刁 維 何 鳳

小兒急性胰腺炎(pediatric acute pancreatitis,PAP)是常見的小兒急腹癥，約80%為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)[1]。目前在小兒急性胰腺炎的治療方案中，營養(yǎng)支持是非常重要的一個環(huán)節(jié)，它能夠減輕炎癥因子對機體的損傷，維持器官正常的生理代謝。營養(yǎng)支持包括經口進食、腸內營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)等方式。相較于腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，經口進食是更為便捷、經濟和安全的治療方式。已有研究證實早期進口進食有助于提高成人急性輕癥胰腺炎的療效，但在小兒急性胰腺炎中還沒有得到確切證據(jù)支持[2]。本研究將回顧性分析小兒急性胰腺炎的治療經驗，探討早期經口進食對小兒輕癥急性胰腺炎的療效影響。

材料與方法

一、臨床資料

以2014年1月至2018年12月川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的36例輕癥急性胰腺炎患者為研究對象。小兒輕癥急性胰腺炎定義為無器官衰竭(multiorgan failure,MOF)、無全身炎癥反應綜合癥(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、局部并發(fā)癥(包括出血、壞死及胰腺假性囊腫等)及全身并發(fā)癥[3]。根據(jù)治療方案的不同分為對照組與研究組，其中對照組共16例，其中男10例，女6例，年齡為1～15歲，平均7.6歲；研究組共20例，其中男14例，女6例，年齡為2～13歲，平均6.5歲。兩組性別、年齡差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

兩組均進行常規(guī)的抑酶、抗炎、補液等常規(guī)治療。對照組按照傳統(tǒng)方案治療，即常規(guī)禁食1～7 d，再根據(jù)腹痛癥狀、饑餓感、不良體征、血胰淀粉酶和脂肪酶的變化特征及胃腸道功能恢復情況等因素綜合判斷經口進食時機；研究組入院后即刻開始經口行清淡、流質、無脂飲食，包括稀粥、兒童米粉等常見飲食，需根據(jù)進食量調節(jié)液體輸入量及其熱量含量。考慮到急性期的應激消耗，一般情況下，營養(yǎng)支持原則為：液體總量控制在50 mL/kg，根據(jù)患者主要癥狀及尿量適當調整液體量；入院后24 h內能量供給按每日25～50 kcal/kg開始，2～3d后增加到每日50～100 kcal/kg[4]。

觀察兩組患者在治療過程中第1天、第4天、第7天的血清淀粉酶、血清脂肪酶和C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)的水平。觀察兩組患者疼痛程度(第1天至第3天)、住院時間及消化道功能障礙發(fā)生率。管床護士每8 h評估一次疼痛程度，取平均值作為當日疼痛評分。評分方式參照疼痛數(shù)字量表，為方便統(tǒng)計分析，將其分為四個等級：0分判定為Ⅰ度，1～3分判定為Ⅱ度，4～6分判定為Ⅲ度，7～10分判定為Ⅳ度[5]。對于無法表述疼痛程度的患者，則根據(jù)患者腹痛時的表情及體征間接判斷。消化道功能障礙包括：惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者血清淀粉酶、血清脂肪酶及CRP比較

兩組患者經過治療后的血清淀粉酶、血清脂肪酶及CRP均明顯降低，研究組和對照組相比，第1天、第4天、第7天的三項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

二、兩組患者腹痛、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組患者在治療前3天均有不同程度的腹痛，但整體呈好轉趨勢。是否經口進食與腹痛沒有相關性(P>0.05)。對照組與研究組的住院時間分別為(11.63±2.00)天和(9.90±1.86)天，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.682，P<0.05)，經口進食恢復更快，住院時間更短。兩組惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

