田婧,白永杰,尤愛民

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，2康復(fù)科(河南洛陽 471000)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因致局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，使其發(fā)生缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失臨床癥狀，致殘率高，是目前全球第三大成人致殘的主因和首要原因[1]。血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是腦卒中最常見并發(fā)癥之一，是指1個及以上不同領(lǐng)域的功能障礙，其嚴(yán)重程度則從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的任何階段，可分為非癡呆性VCI、血管性癡呆和混合型癡呆，以前者最為多見[2]。有數(shù)據(jù)顯示，30%腦卒中患者可并發(fā)不同程度認(rèn)知功能障礙，具有一定隱匿性，影響康復(fù)效果和后期生活質(zhì)量[3]。因此，早期明確診斷以實施干預(yù)對腦梗死后VCI十分重要，但對VCI發(fā)病機(jī)制仍未明確。近年研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙患者血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、淀粉樣蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)和單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)水平存在不同程度上升，但具體價值尚不十分清楚[4-6]。為此，本研究選取120例腦梗死患者和50例健康體檢者作為研究對象，探討血清Hcy、SAA和MCP-1在腦梗死后VCI中的表達(dá)情況，并分析其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于本院收治的120例腦梗死患者作為研究對象，所有患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中“腦梗死”診斷，排除：(1)腦梗死前已存在認(rèn)知功能障礙或發(fā)作史者；(2)腦梗死再發(fā)；(3)近3個月發(fā)生其他心腦血管急癥者；(4)既往病史中存在阿爾茲海默病或其他可引起癡呆的疾病者；(5)合并肝腎肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(6)合并嚴(yán)重糖尿病者；(7)合并精神疾病者；(8)嚴(yán)重意識障礙和(或)失語致無法完成認(rèn)知功能評估者；根據(jù)是否并發(fā)VCI分為VCI組和無VCI組，其中認(rèn)知功能先由責(zé)任護(hù)師評估，后由2名副主任醫(yī)師確認(rèn)評估結(jié)果，不確定者由第3名主任醫(yī)師最終決定；同期選取50例健康體檢者作為對照組。VCI組32例：男18例，女14例；年齡40～70歲，平均(52.91±10.11)歲；文化程度：文盲2例，小學(xué)5例，初中13例，高中8例，大專及以上4例；無VCI組88例：男48例，女40例；年齡38～72歲，平均(51.26±10.54)歲；文化程度：文盲6例，小學(xué)15例，初中30例，高中20例，大專及以上17例；對照組50例：男28例，女22例；年齡40～75歲，平均(52.17±10.76)歲；文化程度：文盲4例，小學(xué)9例，初中17例，高中14例，大專及以上6例；3組在性別、年齡和文化程度等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 認(rèn)知功能判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用蒙特利爾認(rèn)知評測量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[8]對腦梗死后患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MoCA主要包括記憶、定向力、注意力、視空間和執(zhí)行能力、語言、命名和抽象8個方面，共30個條目，總分30分；若受教育程度≤12年，MoCA總分加1分，當(dāng)MoCA總分<26分即可定為認(rèn)知障礙。

1.2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1檢測 采用循環(huán)酶法檢測血清Hcy水平，儀器為雅培C8000全自動生化儀，試劑盒購自利德曼公司提供。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清SAA和MCP-1水平，儀器為Thermo Fisher公司MK3型酶標(biāo)儀，試劑盒均購自上海潤裕生物科技有限公司。所有操作均由專業(yè)人員參考試劑盒說明書完成。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Hcy、SAA和MCP-1比較 對照組、無VCI組和VCI組血清Hcy、SAA和MCP-1水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中對照組低于無VCI組(P<0.05)，無VCI組低于VCI組(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清Hcy、SAA和MCP-1及MoCA評分比較

2.2 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI的診斷價值 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI具有一定診斷價值(P<0.05)，三者聯(lián)合診斷效能最高(P<0.05)。見圖1和表2。

表2 血清Hcy、SAA和MCP-1診斷腦梗死后VCI的價值分析

圖1 血清Hcy、SAA和MCP-1診斷腦梗死后VCI的ROC曲線圖

2.3 血清Hcy、SAA和MCP-1對腦梗死后VCI的影響 以腦梗死后VCI發(fā)生=1，VCI未發(fā)生=0，將血清Hcy、SAA和MCP-1水平納入二元logistic回歸分析模型發(fā)現(xiàn)，血清Hcy、SAA和MCP-1是腦梗死后VCI的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 血清Hcy、SAA和MCP-1影響腦梗死后VCI的logistic回歸分析

