梁奇峰 溫 哲 梁鑒坤 劉 濤 張賓賓 白曉玲 游輔宇

先天性高胰島素血癥(congenital hyperinsulinism，CHI)是造成嬰幼兒持續(xù)性低血糖最常見的原因，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致不可逆的腦神經(jīng)損傷[1]。其主要致病機(jī)制是胰島β細(xì)胞調(diào)節(jié)異常，胰島素分泌過量，繼而誘發(fā)嚴(yán)重、持續(xù)性的低血糖。歐美國家CHI約占活產(chǎn)嬰兒的1/50 000[2]，日本約占1/35 400[3]。目前CHI的內(nèi)科治療包括頻繁喂養(yǎng)、靜脈持續(xù)注射高濃度葡萄糖和升血糖藥物(如二氮嗪、奧曲肽、胰高血糖素)。對于內(nèi)科治療無效或不能耐受藥物治療的患者則需行部分胰腺切除術(shù)或胰腺次全切除術(shù)。盡管國外已有不少大宗CHI病例行手術(shù)治療的研究，但國內(nèi)此類研究仍相對少見。因此，本研究通過總結(jié)我院行手術(shù)治療的9例CHI患者臨床資料，探討國內(nèi)CHI的手術(shù)方式、療效及安全性。

材料與方法

一、臨床資料

1. 一般資料：2012年12月至2017年12月，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心肝膽外科共收治9例需行手術(shù)治療的CHI患者，其中男6例，女3例。起病年齡為出生1 h至3個(gè)月。手術(shù)時(shí)日齡32～163 d，中位手術(shù)時(shí)日齡52 d。

2. 診治程序：先于內(nèi)分泌科治療，內(nèi)科治療無效后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。根據(jù)2017年日本兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布的CHI臨床實(shí)踐指南,在血漿葡萄糖濃度<2.8 mmol/L的情況下，若滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)或以上或滿足1項(xiàng)且遺傳學(xué)分析提示存在CHI致病基因，則可確診CHI[3]： ①血胰島素>1 μU/mL； ②皮下或肌內(nèi)注射0.5～1 mg胰高血糖素15～45 min后血糖升高幅度>1.67 mmol/L； ③為維持正常血糖，靜脈注射葡萄糖的速度>7 mg·kg-1·min-1·c-1(小于6個(gè)月的患者)或3～7(大于等于6個(gè)月的患者)。

3. 基因及影像學(xué)檢查：本組患者均行ABCC8和KCNJ11基因測序分析及B超、CT和MR檢查。僅1例在外院行18F-DOPA PET-CT檢查。

二、研究方法

1. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：由內(nèi)分泌科醫(yī)生按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為CHI，使用二氮嗪治療7～10 d(二氮嗪從10 mg·kg-1·d-1逐漸增加至15 mg·kg-1·d-1)，仍表現(xiàn)出持續(xù)性低血糖；部分患者加用奧曲肽治療5 d后無改善，考慮保守治療無效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。所有病例由患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，本研究由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2. 手術(shù)方案的選擇：術(shù)前PET-CT考慮局灶型CHI的患者，行病灶和正常的胰腺冰凍病理活檢。其余患者行胰頭、胰體、胰尾的冰凍病理檢查[12]。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果再次判斷病理類型。

3. 確定手術(shù)切除范圍：胰腺切除范圍參考III BHNL等[4]的研究。當(dāng)胰腺切除范圍達(dá)95%時(shí)，通過切開膽囊底部，注入美蘭后，間斷擠壓膽囊，使整個(gè)膽總管藍(lán)染顯影，避免發(fā)生誤損傷。完成胰腺切除后，再次擠壓膽囊，若無美蘭溢出，則可證實(shí)無膽漏的發(fā)生。

4. 術(shù)后管理及隨訪：術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血糖和血胰島素水平?；謴?fù)正常飲食后，若仍發(fā)生低血糖，先頻繁喂養(yǎng)，必要時(shí)口服二氮嗪治療。出院標(biāo)準(zhǔn)：在不靜脈輸注葡萄糖、正常飲食的前提下不出現(xiàn)低血糖；通過頻繁喂養(yǎng)或口服二氮嗪可維持正常血糖。治愈標(biāo)準(zhǔn)：在不靜脈輸注葡萄糖的前提下，正常飲食，無需口服藥物，超過18 h血糖仍處于正常范圍[5]。患者均通過門診和電話隨訪，術(shù)后隨訪3～8年，中位隨訪時(shí)間6年。

