郭小花,陳茜,趙晴,范艷婷,王會(huì),潘永英,王懷貞,宋興榮△

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1麻醉與圍術(shù)期科，2兒外科(廣東廣州 510623)

嚴(yán)格的術(shù)前禁食禁飲是最常用的預(yù)防圍術(shù)期返流誤吸措施，目前美國(guó)ASA指南推薦術(shù)前禁食禁飲的方案為：禁食脂肪肉類食物8 h，禁牛奶乳制品6 h，禁飲2 h[1]。由于兒童相比成人對(duì)口渴和饑餓的耐受能力更差，過(guò)長(zhǎng)的禁飲時(shí)間更容易引起口渴、煩躁、術(shù)前焦慮的發(fā)生[2]。日間手術(shù)充分貫徹加速康復(fù)外科(ERAS)理念，在保證安全的前提下希望提供更加舒適的治療[3]，縮短術(shù)前禁飲時(shí)間是其舒適化治療的重要一部分。歐洲和愛爾蘭小兒麻醉協(xié)會(huì)2016年的調(diào)查顯示有部分小兒麻醉機(jī)構(gòu)已經(jīng)將術(shù)前禁飲調(diào)整為1 h[4]。但有關(guān)小兒執(zhí)行術(shù)前禁飲1 h方案的安全性研究少見報(bào)道。床旁胃部超聲是無(wú)創(chuàng)便捷的快速判斷胃內(nèi)容物的成像檢查，可用于胃內(nèi)容物的快速判斷[5-6]。本研究擬采用床旁胃部超聲技術(shù)，比較執(zhí)行術(shù)前禁水1 h方案和禁水2 h方案日間手術(shù)患兒胃的排空情況和麻醉誘導(dǎo)前胃竇情況，為優(yōu)化日間手術(shù)小兒術(shù)前禁飲時(shí)間提供臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書，選擇2019年5—10月90例全身麻醉下行非胃腸道日間手術(shù)的患兒，年齡2～6歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)消化系統(tǒng)疾病，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道手術(shù)史，胃部過(guò)多氣體影響超聲成像，無(wú)法配合超聲檢查，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知障礙，生長(zhǎng)發(fā)育異?；純?。

