郭躍躍,鄭潮順,何旭輝,林懿輝,陳彬勇

揭陽(yáng)市人民醫(yī)院骨二科(廣東揭陽(yáng) 522000)

退行性腰椎滑脫是指由于腰椎退變導(dǎo)致上位腰椎相對(duì)下位滑脫的移位，同時(shí)不伴有椎弓根斷裂的一類疾病。相比峽部裂性滑脫或先天性滑脫，退變滑脫患者的年齡較大，合并疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]，適當(dāng)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)可加速患者康復(fù)。2019年，我國(guó)發(fā)布了《腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識(shí)》[2]，也強(qiáng)調(diào)腰椎后路短節(jié)段手術(shù)應(yīng)全程貫徹微創(chuàng)理念，減少對(duì)正常生理結(jié)構(gòu)的破壞。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎后路椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)相比腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，對(duì)椎旁肌及神經(jīng)的術(shù)中牽拉較少，術(shù)中可保留棘突，在處理腰椎退行性變中可加速患者康復(fù)，符合我國(guó)目前人口老齡化的需要，但目前對(duì)其在退行性腰椎滑脫中的應(yīng)用較少。筆者通過(guò)對(duì)比研究本科室收治的56例單節(jié)段Ⅰ～Ⅱ度退變性腰椎滑脫患者，分別以MIS-TLIF術(shù)式和PLIF術(shù)式進(jìn)行治療，探討MIS-TLIF相比PLIF在此方面的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后，2018年1月至2019年12月期間，對(duì)56例單節(jié)段低度退行性腰椎滑脫患者進(jìn)行回顧性分析，均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分別以MIS-TLIF術(shù)式(MIS-TLIF組)和PLIF術(shù)式(PLIF組)進(jìn)行治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間一般資料比較 例

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛、腰腿痛或間歇性跛行；(2)影像學(xué)提示Ⅰ～Ⅱ度單節(jié)段腰椎滑脫，不伴有椎弓峽部裂，與癥狀體征相符；(3)經(jīng)3個(gè)月以上保守治療癥狀緩解不明顯，反復(fù)發(fā)作，影響生活；(4)年齡70歲以下；(5)患者配合診療并能按時(shí)接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷有多節(jié)段腰椎病變的患者；(2)既往腰椎有創(chuàng)傷、手術(shù)史、感染或結(jié)核、腫瘤史的患者；(3)患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，影響手術(shù)的患者；(4)患有精神疾病，不能配合手術(shù)；(5)脊柱畸形嚴(yán)重或先天發(fā)育異常的患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIS-TLIF組 按腰椎手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，行氣管插管全身麻醉，患者俯臥于專用體位墊，腹部懸空，手術(shù)前C臂透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并于體表標(biāo)記上下關(guān)節(jié)突中心點(diǎn)連線及病變節(jié)段中線，正中棘突旁開(kāi)2.5 cm行縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，經(jīng)Wiltse椎旁肌間隙入路鈍性分離肌肉，達(dá)到關(guān)節(jié)突后置入導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿依次置入Quardrant通道的各級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作通道、連接冷光源。建立椎弓根釘?shù)啦臂確認(rèn)無(wú)誤，骨蠟封堵釘?shù)溃韬算Q充分清除椎板及關(guān)節(jié)突上的軟組織，骨刀鑿除病變節(jié)段雙側(cè)下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，顯露并切除增生的黃韌帶。神經(jīng)鉤拉鉤保護(hù)神經(jīng)病切除椎間盤髓核組織，處理椎間隙及軟骨終板，將咬除的骨制成骨粒塞入椎間隙前半部分，從癥狀嚴(yán)重側(cè)置入單個(gè)椎間融合器。去除通道后雙側(cè)置入椎弓根釘，安裝連接棒并加壓固定，探查術(shù)野無(wú)明顯活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗后放置引流管1根，逐層縫合。