討 論

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是由多種病因導致的胰酶異常激活，從而引起胰腺自我消化，繼而造成機體炎癥介質和細胞因子的大量釋放，導致胰腺局部的炎癥反應[6]。根據(jù)病情嚴重程度，小兒AP分為輕、中、重三個等級。治療輕癥胰腺炎的傳統(tǒng)方案包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等，近年來研究發(fā)現(xiàn)，長期禁食及腸外營養(yǎng)支持往往會導致腸道黏膜的屏障功能及生理功能障礙，近期表現(xiàn)以腹脹、腹痛為主的胃腸道動力障礙，遠期則可能發(fā)生腸黏膜萎縮和細菌異位，繼發(fā)腹腔感染[7]。此外，腸外營養(yǎng)還會導致難以控制的高血糖、靜脈炎等[8]。而腸內營養(yǎng)能夠為腸黏膜提供營養(yǎng)，促進腸黏膜屏障功能恢復，減少腸內細菌和內毒素移位，降低腸源性感染的發(fā)生率，減少膿毒血癥發(fā)生，其安全性、有效性及治療效果已被多個研究證實[9,10]。但腸內營養(yǎng)也可能導致多種并發(fā)癥，包括管飼并發(fā)癥、代謝綜合征、誤吸、置管所致機械并發(fā)癥等[11]。為進一步降低風險及節(jié)約成本，經口進食作為MAP的首選營養(yǎng)支持方式已成為當下的研究熱點。

早期經口進食作為腸內營養(yǎng)支持的一種方式，既可以減少細胞因子的產生，降低腸梗阻的發(fā)生率，又可以降低腹腔感染和膿毒血癥的發(fā)生率。針對小兒MAP早期經口進食是否有益這一問題，前期基于大量成年人的臨床研究和少量小兒的回顧性研究制定了專家共識[2,5,12，13]。Eckerwall等[2]通過一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在成人MAP中，早期進食較傳統(tǒng)禁食治療恢復時間更短。而后Maisam等[5]在對小兒MAP的研究中也發(fā)現(xiàn)，早期經口進食不會導致腹痛加重，也不會引起胰腺炎癥的加重和炎性指標水平的升高。因此，對于經口進食的患者，2018年美國胃腸病協(xié)會指南推薦AP患者早期(發(fā)病24 h內)需經口進食。如因疼痛、嘔吐或腸梗阻而出現(xiàn)進食不耐受的情況，則應在發(fā)病24 h后經口進食。近來Ledder等[14]開展了一項關于小兒急性胰腺炎早期經口進食的隨機對照研究。該研究對33例患者進行隨機分組，其中研究組采用早期流質進食，續(xù)貫低脂飲食的方式進行營養(yǎng)支持，對照組則按照常規(guī)的早期禁食處理，結果發(fā)現(xiàn)兩組住院時間、胰酶降低程度、疼痛評分、再入院率以及并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)經口進食組相較于常規(guī)治療組而言，其耐受性、病情的恢復及并發(fā)癥發(fā)生率均沒有明顯差異，與既往研究相同。鑒于本研究平均住院時間較Ledder等報道的時間更長，這可能與不同地域以及不同出院標準的差異有關。

雖然經口進食有較多的優(yōu)點，但仍需注意幾個問題。第一，疾病早期出現(xiàn)的胃腸道癥狀可能導致進食不耐受，這就需要在進行有效對癥處理的同時，合理考慮喂食的時機和量。本研究的經驗是早期給予無脂純碳水化合物飲食(包括稀米粥、藕粉、新鮮果汁等)，隨著病程的進展和癥狀的緩解再逐漸給予低脂肪半流質飲食。低脂流質飲食可快速通過上消化道刺激小腸內的激素(如胃動素、5-羥色胺等)的釋放，但不會引起胰腺炎癥狀加重[8]。第二，為保證患者每日熱量的基本要求，需要對進食量進行評估后再通過靜脈補充其余部分。第三，考慮到不同年齡階段患者對疼痛的反應不完全一致，腹痛的評估結果不完全可靠，但可供參考。第四，本研究納入的樣本量相對較小，且患者年齡跨度大，結合回顧性研究的論證強度，仍需進一步大樣本的隨機對照研究證實早期經口進食的有效性。