)照護(hù)依賴（B=-0.184，P＜0.001），社會(huì)支持和衰弱程度的交互項(xiàng)對(duì)照護(hù)依賴的預(yù)測(cè)作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B=-0.091，P＜0.01），說(shuō)明衰弱程度在社會(huì)支持對(duì)照護(hù)依賴影響的直接效應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用。方程2 中，社會(huì)支持正向預(yù)測(cè)照顧者賦權(quán)能力（B=0.092，P＜0.01），衰弱程度和社會(huì)支持對(duì)照顧者賦權(quán)能力的交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（B=-0.009，P=1.044），說(shuō)明衰弱在前半路徑中的調(diào)節(jié)作用不成立。方程3 中，照顧者賦權(quán)能力對(duì)照護(hù)依賴具有顯著的正向預(yù)測(cè)效應(yīng)（B=0.209，P＜0.001），此時(shí)社會(huì)支持對(duì)照護(hù)依賴的影響仍達(dá)到顯著性水平（B=0.083，P＜0.01），說(shuō)明照顧者賦權(quán)能力在社會(huì)支持與照護(hù)依賴之間起部分中介效應(yīng)。方程4 中，衰弱程度與照顧者賦權(quán)能力的交互項(xiàng)對(duì)照護(hù)依賴具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用（B=-0.063，P＜0.05），說(shuō)明衰弱程度對(duì)后半路徑起調(diào)節(jié)作用，且與方程3 項(xiàng)比較調(diào)節(jié)效應(yīng)的R2差值為0.027，額外解釋了2.7%的變異。

表2 調(diào)節(jié)效應(yīng)模型檢驗(yàn)結(jié)果（n=316）

為了更加清楚地解釋調(diào)節(jié)作用，根據(jù)簡(jiǎn)單斜率檢驗(yàn)法[18]，檢驗(yàn)衰弱組和非衰弱組失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力對(duì)失能老年人照護(hù)依賴及社會(huì)支持的影響，并繪制簡(jiǎn)單斜率分析圖。圖1 結(jié)果表明，在非衰弱組失能老年人中，主要照顧者賦權(quán)能力減少1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，失能老年人的照護(hù)依賴水平減少0.33 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（β=0.33，t=5.172，P＜0.001）；在衰弱組失能老年人中，主要照顧者賦權(quán)能力減少1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，失能老年人的照護(hù)依賴水平減少0.21個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（β=0.21，t=6.133，P＜0.001）。相較于非衰弱組失能老年人，衰弱組失能老年人照護(hù)依賴水平減少的幅度顯著降低。失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力對(duì)失能老年人照護(hù)依賴的影響程度隨著失能老年人的衰弱程度增加而減弱。