1.2.2 PLIF組 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位同觀察組，取腰背部后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向兩側(cè)剝離肌肉，剝離至關(guān)節(jié)突部位，單齒拉鉤撐開(kāi)肌肉，透視定位準(zhǔn)確后切除病變節(jié)段下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，咬除肥厚增生的黃韌帶，同MIS-TLIF法切除椎間盤、椎間隙，從癥狀嚴(yán)重側(cè)置入單個(gè)椎間融合器，探查神經(jīng)根無(wú)壓迫、術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血后大量生理鹽水沖洗，安裝連接棒，放置引流管1根，逐層縫合。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，24 h引流量<50 mL后拔除，拔除引流后停用抗生素及指導(dǎo)患者下地行走，佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部過(guò)度活動(dòng)，半年內(nèi)避免腰部負(fù)荷過(guò)重或劇烈活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)定 全部患者經(jīng)過(guò)1年隨訪。記錄兩組患者以下情況：(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量；(2)引流管放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(3)復(fù)查X線評(píng)估末次隨訪腰椎融合情況；(4)滑脫恢復(fù)率=(術(shù)前椎體前后移位距離-術(shù)后椎體前后移位距離)/術(shù)前椎體前后移位距離；(5)術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分[4](visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)[5](Oswestry disability index,ODI)。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期一般情況比較 全部患者術(shù)程順利。PLIF組手術(shù)時(shí)間較MIS-TLIF組短(P<0.05)，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面MIS-TLIF具優(yōu)勢(shì)，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間圍手術(shù)期資料比較

2.2 兩組椎間融合分級(jí)及滑脫恢復(fù)率的比較 兩組椎間融合情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PLIF組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后滑脫回復(fù)率優(yōu)于MIS-TLIF組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組間滑脫恢復(fù)率及融合分級(jí)比較

2.3 兩組療效比較 兩組術(shù)后VAS、ODI較術(shù)前改善明顯(P<0.05)，術(shù)后1、6個(gè)月MIS-TLIF組VAS、ODI較優(yōu)(P<0.05)，而術(shù)后1年兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、圖1。

表4 兩組間術(shù)后療效比較

2.4 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 MIS-TLIF組發(fā)生1例椎弓根釘穿破外壁，1例椎弓根釘穿出內(nèi)側(cè)壁，患者無(wú)癥狀，經(jīng)保守治療恢復(fù)。PLIF組發(fā)生1例硬膜囊破裂，術(shù)中硬膜囊修補(bǔ)后無(wú)腦脊液漏發(fā)生，1例術(shù)后感覺(jué)異常，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組病例隨訪期間均沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定物松脫、術(shù)區(qū)感染、定位錯(cuò)誤、心腦血管意外等并發(fā)癥。

注：A～B：術(shù)前X線示腰4椎體向前Ⅱ度滑脫；C～D：動(dòng)力位片示滑脫無(wú)明顯回復(fù)；E～F ：MR示相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄；G～H：術(shù)前CT示雙側(cè)無(wú)峽部裂；I～K：X線及CT示腰椎滑脫恢復(fù)良好，椎間已融合

3 討論

腰椎滑脫根據(jù)病因可分為椎弓發(fā)育不良性、椎弓峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性、病理性滑脫[6]，其中臨床常見(jiàn)的腰椎滑脫為退變性滑脫和峽部裂性滑脫。相比峽部裂性滑脫，退變性患者年齡較大，滑脫節(jié)段集中于腰4，且多為低度滑脫[7]。對(duì)于伴有椎管狹窄的低度退變腰椎滑脫患者，前瞻性研究結(jié)果顯示，手術(shù)治療術(shù)后8年內(nèi)療效評(píng)分明顯優(yōu)于保守治療組，且低于65歲患者獲益更大[8]。相關(guān)研究也表明保守治療無(wú)效患者，手術(shù)治療獲益大[9]。本研究中患者均經(jīng)過(guò)3個(gè)月保守治療再行手術(shù)，以盡可能減少非必要手術(shù)。

手術(shù)的目的主要為穩(wěn)定脊柱和徹底神經(jīng)減壓[10]。傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)雖可有效進(jìn)行神經(jīng)減壓、病椎復(fù)位、融合固定等操作，但其需廣泛剝離脊柱旁肌、術(shù)中牽拉神經(jīng)程度，創(chuàng)傷較大。而MIS-TLIF采用肌間隙入路，不需剝離肌肉,術(shù)后可保留棘突作為張力帶。且由于椎間孔入路，椎間隙處理時(shí)不需牽拉神經(jīng)根，手術(shù)創(chuàng)傷較小。本文患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)較快，短期臨床療效佳，均說(shuō)明MIS-TLIF應(yīng)用于低度腰椎退變患者的優(yōu)勢(shì)。