采用隨機(jī)數(shù)字法將入選患兒隨機(jī)分為禁水1 h組(n=45)和禁水2 h組(n=45)。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 研究方法 經(jīng)麻醉門診行術(shù)前評(píng)估，所有患者術(shù)前禁食固定食物8 h，禁奶6 h。禁水1 h組執(zhí)行術(shù)前禁水1 h方案，禁水2 h組執(zhí)行術(shù)前禁水2 h方案。入日間手術(shù)等候區(qū)前常規(guī)開放靜脈，患兒由家長(zhǎng)陪同在日間手術(shù)等候區(qū)等候手術(shù)，護(hù)士每1 h告知患者家長(zhǎng)需要等待的時(shí)間，家長(zhǎng)使用具有刻度的水杯根據(jù)患兒需求按需給患兒喂水。超聲下測(cè)量患兒最后一次飲水前右側(cè)臥位的胃竇橫截面積(antrum cross-sectional area in the right lateral position，RCSA)及飲水后即刻的RCSA，之后每10 min測(cè)量患兒的RCSA直至RCSA恢復(fù)到飲水前水平或恢復(fù)到飲水前水平90%；若未恢復(fù)，觀察至飲水后1 h終止。患兒由麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士帶入手術(shù)間，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，給予2 mg/kg丙泊酚靜脈推注，安靜入睡后超聲下行胃竇Perlas分級(jí)和右側(cè)臥位胃竇面積測(cè)量。測(cè)量結(jié)束行麻醉誘導(dǎo)靜脈推注長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg、舒芬太尼0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，患者入睡后面罩通氣，6%七氟烷、新鮮氧流量3 L/min吸入誘導(dǎo)，待下頜松弛后插入相應(yīng)患者型號(hào)的第3代食管引流型喉罩或帶囊氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患兒等候區(qū)的最后一次的飲水量；觀察患兒飲水前、后各時(shí)點(diǎn)RCSA，記錄RCSA恢復(fù)到飲水前的水平或恢復(fù)到飲水前水平90%的時(shí)點(diǎn)(該時(shí)點(diǎn)視為胃排空時(shí)間)，若飲水后60 min未恢復(fù)到飲水前水平視為未排空。記錄麻醉誘導(dǎo)前患兒超聲下的胃竇Perlas分級(jí)和胃竇RCSA；記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)患兒返流誤吸的發(fā)生例數(shù)。觀察并記錄麻醉門診術(shù)前評(píng)估時(shí)(T1)、日間手術(shù)等候區(qū)時(shí)(T2)、與父母分離進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T3)、麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T4)患者的改良耶魯焦慮量表(mYPAS)評(píng)分。采用Likert 1～5 五級(jí)評(píng)分記錄患者家屬對(duì)術(shù)前等候舒適性的滿意度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 超聲下胃竇面積測(cè)量：患者右側(cè)臥位，使用美國(guó)索諾聲公司便攜式二維超聲儀(M-Turbo，USA)，采用高頻線陣探頭，將線陣探頭置于上腹部正中矢狀位，向右側(cè)稍做移動(dòng)，或者輕微旋轉(zhuǎn)探頭，獲得胃竇最佳圖像，以肝左葉，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈做為解剖標(biāo)志物，在肝左葉和胰腺之間可見橢圓形胃竇部圖像。在胃竇收縮運(yùn)動(dòng)的舒張期，凍結(jié)胃竇部超聲圖像，使用超聲機(jī)自帶測(cè)量工具，采用描跡法測(cè)量胃竇部面積[7]。胃竇Perlas分級(jí)[8]：主要針對(duì)胃內(nèi)容物為液體的患者，進(jìn)行胃內(nèi)液體的半定量評(píng)估，可以分為三等級(jí)。超聲探頭的選擇和放置位置同胃竇部面積測(cè)量，患兒在仰臥和側(cè)臥位分別進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)：仰臥和側(cè)臥位超聲下均未見胃內(nèi)液體；1級(jí)：仰臥位可見胃內(nèi)液體，側(cè)臥位未見胃內(nèi)液體；2級(jí)：仰臥和側(cè)臥位均可見胃內(nèi)液體，具有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。改良耶魯焦慮量表(mYPAS)評(píng)分[9]：廣泛用于評(píng)價(jià)2～12歲兒童圍術(shù)期焦慮，該量表包含5個(gè)部分22個(gè)項(xiàng)目：(1)活動(dòng)(4個(gè)項(xiàng)目)；(2)發(fā)聲(6個(gè)項(xiàng)目)；(3)情緒表達(dá)(4個(gè)項(xiàng)目)；(4)明顯的警覺狀態(tài)(4個(gè)項(xiàng)目)；(5)對(duì)父母的依賴(4個(gè)項(xiàng)目)。除了發(fā)聲部分評(píng)估分值為1～6分外，其余均為1～4分，每部分得分除以項(xiàng)目數(shù)為該部分分?jǐn)?shù)，各部分相加除以總部分?jǐn)?shù)乘以100即為總分。分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分值越高表明患兒的焦慮水平越高。Likert 1～5五級(jí)評(píng)分[10]：1為非常不滿意，2為不滿意，3為基本滿意，4為很滿意，5為非常滿意，得分越高表示越滿意。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前禁食情況和手術(shù)等候時(shí)間比較 執(zhí)行1 h禁水方案組術(shù)前禁水時(shí)間明顯短于執(zhí)行2 h禁水方案組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒一般資料比較

2.2 等候區(qū)胃排空指標(biāo)比較 最后一次飲水量比較兩組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒飲水1 h后胃均排空；兩組胃排空時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒胃竇超聲測(cè)量數(shù)據(jù)比較

2.3 麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃竇超聲指標(biāo)比較 兩組均未見Perlas 2級(jí)的患兒，兩組患兒的Perlas 分級(jí)、右側(cè)臥位的RCSA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃竇超聲指標(biāo)比較

2.4 術(shù)前焦慮評(píng)分比較 兩組患兒T2、T3、T4時(shí)mYPAS評(píng)分較T1時(shí)有顯著升高(P<0.05)；禁水2 h組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)mYPAS評(píng)分較禁水1 h組顯著升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)mYPAS評(píng)分的比較 M(P25，P75)分

2.5 術(shù)前等候舒適性的滿意度 禁水2 h組患者家屬對(duì)術(shù)前等候舒適性的滿意度評(píng)分為(3.6±0.3)分，禁水1 h組患者家屬對(duì)術(shù)前等候舒適性的滿意度評(píng)分為(4.1±0.4)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

術(shù)前禁飲禁食的目的主要是預(yù)防圍手術(shù)期返流誤吸的發(fā)生，執(zhí)行到現(xiàn)在已經(jīng)有100多年的歷史[11]。過(guò)長(zhǎng)的禁食禁飲容易造成患者出現(xiàn)口渴、焦慮、饑餓等不適的發(fā)生，有的甚至?xí)霈F(xiàn)血壓下降、血糖過(guò)低[12]。