結(jié) 果

一 、基本情況

本研究中發(fā)現(xiàn)4例ABCC8基因突變的CHI患者，其中3例為父系遺傳的ABCC8基因突變，1例為父母遺傳的ABCC8基因雜合突變。9例術(shù)前B超、CT和MR檢查均未見明顯異常。僅有1例在外院行18F-DOPA PET-CT檢查，考慮胰頭局灶型CHI，但術(shù)中冰凍病理證實(shí)為非典型型CHI。7例術(shù)中冰凍病理檢查考慮為彌漫型，1例術(shù)中冰凍病理檢查未見明確病灶。術(shù)后石蠟病理證實(shí)1例為局灶型CHI，7例為彌漫型CHI ，1例為非典型型CHI(表1)。

表1 9例CHI患者的手術(shù)方案和臨床結(jié)局Table 1 Surgical procedures and clinical outcomes of 9 CHI patients序號(hào)性別手術(shù)日齡(d)手術(shù)方式ABCC8基因遺傳來源PET-CT檢查術(shù)中冰凍病理結(jié)果術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果胰腺切除比例(%)術(shù)后短期并發(fā)癥長期預(yù)后1女52開腹無未做彌漫型彌漫型90無Ⅰ型糖尿病2女37開腹無未做彌漫型彌漫型95切口愈合不良Ⅰ型糖尿病3男146開腹父系遺傳未做彌漫型彌漫型95無血糖正常4女89開腹無未做彌漫型彌漫型95無血糖正常,伴自閉癥5男96開腹父母遺傳胰頭局灶型非典型型非典型型胰頭次全切除術(shù)無間斷低血糖發(fā)作6男163腹腔鏡父系遺傳未做彌漫型彌漫型95無血糖正常7男47中轉(zhuǎn)開腹父系遺傳未做未見病灶局灶型95切口愈合不良血糖正常8男50腹腔鏡無未做彌漫型彌漫型95 切口愈合不良血糖正常9男32腹腔鏡無未做彌漫型彌漫型95無血糖正常

二、手術(shù)治療效果

除1例術(shù)中冰凍病理證實(shí)為胰頭非典型型CHI患者行胰頭次全切除+胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術(shù)外，其余8例行胰腺次全切除術(shù)(切除90%～95%胰腺)。開放手術(shù)5例，腹腔鏡手術(shù)4例(其中1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù))?；颊咝g(shù)后短期均出現(xiàn)高血糖，需小劑量胰島素靜脈泵注維持血糖正常水平。部分患者出現(xiàn)血糖波動(dòng)，需胰島素、靜脈葡萄糖交替使用控制血糖。9例未發(fā)生膽管或脾血管損傷等并發(fā)癥。3例術(shù)后出現(xiàn)切口液化，予換藥處理后好轉(zhuǎn)。

1. 局灶型CHI:病例7術(shù)中胰腺表面冰凍病理檢查未見明確病灶，臨床上考慮彌漫型CHI，行95%胰腺次全切除術(shù)，術(shù)后石蠟病理檢查在胰頭深部發(fā)現(xiàn)了局灶型病灶?；颊咝g(shù)后出院時(shí)血糖波動(dòng)于4.2～7.2 mmol/L，不需接受藥物治療。隨訪至今，患者正常飲食的情況下可維持正常血糖水平。

2. 彌漫型CHI：病例1行90%胰腺切除術(shù)，出院時(shí)全奶鼻飼喂養(yǎng)，仍間斷發(fā)生低血糖，多發(fā)生于18時(shí)左右或鼻飼奶前，需口服二氮嗪劑控制血糖水平。術(shù)后第2年出現(xiàn)Ⅰ型糖尿病，需口服藥物降低血糖。病例2行95%胰腺切除術(shù)，出院時(shí)飲奶前或夜間偶有低血糖，需添加糖水喂養(yǎng)控制血糖，術(shù)后第3年發(fā)展為Ⅰ型糖尿病，目前采用胰島素泵降低血糖。其余5例均行95%胰腺切除術(shù)，出院時(shí)正常喂養(yǎng)，無低血糖發(fā)作，血糖波動(dòng)于3.9～10 mmol/L，無需藥物治療。目前5例患者均正常飲食，無低血糖發(fā)作或糖尿病發(fā)生，其中1例出現(xiàn)自閉癥。

