姜 鵬 陳武平 林鴻旺 黎藝強

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節(jié)骨折，約占所有肘關節(jié)骨折的80%[1,2]。根據(jù)Gartland分型，伸直型肱骨髁上骨折分為Ⅰ型(無明顯移位)、Ⅱ型(遠端骨折塊向后移位，后方皮質(zhì)完整)和Ⅲ型(骨折完全移位)[3]。目前，Ⅰ型肱骨髁上骨折一般采用石膏固定治療，Ⅲ型肱骨髁上骨折均建議采取閉合復位經(jīng)皮穿針固定治療[2,4]。然而對于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療方案，國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一的意見；部分學者認為該類骨折不穩(wěn)定，需要采用閉合復位穿針固定[5,6]；其他學者認為采用閉合復位石膏固定也可獲得滿意的療效[7,8]。有學者將Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折分為ⅡA型和ⅡB型，認為ⅡA型肱骨髁上骨折宜采用保守治療，而ⅡB型肱骨髁上骨折建議采用閉合復位穿針內(nèi)固定[1,2,9]。但有不少研究顯示該分型的可靠性和一致性并不高[10,11]。本文回顧性分析Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折病例的臨床資料，旨在比較保守治療和手術治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的效果。

材料與方法

一、臨床資料

本研究回顧性分析了2015年1月至2018年12月在?？谑袐D幼保健院接受治療的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折病例的臨床資料。入選標準： ①確診為肱骨髁上骨折，且分型為Gartland Ⅱ型； ②年齡小于10歲； ③治療方式為閉合復位石膏固定或閉合復位穿針內(nèi)固定； ④隨訪1年以上； ⑤有完整的臨床資料，包括術前、術后(或治療后)、末次隨訪時的X線片。排除標準： ①在我院確診但未接受治療的患者； ②合并其他損傷者； ③資料不全者。共41例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者納入本研究，其中男23例(56.1%)，女18例(43.9%)。左側25例(61%)，右側16例(39%)。17例(41.5%)采用保守治療(為保守治療組)，24例(58.5%)采用手術治療(為手術治療組)。

保守治療統(tǒng)一采用手法復位管型石膏固定，肘關節(jié)屈曲90°～100°。手術治療在全身麻醉下進行，于C臂透視下行手法復位，然后行交叉克氏針內(nèi)固定。術后行管型石膏固定，肘關節(jié)屈曲90°～100°。所有患者石膏固定3～4周后拆除石膏，手術固定的患者同時拔除克氏針。

二、評價標準

分別于術前、術后、拆除石膏后、治療后3個月、治療后6個月以及治療后1年行肘關節(jié)正側位X線片檢查，此后每6個月復查一次X線片，同時評估肘關節(jié)功能。臨床評價時，使用量角器測量受傷手臂的過伸角、屈曲角、屈伸活動范圍(range of motion,ROM)、提攜角。采用上肢快速功能障礙量表(Quick Dash)對肘關節(jié)進行功能評分(0～100分，0分表示功能正常，100分表示功能完全喪失)[12]。根據(jù)Flynn肘關節(jié)臨床功能評分標準評定療效[13]。在X線正位片上測量Baumann角，在X線側位片上評價肱骨前緣連線是否通過肱骨小頭的中1/3[14-16]。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計分析。計量資料(如年齡)用均數(shù)和標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料(如性別)用頻數(shù)和構成比進行統(tǒng)計描述。采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法進行組間資料的對比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

患者平均年齡為(5.4±2.2)歲，隨訪時間(28.5±12.5)個月，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的性別、側別比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 保守治療組和手術治療組的基本資料比較Table 1 Comparison of basic profiles between conservative treatment and surgery groups分組n年齡(歲, x±s)性別女男側別左右隨訪時間(月,x±s)保守治療組175.5±2.571010726.1±12.7手術治療組245.3±2.0111315930.2±12.3t/χ2值-0.3460.0880.0571.048P值-0.7311.0001.0000.301

兩組過伸角、屈曲角、ROM以及提攜角無明顯差異(P>0.05)。末次隨訪時，平均Baumann角為(77.6±5.8)°，兩組差異無統(tǒng)計學意義。A組有11例(64.7%)肱骨前緣連線通過肱骨小頭中1/3，B組有22例(91.7%)肱骨前緣連線通過肱骨小頭中1/3，B組顯著多于A組(P=0.049)。見表2。

表2 保守治療組和手術治療組的臨床和影像學測量結果比較Table 2 Comparison of clinical and radiographic data between conservative treatment and surgery groups分組n過伸角(°,x±s)屈曲角(°,x±s)ROM(°,x±s)提攜角(°,x±s)Baumann角(°,x±s)肱骨前緣連線通過肱骨小頭中1/3否是保守治療組1711.0±3.6138.6±7.2151.6±6.96.9±7.676.8±5.9611手術治療組247.7±7.9139.6±6.5152.4±6.09.5±4.178.2±5.8222t/χ2值-1.6100.4550.3591.3690.724-aP值-0.1160.6510.7210.1790.4730.049

兩組QuickDash評分無明顯差異(t=0.75，P>0.05)。根據(jù)Flynn肘關節(jié)臨床功能評分標準，A組優(yōu)良率為94.1%，B組優(yōu)良率為91.7%，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.86)。見表3。

表3 保守治療組和手術治療組的功能評分和肘內(nèi)翻發(fā)生率比較Table 3 Comparison of functional score and rate of cubitus varus between conservative treatment and surgery groups分組nQuickDash評分(分,x±s)Flynn評級優(yōu)良可差肘內(nèi)翻有無保守治療組171.2±1.613310116手術治療組241.7±2.419320123t/χ2值-0.7500.482-aP值-0.4580.8601.000 注 a表示采用Fisher精確概率法