圖1 衰弱對(duì)失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力與失能老年人照護(hù)依賴關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 失能老年人照護(hù)依賴、社會(huì)支持、衰弱程度以及其主要照顧者賦權(quán)能力現(xiàn)狀 本研究中，316 例失能老年人感知社會(huì)支持量表總分為（54.18±9.12）分，略高于宋平等[19]針對(duì)泰安市某社區(qū)失能老年人的研究結(jié)果，但低于吳捷等[20]對(duì)正常老年人的調(diào)查結(jié)果。其原因可能是西安市的城市規(guī)模較大，政府在養(yǎng)老事業(yè)上投入較多，使失能老年人所感受到的社會(huì)支持更高。但與正常老年人相比，失能老年人生活完全或部分不能自理，其社會(huì)活動(dòng)參與較少，導(dǎo)致失能老年人在社會(huì)群體中被人理解和支持的情感體驗(yàn)大大降低。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，在失能老年人社會(huì)支持得分中，以家庭內(nèi)支持維度得分[（19.16±6.69）分]最高，這可能與主要照顧者的構(gòu)成因素有關(guān)，本次研究中失能老年人的主要照顧者是其核心家庭成員，配偶和子女占比分別為32.59% 和53.16%。本研究發(fā)現(xiàn)，失能老年人的Tilburg 衰弱量表總分為（9.81±3.39）分，整體情況不容樂(lè)觀，其中有60.76%的失能老年人已經(jīng)達(dá)到了衰弱階段，其以軀體衰弱程度最為突出。由于失能老年人長(zhǎng)時(shí)間處于臥床狀態(tài)，軀體功能得不到有效鍛煉，進(jìn)一步加速了軀體衰弱過(guò)程。目前已有研究表明，處于衰弱狀態(tài)的老年人更容易發(fā)生譫妄、失能等不良事件[21-22]。提示，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注失能老年人的衰弱狀況，加強(qiáng)對(duì)衰弱的評(píng)估與干預(yù)，及早控制衰弱的發(fā)生和發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，失能老年人的照護(hù)依賴量表總分為（63.68±9.03）分，其依賴性較強(qiáng)。一方面，失能老年人由于身體機(jī)能自然老化、慢性疾病困擾等原因?qū)е缕渖钭岳砟芰ο陆?，維持生活需要依賴照顧者長(zhǎng)期照顧；另一方面，失能老年人由于活動(dòng)不便，大部分時(shí)間都是臥床或者在家中，缺乏同其他人員交流，長(zhǎng)時(shí)間的孤獨(dú)感促使他們?cè)谛睦韺哟螌?duì)照顧者產(chǎn)生極其嚴(yán)重的依賴。提示，社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該在社區(qū)健康中心經(jīng)常組織一些針對(duì)失能老年人的社會(huì)交流活動(dòng)，并鼓勵(lì)其家屬和主要照顧者帶失能老年人參加，使老年人有更多機(jī)會(huì)融入社會(huì)，將失能老年人注意力從疾病體驗(yàn)中轉(zhuǎn)移，從而減少對(duì)居家照顧者的照護(hù)依賴。在照顧者方面，本研究得到316 名失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力量表得分為（143.63±12.66）分，屬于中等水平，略低于劉薇等[23]對(duì)居家失能老年人照顧者的研究結(jié)果。本研究中，只有69 名照顧者接受過(guò)照護(hù)相關(guān)培訓(xùn)（21.84%），大多數(shù)照顧者沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的、專業(yè)的培訓(xùn)，基本憑經(jīng)驗(yàn)、感覺(jué)進(jìn)行照顧；其次，本研究的照顧者以老年人配偶和子女為主，加之我國(guó)傳統(tǒng)文化中對(duì)家庭關(guān)系比較重視，失能老年人的子女和配偶作為照顧主體，往往會(huì)在照顧中更加無(wú)微不至，甚至出現(xiàn)過(guò)度照護(hù)現(xiàn)象。