3. 非典型型CHI：病例5術(shù)前行18F-DOPA PET-CT檢查考慮為胰頭局灶型CHI，但術(shù)中冰凍及石蠟病理證實(shí)為非典型型CHI，經(jīng)歷2次手術(shù)。第一次行50%胰頭切除術(shù)+胰體、尾空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后第15天鼻飼全量奶，糖速6.9 mg·kg-1·d-1的情況下仍有反復(fù)的低血糖，血糖最低達(dá)1.5 mmol/L。根據(jù)PET-CT和病理檢查結(jié)果，考慮胰頭病灶切除不徹底，遂行二次手術(shù)，行胰頭次全切除，僅保留十二指腸內(nèi)側(cè)和膽管周圍的部分胰腺組織?；颊咝g(shù)后未能達(dá)到正常血糖水平，出院時(shí)在飲奶前或夜間有低血糖發(fā)作，添加糖水喂養(yǎng)即可糾正低血糖。目前該患者除一日三餐外，只需要定期口服果汁即可維持正常血糖。

討 論

一、CHI的分型及鑒別

CHI目前被認(rèn)為是一種遺傳異質(zhì)性疾病，已發(fā)現(xiàn)16個(gè)基因突變可導(dǎo)致CHI[6]。其中編碼胰島β細(xì)胞膜上KATP通道2個(gè)亞基(SUR1和Kir6.2)的基因(ABCC8和KCNJ11)突變所致的CHI最為常見，占36%～56%[7,8]。目前仍有45%～55%的CHI患者找不到致病基因[9]。按組織病理學(xué)，CHI可分為局灶型、彌漫型以及非典型型。局灶型CHI病變多由ABCC8和KCNJ11的單等位基因父系隱性突變的遺傳所致[8,10]，其病理特征是病灶邊界不規(guī)則，胰島內(nèi)分泌細(xì)胞出現(xiàn)腫瘤樣增殖，細(xì)胞核常增大[11,12]。與胰島素瘤不同的是，CHI病灶內(nèi)保留了正常胰腺的小葉結(jié)構(gòu)和外分泌成分，病灶外的胰島細(xì)胞則是正常的。彌漫型CHI病變多數(shù)為ABCC8和KCNJ11雙等位基因隱性突變，顯性突變相對少見[12]，其病理特征是胰腺內(nèi)出現(xiàn)彌漫分布的、占總量5%～10%的異常胰島細(xì)胞有特征性增大的細(xì)胞核(為正常大小的1～3倍)[11,12]。非典型型CHI是一種少見類型，目前未發(fā)現(xiàn)致病的基因突變，其病理特征是出現(xiàn)局限性胰島核增大，即胰腺的某一區(qū)域存在類似彌漫型特征的病變或是Beckwith-Wiedemann綜合征，其內(nèi)分泌組織相對于外分泌組織的數(shù)量顯著增加，胰腺實(shí)質(zhì)的正常小葉結(jié)構(gòu)有不同程度的喪失[13-15]。Snider等[8]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過病理證實(shí)的149例局灶型CHI，單等位基因隱性KATP突變預(yù)測局灶型CHI的敏感性為97%，特異性為90%。Arya等[16]研究表明ABCC8和KCNJ11父系遺傳突變在病理組織學(xué)上證實(shí)為局灶型CHI的預(yù)測準(zhǔn)確率只有45%(24/53)。本研究中發(fā)現(xiàn)4例ABCC8突變，3例父系遺傳突變中只有1例經(jīng)病理證實(shí)為局灶型CHI，其余2例為彌漫型CHI，1例父系母系混合突變，經(jīng)病理證實(shí)為非典型型CHI。因此，通過基因突變預(yù)測病理類型可能存在一定的誤差，而且對手術(shù)方式的指導(dǎo)價(jià)值有限[17]。

