郭丹丹，曹麗，張凱，周貴明

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估的重要因子，與腦卒中以及心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。對于缺血性腦血管病，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定相比斑塊造成的狹窄是更危險(xiǎn)的因素［1］。由于女性的生理特點(diǎn)，絕經(jīng)直接導(dǎo)致雌激素分泌減少，從而使血脂、糖代謝及胰島素的敏感性受到影響。絕經(jīng)后女性動(dòng)脈硬化及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較年齡相匹配的未絕經(jīng)女性明顯增高［2］；并且絕經(jīng)后女性心血管病事件的發(fā)生率較絕經(jīng)前增加［3］。本文通過對中老年女性相關(guān)指標(biāo)的采集分析，探討頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生及穩(wěn)定性的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016 年3 月—2018 年3 月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診就診的中老年女性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）能清楚回憶絕經(jīng)史。（2）年齡45～80 歲。（3）具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用過他汀類藥物。（2）服用過性激素類或類固醇藥物。（3）有腦卒中病史。（4）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 詢問病史，記錄受試者年齡以及是否絕經(jīng)。測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)測量坐位右上臂血壓，測量3次取平均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 應(yīng)用Beckman AU5822全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀測定生化指標(biāo)，包括尿酸（UA）、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲 選用西門子S2000 彩色超聲診斷儀，分別檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈，頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。于縱切面在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平下方1～1.5 cm范圍測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）；IMT≥1.0 mm為內(nèi)-中膜增厚；局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm 或比鄰近內(nèi)-中膜增厚＞0.5 mm，或大于鄰近內(nèi)-中膜厚度的50%，凸向管腔，定義為斑塊。

1.2.4 分組 根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查有無頸動(dòng)脈斑塊，將被檢查者分為斑塊組及無斑塊組；根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊特征，分為不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定斑塊組。將具有如下特征的斑塊歸為不穩(wěn)定斑塊［4］：（1）低回聲，均勻無回聲或以低回聲為主或無回聲面積＜50%。（2）斑塊內(nèi)運(yùn)動(dòng)，斑塊存在與動(dòng)脈搏動(dòng)不一致的升降運(yùn)動(dòng)成分，即“水母征”。（3）新生血管，斑塊內(nèi)彩色多普勒或能量多普勒信號區(qū)域與新生血管一致。（4）潰瘍，斑塊表面呈火山口征，凹陷≥2 mm。穩(wěn)定斑塊具有如下特征［5］：（1）纖維帽較厚，內(nèi)部以中等回聲纖維成分為主。（2）內(nèi)部回聲明顯增強(qiáng)，以鈣化為主。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生及穩(wěn)定性的影響因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 納入中老年女性954 例，平均（62.24±13.24）歲。根據(jù)超聲診斷結(jié)果分為頸動(dòng)脈斑塊組403例和無斑塊組551例。斑塊組年齡、LDL-C、收縮壓（SBP）均高于無斑塊組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

Tab.1 Comparison of clinical data and laboratory indexes between the two groups of patients表1 頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒張壓

組別n年齡（歲）BMI（kg/m2）LDL-C（mmol/L）無斑塊組55159.69±11.7123.50±2.802.81±0.77斑塊組40364.26±12.0023.35±3.083.01±0.76 t 5.882＊＊0.7773.992＊＊組別HDL-CSBPDBPUA（mmol/L） （mmHg） （mmHg） （μmol/L）無斑塊組1.69±0.43129.22±19.0670.24±9.97279.68±64.02斑塊組1.68±0.38133.16±19.8770.08±10.47280.88±61.28 t 0.2803.074＊＊0.2390.291組別 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）無斑塊組5.40±1.275.67±0.735.39±1.031.46±0.69斑塊組5.48±1.045.73±0.545.50±0.981.53±0.85 t 0.9731.4171.6491.262

2.2 中老年女性頸動(dòng)脈斑塊形成的影響因素分析 以頸動(dòng)脈斑塊存在與否為因變量（無頸動(dòng)脈斑塊=0，有頸動(dòng)脈斑塊=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括年齡、SBP、LDL-C、TC，以及絕經(jīng)與否（絕經(jīng)=0，未絕經(jīng)=1）為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，較高水平的LDL-C、高齡以及絕經(jīng)是斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

Tab.2 Analysis of influencing factors of carotid plaque formation in middle-aged and elderly women表2 中老年女性頸動(dòng)脈斑塊形成的影響因素分析

2.3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 根據(jù)超聲結(jié)果將403例斑塊組進(jìn)一步分為穩(wěn)定斑塊組（305 例）和不穩(wěn)定斑塊組（98例），穩(wěn)定斑塊組的LDL-C明顯低于不穩(wěn)定斑塊組（P＜0.01），見表3。

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （±s）

Tab.3 Comparison of clinical data and laboratory indexes between stable plaque group and unstable plaque group表3 穩(wěn)定斑塊組與不穩(wěn)定斑塊組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別n年齡（歲）BM（Ikg/m2）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）穩(wěn)定斑塊組30564.70±10.7923.36±3.092.95±0.781.69±0.39132.73±20.24不穩(wěn)定斑塊組9863.91±10.9623.32±3.063.21±0.641.63±0.31136.56±16.75 t 0.6280.1173.297＊＊1.5031.866組別DBP（mmHg）UA（μmol/L） 血糖（mmol/L）HbA1c（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）穩(wěn)定斑塊組70.36±10.70283.00±59.025.47±1.095.71±0.565.49±0.971.52±0.91不穩(wěn)定斑塊組69.21±9.69274.27±67.715.51±0.855.78±0.465.55±1.041.54±0.63 t 0.9431.1450.3311.0850.5040.246