3.2 主要照顧者賦權(quán)能力在失能老年人社會(huì)支持與照護(hù)依賴間的中介效應(yīng) 社會(huì)支持能直接正向影響失能老年人照護(hù)依賴。失能老年人由于行動(dòng)不便，社會(huì)參與感較低，大部分時(shí)間生活在孤獨(dú)與自我封閉的環(huán)境中，孤獨(dú)加之生活不便帶來(lái)的困擾，使得失能老年人的心理更加脆弱，更希望獲得來(lái)自家庭和社會(huì)的支持。我國(guó)傳統(tǒng)家庭對(duì)老年人的贍養(yǎng)和照護(hù)幾乎完全依賴家庭內(nèi)支持，功能較好的家庭，其家庭成員不僅能夠較多的關(guān)注失能老年人健康狀況和精神狀況，合理地安排老年人起居、營(yíng)養(yǎng)，使失能老年人更容易獲得戰(zhàn)勝病魔的信心和勇氣，積極自主地克服各種困難，同時(shí)還能按照醫(yī)生建議有針對(duì)性地協(xié)助失能老年人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)老年人完成一些力所能及的事情，從而降低失能老年人對(duì)照護(hù)者的依賴[24]。此外，社會(huì)支持也可以通過(guò)其主要照顧者賦權(quán)能力的中介作用對(duì)照護(hù)依賴產(chǎn)生間接影響。首先，社會(huì)支持正向影響失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力，良好的社會(huì)支持為失能老年人提供了充足的社會(huì)資源和同伴關(guān)系，不但可以降低其主要照顧者的負(fù)擔(dān)，使照顧者有更多精力和時(shí)間發(fā)現(xiàn)和挖掘失能老年人提高自理能力的潛力，還可以通過(guò)充足的社會(huì)資源提高自身支持和與賦權(quán)有關(guān)的技能[25]。其次，失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力正向影響失能老年人照顧依賴[26]。賦權(quán)能力高的照顧者能夠協(xié)助失能病人不斷挖掘自身潛能，鼓勵(lì)病人積極參與自身康復(fù)過(guò)程中的決策，從而提高病人的自信與自尊，使病人看待整個(gè)康復(fù)過(guò)程不再被動(dòng)、依從，而是采取主動(dòng)、積極的應(yīng)對(duì)方式，從而降低失能病人對(duì)照護(hù)的依賴。反之，賦權(quán)能力較低的照顧者，在整個(gè)照顧過(guò)程中，將失能病人原本能夠獨(dú)立或者部分完成的事情全包，不但增加了自身照顧負(fù)擔(dān)，同時(shí)也使失能病人得不到應(yīng)有的鍛煉，進(jìn)一步喪失了自理能力，加劇了對(duì)照顧者的依賴程度。提示，社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者在對(duì)失能老年人長(zhǎng)期照顧中除提供必要的醫(yī)療救助資源外，還應(yīng)重視對(duì)其主要照顧者照護(hù)知識(shí)和技能方面的培養(yǎng)，經(jīng)常組織失能病人家屬及照顧者開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，傳授正確的照護(hù)方法和賦權(quán)技巧，協(xié)助失能病人照顧者改變傳統(tǒng)的照護(hù)觀念。

3.3 衰弱程度中介調(diào)節(jié)作用 在社會(huì)支持通過(guò)照顧者賦權(quán)能力影響失能老年人照護(hù)依賴的中介過(guò)程中，衰弱程度對(duì)照顧者賦權(quán)能力與失能老年人照護(hù)依賴具有調(diào)節(jié)作用。相較于非衰弱組失能老年人，衰弱組失能老年人主要照顧者賦權(quán)能力對(duì)其照護(hù)依賴的促進(jìn)作用會(huì)減弱。衰弱老年人的整體健康狀況發(fā)生惡化，功能也隨之衰退，這種衰退包括軀體功能和心理功能，軀體功能的衰退將加重老年人的失能程度，心理功能的衰退使老年人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、暴躁等負(fù)性情緒[27]，大大增加其主要照顧者進(jìn)行賦權(quán)的難度，從而削弱了主要照顧者賦權(quán)能力對(duì)失能老年人照護(hù)依賴的影響。提示，社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視對(duì)失能老年人衰弱指標(biāo)的篩查工作，加強(qiáng)對(duì)衰弱程度較高的老年人進(jìn)行心理護(hù)理和健康賦權(quán)干預(yù)。

4 小結(jié)

本研究從賦權(quán)角度揭示了失能老年人社會(huì)支持對(duì)照護(hù)依賴的影響。在為失能老年人提供良好的社會(huì)支持減少照護(hù)依賴、提高自理能力的同時(shí)，還要重視其照顧者賦權(quán)能力作用，并根據(jù)病人自身衰弱程度調(diào)整干預(yù)方法和干預(yù)措施。本研究也存在一些不足，由于本研究采用的是橫斷面研究，無(wú)法從中推斷因果關(guān)系，需進(jìn)一步采用縱向研究深入探討。此外，本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于西安市，存在樣本量和地域局限性，由于各地社會(huì)支持力度對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定偏倚，今后需擴(kuò)大樣本量及調(diào)查范圍使研究結(jié)果更具普適性。