MIS-TLIF應(yīng)用通道理論上可減少對(duì)脊柱旁肌的損傷。Cho等[11]利用MR和CT評(píng)估單節(jié)段PLIF術(shù)后脊柱旁肌變化，結(jié)果顯示多裂肌術(shù)后即明顯萎縮，豎脊肌在術(shù)后1年明顯萎縮，且越年輕肌肉萎縮程度越大，而微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可減少脊柱旁肌萎縮[12]，我們推測(cè)這與MIS-TLIF術(shù)后1、6個(gè)月ODI、VAS評(píng)分優(yōu)于PLIF組相關(guān)。而術(shù)后12個(gè)月兩組臨床療效間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Kaloostian等[13]認(rèn)為此現(xiàn)象與人體自愈能力有關(guān)，雖PLIF組肌肉創(chuàng)傷較大，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間內(nèi)的恢復(fù)，可達(dá)到與MIS-TLIF組相同的臨床結(jié)局。

對(duì)于是否融合，Liang 等[14]的薈萃分析顯示，退變性腰椎滑脫患者行減壓+椎間融合患者相比單純減壓患者術(shù)后滿意率更高、腿痛較少，但術(shù)中出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，而圍手術(shù)期并發(fā)癥類似。本文兩組患者均采用減壓+融合手術(shù)，術(shù)后臨床療效滿意，但MIS-TLIF組相比PLIF組可有效減少術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間，可減少因融合手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，并減少單純減壓導(dǎo)致的再發(fā)不穩(wěn)，所有患者隨訪均可達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)融合。

本文中MIS-TLIF的滑脫回復(fù)率相比PLIF組較小，但術(shù)后臨床療效兩組類同?；摶貜?fù)與否主要與其是否涉及矢狀面失衡有關(guān)，根據(jù)2011年國(guó)際脊柱畸形研究組基于脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)提出的腰椎滑脫分類方法[15]，低度退變性腰椎滑脫患者并不需要復(fù)位滑脫椎體即可維持矢狀面的平衡。相關(guān)薈萃分析則表明[16]，低度退變腰椎滑脫復(fù)位跟原位融合手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后臨床療效無(wú)明顯差別。故我們認(rèn)為雖然MIS-TLIF滑脫回復(fù)率較小，但已可滿足低度退變腰椎滑脫的要求，并不影響臨床療效和矢狀面平衡。

MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間較PLIF組較長(zhǎng)，這與滑脫患者需建立雙側(cè)通道、處理雙側(cè)關(guān)節(jié)突、有限空間內(nèi)進(jìn)行操作、視野受限等有關(guān)，也與MIS-TLIF學(xué)習(xí)曲線相關(guān)[17]。考慮本醫(yī)院開(kāi)展MIS-TLIF時(shí)間較短，手術(shù)時(shí)間仍有可能進(jìn)一步縮短。我們認(rèn)為，雖延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，在低度退變滑脫患者中應(yīng)用MIS-TLIF仍利大于弊。

對(duì)于并發(fā)癥，本研究中MIS-TLIF組發(fā)生兩例置釘錯(cuò)誤，PLIF組則出現(xiàn)一例硬膜囊破裂、一例術(shù)后感覺(jué)異常，均可通過(guò)保守治療獲得緩解。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎滑脫并發(fā)癥發(fā)生率約9.2%[18]，與本研究并發(fā)癥發(fā)生率相仿。MIS-TLIF組兩例置釘錯(cuò)誤推測(cè)與術(shù)中通道遮擋有關(guān)，但未引起不良后果，患者無(wú)臨床癥狀，無(wú)螺釘松動(dòng)，均獲得良好融合。

綜上所述，MIS-TLIF組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流放置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)ODI、VAS均優(yōu)于PLIF組，說(shuō)明MIS-TLIF組在應(yīng)用均有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，可作為處理低度退變腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。