對于局灶型CHI行病灶切除即可治愈，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，局灶型CHI占所有病例的40%～50%，因此術(shù)前鑒別局灶型CHI并確定病灶位置至關(guān)重要[18]。既往研究表明，B超、CT和MR檢查均不能鑒別局灶型和彌漫型CHI。Brunelle等[19]在1989年通過經(jīng)肝門靜脈取樣(transhepatic portal venous sampling，TPHVS)來鑒別局灶型和彌漫型CHI。Ferry等[20]在2000年通過動(dòng)脈內(nèi)鈣離子刺激、門靜脈取樣(arterial stimulation with venous sampling，ASVS)來鑒別局灶型和彌漫型CHI，但這兩種方法耗時(shí)長，有創(chuàng)，對醫(yī)者技術(shù)的要求高，且特異性和敏感性并不令人滿意。18氟-左旋多巴(18F-L-DOPA)是多巴胺類似物的放射性示蹤劑，該示蹤劑可被胰腺內(nèi)、外分泌細(xì)胞攝取、脫羧基并儲(chǔ)存，因此L-DOPA的放射性異構(gòu)體18F-L-DOPA可以被用來進(jìn)行 PET-CT顯像，從而鑒別并定位CHI[21]。Laje等[22]研究表明，18F-L-DOPA PET-CT顯像診斷局灶型CHI的敏感性為85%，特異性為96%，陽性預(yù)測值為96%。18F-L-DOPA正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography，PET-CT)已成為術(shù)前鑒別局灶型和彌漫型CHI最好的無創(chuàng)方法[23]。但Laje等研究中有8例術(shù)前PET-CT考慮彌漫型CHI，最終經(jīng)過術(shù)中冰凍病理診斷為局灶型CHI，術(shù)中及時(shí)更改了手術(shù)方案，行胰腺部分切除，最終獲得治愈。術(shù)中冰凍病理檢查是在決定手術(shù)方案前對PET-CT結(jié)果的再次確認(rèn)和必要糾正。如果局灶型病灶深埋于胰腺深部，則需要在PET-CT的定位指導(dǎo)下多次進(jìn)行冰凍切片分析，才能發(fā)現(xiàn)病變。由于局灶型病變具有章魚樣觸角，延伸至周圍正常組織，因此必須在手術(shù)切緣多處取材，以確保病灶完全切除。由于條件限制，本研究中只有1例術(shù)前行18F-L-DOPA PET-CT檢查，考慮為胰頭局灶型CHI，但術(shù)中冰凍病理證實(shí)為非典型型CHI。病例7術(shù)中在胰腺表面多處取材后冰凍病理仍未能發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后石蠟病理證實(shí)局灶型病灶位于胰頭深部，因此術(shù)前PET-CT檢查對位置深的局灶型CHI診斷非常重要，可以彌補(bǔ)術(shù)中活檢的局限性。診斷明確的局灶型CHI患者僅行胰腺病灶切除術(shù)即可治愈，可以避免胰腺次全切除，減少正常胰腺的不必要切除，避免發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

二、手術(shù)方案的選擇

局灶型CHI原則上通過病灶挖除或胰腺部分切除術(shù)切除局部病變，即可達(dá)到治愈的目的。局灶型的病灶直徑多數(shù)<10 mm，可暴露在胰腺表面，也可能深埋于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；可發(fā)生在胰頭、胰體或胰尾[12]。對于不同未知的病灶，其手術(shù)方案也存在差異。對于表淺、細(xì)小的病灶，即使在胰頭，也可以通過簡單的挖除去除病灶。但對于胰腺實(shí)質(zhì)深面的病灶，如果位于胰體或胰尾，可行胰腺遠(yuǎn)端部分切除術(shù)；如果位于胰頭深面，在保護(hù)十二指腸動(dòng)脈血供的情況下，行胰頭次全切除術(shù)+胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術(shù)則是徹底切除病灶，避免術(shù)中膽總管損傷的最好方法。Scott等[5]研究表明，早期病灶位于胰頭的部分局灶型病例，由于未行胰頭次全切除術(shù)，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，病灶在胰頭的局灶型CHI患者中約30%需行胰頭次全切除術(shù)+胰體尾空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，個(gè)別病變延伸至十二指腸壁的患者甚至需要行胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。本研究中，病例7為局灶型CHI患者，由于術(shù)前、術(shù)中均未確診病灶，遂行胰腺次全切除術(shù)(切除范圍95%)。其術(shù)后血糖正常，但如果術(shù)前有PET-CT檢查指導(dǎo)，或許可以避免胰腺次全切除術(shù)。