2.4 各組MoCA評分比較 對照組、無VCI組和VCI組MoCA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中對照組高于無VCI組(P<0.05)，無VCI組高于VCI組(P<0.05)。見表1。

2.5 血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分的關(guān)系 經(jīng)Pearson相關(guān)分析得知，血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分均呈明顯負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 血清Hcy、SAA和MCP-1與MoCA評分的關(guān)系

3 討論

流行病學(xué)顯示，心腦血管疾病致死率顯著升高，已上升成為可與惡性腫瘤齊平的“重要地位”；此外，以認(rèn)知功能障礙為主的中重度后遺癥也是影響心腦血管疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中是VCI發(fā)生的獨立危險因素之一；且有數(shù)據(jù)顯示，近年腦卒中人群已逐步年輕化，發(fā)病后多數(shù)可伴不同程度認(rèn)知功能障礙，給社會帶來沉重壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。目前，臨床多采用MoCA評分表、簡易智力狀態(tài)檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)和擴(kuò)充癡呆量表等對認(rèn)知功能進(jìn)行評估[12]。MoCA評分表具有易理解、可操作性強(qiáng)、全面(可涉及記憶、定向力、注意力、視空間和執(zhí)行能力、語言、命名和抽象8個方面)和效度良好等優(yōu)點[13]。本研究采用MoCA評分表對腦梗死后進(jìn)行評估并將120例腦梗死患者分為32例VCI發(fā)生者和88例無VCI發(fā)生者，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MoCA評分表在區(qū)分認(rèn)知功能障礙上具有一定價值；此外，本研究還對比了無VCI發(fā)生者和健康體檢者M(jìn)oCA評分發(fā)現(xiàn)前者略高于健康人群，提示腦梗死對很多患者均有認(rèn)知功能損傷。但MoCA評分表易受主觀意識和文化程度等影響，因此尋找可靠有效的客觀指標(biāo)仍是腦梗死后VCI目前和今后的重要目標(biāo)之一。

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種重要中間代謝產(chǎn)物，是一種反應(yīng)性血管損傷性氨基酸，在動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓和糖尿病等疾病發(fā)生發(fā)展中占有重要地位[14-15]。近年研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，且與VCI呈正相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平在對照組、無VCI組和VCI組上依次升高，且比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示血清Hcy水平與VCI相關(guān)，后通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平與MoCA評分之間呈明顯負(fù)相關(guān)，在前述結(jié)論上有一定提升；此外，以上結(jié)果還可讓人猜想血清Hcy是否對VCI有一定臨床價值，后續(xù)通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Hcy可診斷腦梗死后VCI(P<0.05)，其敏感度和特異度可達(dá)95.3%和92.8%，可供臨床參考。

SAA是一種急性時相蛋白，主要由肝細(xì)胞產(chǎn)生并分泌到血清；研究發(fā)現(xiàn)SAA升高與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，具體機(jī)制可概括為以下幾點：(1)經(jīng)磷脂酰肌醇3-激酶(PI3Ks)通路參與認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展；(2)通過參與高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)顆粒構(gòu)象變化；(3)作為炎癥因子參與Hcy致動脈粥樣硬化過程[17-18]。MCP-1屬于趨化因子CC亞家族，主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成骨細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等產(chǎn)生，高水平MCP-1是認(rèn)知功能障礙、帕金森病、抑郁癥及其他缺血性腦血管病可能的危險因素[19-20]。但關(guān)于兩者在VCI的臨床價值較少。本研究發(fā)現(xiàn)血清SAA和MCP-1水平在對照組、無VCI組和VCI組上依次升高，與MoCA評分呈明顯負(fù)相關(guān)，提示SAA和MCP-1可參與腦梗死后VCI的發(fā)生發(fā)展；后續(xù)通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)兩者均可輔助診斷腦梗死后VCI，Hcy、SAA和MCP-1三者聯(lián)合診斷效能最高，為腦梗死后VCI診斷提供新的方向。

綜上所述，血清Hcy、SAA和MCP-1在腦梗死后VCI中高表達(dá)，具有一定診斷價值，三者聯(lián)合診斷效能最高，與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)，是導(dǎo)致腦梗死后VCI發(fā)生的獨立危險因素。但因樣本量少，觀察時間短，使本研究受限，后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間使研究更深入。