A組有1例(5.9%)發(fā)生肘內(nèi)翻，B組亦有1例(4.2%)發(fā)生肘內(nèi)翻，差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。B組有1例(4.2%)發(fā)生尺神經(jīng)損傷，另有1例(4.2%)發(fā)生針道感染。兩組均無骨筋膜室綜合征發(fā)生。

討 論

目前，國內(nèi)外學者對于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的治療存在爭議[5,7,8]。盡管Wilkins根據(jù)骨折移位的嚴重程度，把Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折分為ⅡA型和ⅡB型，并據(jù)此決定采用保守治療或手術治療[2,9]；但這種分型的可靠性和一致性并不高[11]。因此，本研究在納入病例時并沒有對Gartland Ⅱ型進行細分。

本研究顯示，手術治療組的影像學結果好于保守治療組(圖1、圖2)。美國矯形外科協(xié)會(American Academy of Orthopedic Surgeons,AAOS)兒童肱骨髁上骨折治療指南推薦采用閉合復位穿針固定治療Gartland Ⅱ型和Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，以減少肘內(nèi)翻畸形、肘關節(jié)過伸等并發(fā)癥[17]。本研究中，盡管兩組的Baumann角無明顯差異，但手術治療組中91.7%患者的肱骨前緣連線可以通過肱骨小頭的中1/3，而保守治療組僅64.7%。Iorio等[8]、Ojeaga等[18]的研究結果與我們類似?？梢?，保守治療可能導致部分患者肘關節(jié)過伸畸形。本組病例的功能評估結果也提示保守治療組的過伸角(11°)大于手術治療組(7.7°)，這可能與保守治療組復位丟失有關[8,18]。Ojeaga等[18]研究中，77例行閉合復位石膏固定的患者中只有76.6%的患者維持了復位。Lucas等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采取保守治療后有48%的概率出現(xiàn)骨折再移位。Sinikumpu等[20]研究顯示，目前越來越多的學者采用手術治療Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，以防止骨折再移位的發(fā)生。此外，本研究中，保守治療組和手術治療組各有1例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，但差異沒有統(tǒng)計學意義。肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生主要與骨折復位不良有關。由于本組病例樣本量相對較小，肘內(nèi)翻的發(fā)生例數(shù)只有2例，因此還需進一步探討兩種治療方式對肘內(nèi)翻畸形的影響。

圖1 兒童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折典型病例1 女，3歲，右側肱骨髁上骨折(Gartland Ⅱ型)(A1，A2)，采用閉合復位石膏固定(B1，B2)。拆除石膏時(C1，C2)仍有輕度過伸畸形，末次隨訪時(術后12個月)過伸畸形明顯改善(D1，D2)

圖2 兒童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折典型病例2 女，1.9歲，左側肱骨髁上骨折(Gartland Ⅱ型)(A1，A2)，采用閉合復位克氏針內(nèi)固定(B1，B2)。拆除石膏時(C1，C2)仍有輕度過伸畸形，末次隨訪時(術后20個月)塑形良好(D1，D2)

本研究結果顯示，對于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，無論是采用保守治療還是手術治療，均可獲得良好的外觀和功能。兩組過伸角、屈曲角、ROM、提攜角、QuickDash評分均無明顯差異，根據(jù)Flynn功能評價標準，94.1%的保守治療患者和91.7%的手術治療患者都可獲得優(yōu)良的治療結果。既往研究也報道了類似結果，Iorio等[8]比較了41例保守治療和38例手術治療的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患者療效，結果提示保守治療組Flynn優(yōu)良率為81.6%，手術治療組Flynn優(yōu)良率為85.4%，兩者沒有明顯差別。Camus[21]、Ojeaga[18]、Roberts[7]也報道對Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用保守治療可以獲得良好療效。此外，Moraleda[22]分析了46例Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折采用保守治療后的自然史，他們發(fā)現(xiàn)，盡管少部分患者會出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻畸形和肘關節(jié)過伸畸形，但是絕大多數(shù)患者功能良好。

既往研究顯示，肱骨髁上骨折術后并發(fā)癥的總發(fā)生率約為1%，包括血管和神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、針道感染、復位丟失和成角畸形等[1]。肱動脈最常受累，當骨折移位明顯時肱動脈常被卡壓在骨折斷端之間。在神經(jīng)損傷中常見的包括正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)。前兩者多為骨折端移位導致挫傷，而尺神經(jīng)損傷一般為手術穿針時導致[9]。本組手術治療組1例發(fā)生尺神經(jīng)損傷、1例出現(xiàn)針道感染。目前有關經(jīng)皮穿針術后感染發(fā)生率的報道很少，但淺表感染發(fā)生率高達2.5%[1]。可見相對于保守治療組，手術治療的并發(fā)癥發(fā)生率更高。

本研究存在一些局限性。因為本研究是一項回顧性研究，患者樣本量相對較小，而且隨訪時間相對較短(平均28.5個月)，需要更長期的隨訪，以獲得更加穩(wěn)定的結論。

綜上所述，對于兒童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，保守治療和手術治療均可以獲得良好的外觀和臨床功能。手術治療可以獲得更好的影像學結果，而保守治療的并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，對于Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折，保守治療和手術治療均是可取的方法，但筆者更傾向于采用保守治療，在進行閉合復位石膏固定后5～7天復查X線片，如果骨折出現(xiàn)再移位，則改行手術治療。如果位置沒有改變，則繼續(xù)石膏固定。這樣既可避免手術治療，又可減少手術相關并發(fā)癥。