彌漫型CHI因?yàn)椴∽儚浡植荚谡麄€(gè)胰腺，因此需行胰腺次全切除術(shù)。小兒胰腺解剖位置特殊，周圍臟器復(fù)雜，給小兒胰腺手術(shù)技術(shù)的發(fā)展帶來一定困難[24]。常見的術(shù)中并發(fā)癥包括出血、脾臟損傷、小腸損傷、膽總管損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、膽道狹窄、切口感染。當(dāng)手術(shù)切除范圍超過95%時(shí)，需要靠近膽總管及十二指腸壁切除胰腺，因此，避免膽管損傷是至關(guān)重要的，技術(shù)上存在一定難度。胰腺次全切除術(shù)后膽總管并發(fā)癥(術(shù)中損傷或術(shù)后狹窄)的發(fā)生率為2%～15%[25]。Scott等[12]報(bào)道了避免術(shù)中并發(fā)癥的技巧，即游離胰腺時(shí)，通過骨骼化脾動(dòng)靜脈，徹底結(jié)扎胰腺動(dòng)靜脈小分支，避免對脾臟血供的影響。對胰頭部位進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，將1～2個(gè)血管吊帶放置在十二指腸后側(cè)的膽總管胰腺外段，然后在十二指腸C環(huán)內(nèi)擺動(dòng)，通過此方法可以辨認(rèn)胰頭內(nèi)的膽總管。在切除靠近十二指腸壁的胰腺時(shí)，在可能的情況下，盡量保留供應(yīng)十二指腸第三、第四部分的胃十二指腸動(dòng)脈(上/下/后/前胰十二指腸動(dòng)脈)，可以避免十二指腸缺血。在手術(shù)結(jié)束時(shí)擠壓膽囊，了解有無膽漏發(fā)生。本研究接受其提出的骨骼化脾動(dòng)靜脈和保留胃十二指腸動(dòng)脈的觀點(diǎn)，但在避免損傷膽總管上采用了一種新的方法：即將美蘭注入膽囊，使整個(gè)膽總管藍(lán)染顯影。通過顏色的對比，術(shù)者在手術(shù)過程中能夠清晰辨認(rèn)膽總管。在完成胰腺切除后，再次擠壓膽囊。若無美蘭溢出，則可證實(shí)無膽漏的發(fā)生。本組行胰腺次全切除術(shù)的8例患者無一例出現(xiàn)膽總管損傷并發(fā)癥。

三、對彌漫型CHI胰腺次全切除術(shù)的切除范圍選擇和長期預(yù)后預(yù)測

對彌漫型CHI患者界定合適的胰腺切除范圍是非常困難的。目前對于CHI患者的手術(shù)切除范圍尚未達(dá)成共識(shí)，多數(shù)研究中心的胰腺次全切除范圍為90%～98%，患者在術(shù)后可能會(huì)達(dá)到正常血糖水平；也可能因胰腺切除過少導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性低血糖，需要二次手術(shù)；也可能因胰腺切除過多，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)外分泌功能不全，遠(yuǎn)期發(fā)展為糖尿病。Beltrand等[26]觀察105例CHI患者中，47例局灶型CHI行胰腺部分切除術(shù)，無一例發(fā)生糖尿病，而58例彌漫型CHI行胰腺次全切除術(shù)，高血糖的發(fā)生率在術(shù)后第13年時(shí)達(dá)100%；術(shù)后第8年，進(jìn)展為Ⅰ型糖尿病并需要胰島素治療者占所有患者的42%，術(shù)后第14年占91%。遺憾的是其研究并未詳細(xì)說明胰腺次全切除術(shù)切除胰腺的范圍。Lord等[27]研究中，在中位隨訪的8.9年時(shí)間里，121例接受胰腺切除術(shù)的CHI患者中有44例發(fā)展為Ⅰ型糖尿病，其中41例胰腺切除范圍不低于95%，而其他3例胰腺切除范圍分別為66%、75%和90%。而且與非糖尿病者相比，糖尿病患者胰腺切除范圍的中位數(shù)更高。

