陳倩嵐，梁景娥，黃雪珍

中山市小欖人民醫(yī)院檢驗科，廣東中山 528415

血清學產(chǎn)前篩查是指通過抽取母體血清檢測相關(guān)血清標志物篩選出孕有某些先天性疾病或遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進一步進行產(chǎn)前診斷，最大限度降低先天畸形胎兒的出生率，尤其是對于唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形的篩查，產(chǎn)前診斷具有較大的優(yōu)勢以及重要的意義[1-3]。但是，在實際臨床診斷過程中，母體血清學篩查風險評估結(jié)果不單單依賴于血清中甲型胎兒蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、游離雌三醇（UE3）等物質(zhì)的含量，需要將檢測結(jié)果結(jié)合孕周、年齡、體質(zhì)量、妊娠史等以Prisca軟件進行分析綜合評估[4-6]。因此，臨床醫(yī)生提供的孕婦相關(guān)信息的完整性、準確性以及規(guī)范化對產(chǎn)前篩查工作、預防出生缺陷、規(guī)避醫(yī)療風險尤為重要。有學者指出[7-8]，產(chǎn)前實驗室篩查報告單信息的規(guī)范化和合理性對提高產(chǎn)前篩查質(zhì)量予以防止出生缺陷具有積極的作用?；诖耍撗芯繉?017年1月—2019年10月該院15 940份產(chǎn)前母體血清學篩查的申請單信息進行錯誤或遺漏統(tǒng)計匯總?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院15 940份產(chǎn)前母體血清學篩查申請單，包括電子版和紙質(zhì)版。組織47名醫(yī)護人員分工合作對申請單的姓名、年齡、末次月經(jīng)、孕周、體質(zhì)量、出生日期、B超信息、IVF資料、檢查項目、知情同意簽名等信息進行仔細逐一排查，并記錄、統(tǒng)計填寫錯誤或遺漏的份數(shù)。

1.2 統(tǒng)計方法

由于數(shù)據(jù)龐大，該調(diào)查研究采用Excel工作表對所有數(shù)據(jù)進行錄入整理并進行描述性統(tǒng)計，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在回顧性分析的15 940份母血清學篩查申請單中，出現(xiàn)信息錯誤或遺漏的一共有830份，檢出率為5.2%（830/15 940）。其中主要包括出生日期信息260份（31.3%），其次為孕周信息168份（20.2%）、B超信息不完整142份（17.1%），各錯誤或遺漏信息構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=78.692，P＜0.001）。見表1。

表1 15 940份母血清學篩查申請單信息錯誤或遺漏匯總

3 討論

3.1 母血清學篩查申請單信息錯誤或遺漏原因分析

①個別臨床醫(yī)師由于某一時段工作量大，造成在填寫申請單時出現(xiàn)能簡則簡、字體潦草、漏填等情況[9]，加之部分技診工作人員由于粗心未能認真對待檢查項目，導致漏做檢查項目或檢查項目與孕周不符。在該調(diào)查研究中，核實孕周、孕周不足、超孕周等孕周信息錯誤共168例，產(chǎn)比20.2%，說明認真核實孕周與檢查項目是十分有必要的。一般而言，孕11～14周為孕早期唐氏篩查階段，孕15～20周為中期唐氏篩查的重要階段，孕周不足或超孕周均可能對檢測結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[10-11]。

②在調(diào)查中，姓名、出生日期、體質(zhì)量、末次月經(jīng)、知情同意未簽名均占有不同的比例，一方面是由于臨床醫(yī)師未嚴格執(zhí)行檢驗與檢查報告簽發(fā)審核制度，未能仔細審核，發(fā)現(xiàn)問題，以至于出現(xiàn)部分信息錯誤或遺漏[12-13]。另一方面，由于大多孕婦和家屬本身對產(chǎn)前診斷方式、注意事項等知識不甚了解，不能充分認識體質(zhì)量變化、孕周、末次月經(jīng)等相關(guān)信息對評估唐篩風險結(jié)果的重要性，從而導致孕婦本身提供信息時過于隨意。