2.4 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素分析 403例頸動(dòng)脈斑塊患者中，以斑塊是否穩(wěn)定為因變量（穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1），單因素分析篩選出P＜0.1的因素，包括 LDL-C、SBP 為自變量，二分類 Logistic 回歸分析顯示，較高水平的LDL-C 是影響斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

Tab.4 Analysis of influencing factors of carotid plaque stability表4 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影響因素分析

3 討論

3.1 探究中老年女性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及穩(wěn)定性的意義 頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是引起腦血管缺血性病變的重要危險(xiǎn)因素之一，并且會增加腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊還與急性腦梗死患者的神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)［6］。尤其當(dāng)斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定特征時(shí)，如出現(xiàn)潰瘍、脂質(zhì)壞死核心、斑塊內(nèi)出血時(shí)極易發(fā)生破裂,繼發(fā)血栓形成，可引發(fā)更嚴(yán)重的腦卒中事件。

既往研究結(jié)果證實(shí)年齡、性別、高血壓及LDL-C水平是動(dòng)脈粥樣硬化的主要影響因素［7］。中老年女性隨著月經(jīng)的結(jié)束，雌激素分泌顯著減少;而雌激素能夠影響血脂代謝，減輕胰島素抵抗及改善血管內(nèi)皮功能，其具有血管保護(hù)作用［3］。上述因素可能導(dǎo)致中老年女性發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的影響因素與男性不完全相同。目前關(guān)于中老年女性頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)因素的報(bào)道尚罕見。為明確中老年女性獨(dú)特的生理特點(diǎn)對頸動(dòng)脈斑塊的影響，本研究對中老年女性頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究。

3.2 中老年女性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素 本研究顯示頸動(dòng)脈斑塊的形成與多種因素相關(guān)，斑塊組患者的年齡、收縮壓、LDL-C 均高于無斑塊組。多因素分析顯示，高齡、高水平的LDL-C、絕經(jīng)是影響斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這些與既往研究結(jié)果相符［8-9］。隨著年齡的增加，血管生理性的改變以及危險(xiǎn)因素暴露的增加，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，從而形成斑塊。Zhou 等［9］將 2 131 例女性分為絕經(jīng)前（998 例）和絕經(jīng)后（1 133 例）組進(jìn)行研究，分別有229例和588例存在頸動(dòng)脈斑塊，絕經(jīng)后女性頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯高于絕經(jīng)前，提示絕經(jīng)可能是影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素。這可能與雌激素可以直接作用于血管壁細(xì)胞有關(guān)，當(dāng)雌激素水平下降時(shí)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能障礙，細(xì)胞因子、凝血因子等合成代謝紊亂導(dǎo)致內(nèi)膜受損，加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展［10］。Zhou 等［9］研究還發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)狀態(tài)與不穩(wěn)定斑塊相關(guān)，絕經(jīng)后婦女不穩(wěn)定斑塊發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，本研究中并未得出絕經(jīng)與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)，考慮與不穩(wěn)定斑塊組樣本量相對較小有關(guān)。本研究中頸動(dòng)脈斑塊組收縮壓較無斑塊組高，而2 組間舒張壓無顯著差異，表明與舒張壓相比，收縮壓更能影響動(dòng)脈粥樣硬化程度。這與畢媛等［11］研究的結(jié)果相符，即隨著收縮壓的升高，頸動(dòng)脈異常的發(fā)生率增高。長期高血壓會使血管的順應(yīng)性降低，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，內(nèi)膜受損。也有研究認(rèn)為高血壓是一種低度的炎癥疾病，高血壓與炎性因子共同作用，促進(jìn)了動(dòng)脈硬化及斑塊的形成［12］。

3.3 中老年女性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)因素分析 本研究顯示LDL-C 是影響斑塊穩(wěn)定性的因素，這與以往文獻(xiàn)的報(bào)道一致［13］。低密度脂蛋白（LDL）是血液中運(yùn)載膽固醇的主要蛋白，通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲入到內(nèi)膜下，導(dǎo)致膽固醇的積聚和泡沫細(xì)胞形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；而斑塊的不穩(wěn)定、破裂、繼發(fā)血栓形成會引起大部分的急性心腦血管事件。研究證實(shí)，氧化應(yīng)激反應(yīng)在斑塊發(fā)展過程中是一個(gè)重要的決定因素［14］。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致卒中患者血液中的LDL 呈明顯氧化狀態(tài)，氧化LDL 在不穩(wěn)定斑塊中的含量顯著高于穩(wěn)定斑塊，原因可能是氧化LDL可激活內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，而基質(zhì)蛋白酶能特異性黏附和降解細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致斑塊的纖維帽變薄，增加斑塊的不穩(wěn)定性。另外，氧化LDL 可促進(jìn)巨噬細(xì)胞或者單核細(xì)胞釋放炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-1等，促使內(nèi)皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)致斑塊破裂。

本研究結(jié)果顯示，中老年女性頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生與年齡、LDL-C、絕經(jīng)有關(guān)，并且高水平LDL-C 是中老年女性頸動(dòng)脈斑塊形成和穩(wěn)定性的危險(xiǎn)因素，這為中老年女性人群腦血管疾病的早期干預(yù)及降低腦卒中的發(fā)生率提供了依據(jù)。