隨著患者年齡增長，胰腺切除的范圍逐漸擴(kuò)大，其罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。總的來說，彌漫型CHI無法像局灶型那樣，通過手術(shù)切除病灶，達(dá)到治愈的目的。因此，彌漫型CHI行胰腺次全切除術(shù)的目的應(yīng)該是術(shù)后緩解嚴(yán)重的低血糖，病人無需在醫(yī)院持續(xù)靜脈注射高濃度葡萄糖，而是通過頻繁喂養(yǎng)、口服藥物，甚至是正常飲食即可維持正常血糖。本研究中，早期2例彌漫型CHI行90%和95%的胰腺切除，在出院時(shí)有低血糖發(fā)生，但可以控制，分別于術(shù)后2年和3年發(fā)展為Ⅰ型糖尿病，需要口服藥物或注射胰島素治療。其余1例局灶型和5例彌漫型CHI患者行95%胰腺切除術(shù)，出院時(shí)無低血糖發(fā)作。隨訪至今，在正常飲食的情況下均無需用藥，無低血糖、糖尿病發(fā)生。本研究中，彌漫型CHI患者行胰腺次全切除術(shù)后糖尿病的總體發(fā)生率為28.6%(2/7)，而在95%胰腺次全切除術(shù)的患者中糖尿病的發(fā)生率是16.7%(1/6)。

本研究中糖尿病發(fā)生率較其他文獻(xiàn)低，可能原因是胰腺次全切除的范圍為90%～95%。本研究發(fā)現(xiàn)切除95%胰腺的CHI患者術(shù)后不僅有更多患者血糖達(dá)到正常水平(83.3%，5/6)，而且糖尿病的發(fā)生率也比其他文獻(xiàn)報(bào)道低。因此，彌漫型CHI患者行胰腺次全切最合適的切除范圍可能在95%左右。本研究的中位隨訪時(shí)間為6年，若隨訪時(shí)間進(jìn)一步延長，糖尿病發(fā)生率有可能會(huì)升高，因此對行胰腺次全切除術(shù)的CHI患者需嚴(yán)密、長期監(jiān)測血糖情況。

四、本研究的局限性

本研究存在以下不足。第一，由于CHI不常見，手術(shù)病人的數(shù)量不多，每種分型的病人數(shù)量有限，故本研究結(jié)論可能存在偏倚。第二，由于影像技術(shù)限制，本研究中僅有1例術(shù)前在外院行18F-L-DOPA PET-CT檢查，而國外的研究中心普遍對CHI患者行18F-L-DOPA PET-CT檢查，以鑒別局灶型CHI和彌漫型CHI。第三，有研究表明部分胰腺次全切除術(shù)后患者亦存在外分泌功能不全[28]。但本研究沒有涉及此方面的評估，在以后的研究中需要增加胰腺外分泌功能的監(jiān)測和治療。第四，胰腺次全切除術(shù)后患者出院時(shí)出現(xiàn)可控制的低血糖或血糖偏高。但長期隨訪后，部分患者血糖恢復(fù)正常，部分患者發(fā)展為糖尿病，可能與術(shù)后胰腺再生有關(guān)。部分療效不佳的患者隨訪依從性差，因此術(shù)后隨訪中未能行胰腺M(fèi)R形態(tài)學(xué)檢查，缺少胰腺增生的相關(guān)資料。

綜上，對二氮嗪等藥物治療無效的CHI患者可采用手術(shù)治療。18F-DOPA PET-CT對非典型型CHI的診斷價(jià)值需要進(jìn)一步探討。彌漫型CHI患者行胰腺次全切術(shù)可有效控制血糖，部分患者可以獲得正常血糖，但部分患者會(huì)發(fā)展為Ⅰ型糖尿病，尤其是術(shù)后短期仍有低血糖發(fā)作的患者發(fā)生糖尿病的可能性更大。對大多數(shù)彌漫型CHI患者行95%胰腺次全切是適合的，且減少了遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)生。術(shù)前PET-CT對鑒別局灶型CHI有重要意義。術(shù)前PET-CT和術(shù)中冰凍病理檢查有助于明確CHI分型，指導(dǎo)選擇正確的手術(shù)方式。