③B超檢測是孕早期篩查胎兒異常的常用方式，檢測結(jié)果顯示胎兒頸部的厚度不僅與胎兒畸形、先天性心臟病等缺陷密切相關(guān)，同時有利于指導下一步檢查[14-15]。因而B超信息規(guī)范和完整的重要性不言而喻。該調(diào)查中，B超信息不完整共142份，占比17.1%，這可能是因為檢測人員未養(yǎng)成及時主動與患者溝通確認相關(guān)信息的良好習慣，同時每日手動逐一錄入申請單信息工作量較大，難免出現(xiàn)細致程度欠佳的情況。

3.2 提高母血清學篩查申請單書寫質(zhì)量對策

3.2.1 加強與患者溝通，嚴控差錯 加強與患者的臨床溝通，在科室要求門診采血時應(yīng)仔細詢問核對患者與申請單信息，對于出現(xiàn)申請單信息明顯錯誤、遺漏或錄入識別不清時應(yīng)當及時與臨床醫(yī)師及患者進行溝通核對。在填寫與錄入患者信息時做到“三查”，即錄入前、錄入時、錄入后檢查，對有誤信息做到早發(fā)現(xiàn)、早解決、早修改，充分確?；颊咝畔⑻顚憸蚀_且未有遺漏[16]。對于孕婦重要信息，如年齡、體質(zhì)量變化、末次月經(jīng)、孕周、產(chǎn)次、孕史、IVF資料等仔細詢問孕婦本身以及家屬，對于患者難以確切提供的信息或“模棱兩可”的信息做好標記，以便后續(xù)重點跟蹤和核查，有效避免和減少信息錯誤。

3.2.2 提高對母體血清學篩查申請單書寫質(zhì)量重要性的認識 檢驗申請單書寫質(zhì)量包括患者信息的完整性、準確性以及規(guī)范化，是醫(yī)療文書和醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，對指導臨床診治有著重要的參考意義[17]。尤其是在產(chǎn)前唐氏篩查中，可靠詳細的臨床資料對綜合評估唐氏綜合征風險尤其重要，如年齡、孕周、孕史、體質(zhì)量變化等均需要納入綜合評估內(nèi)容[18]。因此，需要加強臨床醫(yī)師對母體血清學篩查申請單書寫質(zhì)量的意識。同時，積極培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的責任意識，使得醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量產(chǎn)生深刻的感性和理性認識，充分認可檢查申請單的價值和重要性。

3.2.3 開展規(guī)范化培訓，加強監(jiān)管 對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、年輕醫(yī)師進行臨床申請書規(guī)范化培訓，尤其是對于常出現(xiàn)申請書書寫質(zhì)量不合格的醫(yī)師，不僅定期組織各種檢查申請單書寫質(zhì)量規(guī)范化培訓，同時建立有效的的考核機制，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求填寫申請單，填寫時逐項填寫、書寫規(guī)范、描述合理、字跡清晰[19]。另外，操作者對檢驗報告進行初審，在發(fā)出申請單之前，審核人員需要對檢測報告及申請單再次認真核對。院內(nèi)、科內(nèi)需要加強對母體血清學檢查申請單書寫質(zhì)量的管理，按時抽查，納入月度考核、季度考核以及年度評選，以此提高臨床醫(yī)師母體血清學檢查申請單的書寫質(zhì)量。

綜上所述，產(chǎn)前母體血清學篩查的申請單信息進行錯誤或遺漏發(fā)生率較高，主要包括姓名、年齡、末次月經(jīng)、孕周、體質(zhì)量、出生日期、B超信息、IVF資料、檢查項目、知情同意簽名等方面，其主要因素集中在臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療文書書寫質(zhì)量方面，應(yīng)當采取有效的措施應(yīng)對，以提高母體血清學篩查申請單書寫質(zhì)量，更好地為孕婦、產(chǎn)婦提供臨床服務(wù)。