目前測(cè)量胃部液體排空的工具主要有MRI和床旁胃部超聲[13-15]，這兩種測(cè)量方法患兒都比較接受，本研究選擇胃部超聲作為測(cè)量工具主要考慮超聲比較便捷，不受場(chǎng)地的限制且有研究證明通過(guò)超聲測(cè)量胃竇面積估算胃內(nèi)容物體積是可行可靠的[5，16]。本研究選擇測(cè)量患者RCSA的變化來(lái)反映胃的排空情況的理由是：由于重力作用液體向低處移動(dòng)，氣體向高處移動(dòng)可以減少胃內(nèi)氣體的影響，使成像更清晰且胃內(nèi)液體量少的時(shí)候右側(cè)臥位檢測(cè)的敏感性更高，其次右側(cè)臥位測(cè)量的胃竇面積預(yù)估胃內(nèi)容體積更加準(zhǔn)確[6，17]。有學(xué)者通過(guò)回歸分析建立胃竇橫截面積和胃容量的數(shù)字模型，通過(guò)測(cè)量RCSA來(lái)估算胃內(nèi)容物體積，其中公式：胃內(nèi)液體容積(mL)=-7.8+3.5×RCSA(cm2)+0.127×age(months)適應(yīng)于兒童的胃內(nèi)容物估算[18]。

本研究結(jié)果顯示禁水1 h組患兒術(shù)前禁水時(shí)間明顯短于禁水2 h組，說(shuō)明執(zhí)行更短的術(shù)前禁水方案是可以縮短患者的禁水時(shí)間。有學(xué)者比較了執(zhí)行不同術(shù)前禁飲方案的患兒，執(zhí)行術(shù)前禁飲2 h方案的患兒比執(zhí)行術(shù)前禁飲30 min方案患兒術(shù)前禁飲時(shí)間明顯延長(zhǎng)[19]，該研究和本研究結(jié)果類似。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒等候區(qū)最后一次飲水后均在1 h內(nèi)排空，說(shuō)明術(shù)前1 h時(shí)禁水是安全的。有學(xué)者使用MRI作為胃排空的測(cè)量工具，選擇學(xué)齡健康兒童作為測(cè)量對(duì)象，發(fā)現(xiàn)飲用7 mL/kg糖水(每100 mL糖水中含糖8 g，熱量135 kJ)后，糖水排空一半的時(shí)間<30 min[20]，本研究?jī)山M患兒飲水后排空時(shí)間分別為(36.2±6.8)min和(34.4±7.8)min，與糖水排空速度不同可能與攝入清飲的成份不同有關(guān)。Okabe等[21]發(fā)現(xiàn)攝入熱卡一樣的不同毫升數(shù)的液體排空速度沒有差異，液體食物在胃里的排空速度主要取決于所攝入食物的熱量。

本研究發(fā)現(xiàn)盡管執(zhí)行不同的禁飲方案，兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前的 Perlas分級(jí)和RCSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明執(zhí)行禁水1 h和禁水2 h對(duì)患兒的麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)容積的影響不大。兩組均未見Perlas 2級(jí)患兒，且兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)均未發(fā)生誤吸事件，但誤吸的發(fā)生率約1/10 000～10/10 000[3]，因此本研究的樣本量無(wú)法說(shuō)明兩組誤吸的發(fā)生率是否有差異。

本研究顯示執(zhí)行術(shù)前禁水1 h禁飲方案可以降低T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)mYPAS評(píng)分。有關(guān)術(shù)前禁飲時(shí)間對(duì)術(shù)前焦慮的影響少見報(bào)道，印度學(xué)者Khanna等[22]研究了在全身麻醉下行眼科手術(shù)的學(xué)齡前兒童術(shù)前禁飲時(shí)間與術(shù)后躁動(dòng)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前過(guò)長(zhǎng)的禁飲時(shí)間是術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。禁水1 h組患者家屬對(duì)術(shù)前等候舒適性的滿意度評(píng)分高于禁水2 h組，可能與禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使患兒產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒容易引起家長(zhǎng)在等候手術(shù)中產(chǎn)生的負(fù)面情緒有關(guān)，因此造成兩組家屬滿意度評(píng)分的差異。

綜上所述，胃部超聲評(píng)估執(zhí)行術(shù)前禁水1 h方案是安全可行的，且有利于改善學(xué)齡前日間手術(shù)患兒術(shù)前焦慮，提高患者家屬等候的舒適性。