張茂軍，王景花，張復(fù)臣，馬敬倉(cāng)，徐凌忠

1.山東省鄆城縣疾病預(yù)防控制中心，山東鄆城 274700；2.山東省東明縣疾病預(yù)防控制中心，山東東明 274500；3.菏澤市疾病預(yù)防控制中心，山東菏澤 274010；4.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濟(jì)南 250014

急性弛緩性麻痹（acute flaccid paralysis,AFP）病例監(jiān)測(cè)是保持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎的重要策略和措施。菏澤市根據(jù)AFP病例監(jiān)測(cè)方案標(biāo)準(zhǔn)，按屬地化管理要求，建立健全了以市、縣兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)測(cè)點(diǎn)、市、縣兩級(jí)疾病預(yù)防控制控制機(jī)構(gòu)為樞紐的監(jiān)測(cè)體系。目前，全市共有20個(gè)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)AFP病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)工作。為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)AFP病例監(jiān)測(cè)的不足環(huán)節(jié)，對(duì)全市保持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

菏澤市人口資料來(lái)源于菏澤市統(tǒng)計(jì)局年鑒；AFP病例數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的菏澤市AFP專病管理系統(tǒng)；AFP病例個(gè)案調(diào)查表；山東省脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等。

1.2 方法

菏澤市各縣區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成AFP網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息；各縣區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)免疫規(guī)劃人員完成個(gè)案調(diào)查、標(biāo)本采集、送檢和隨訪；根據(jù)《脊髓灰質(zhì)炎病毒檢驗(yàn)手冊(cè)》，山東省脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室利用RD與L20B細(xì)胞進(jìn)行病毒分離；病毒型內(nèi)鑒別送中國(guó)國(guó)家脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)用PCR-RFLP法與ELISA法進(jìn)行病毒基因型內(nèi)鑒定[1-3]；AFP病例分類由山東省專家診斷小組診斷。在綜合流行病學(xué)、臨床診斷和病毒檢測(cè)的基礎(chǔ)上，按照WS294-2016《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2 結(jié)果

2.1 AFP病例監(jiān)測(cè)指標(biāo)概況

2019年菏澤市AFP專項(xiàng)疾病管理系統(tǒng)共報(bào)告43例癱瘓病例，其中AFP病例21例。報(bào)告的15歲以下非脊髓灰質(zhì)炎病毒患兒AFP發(fā)生率為1.04/10萬(wàn)，排除22例。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)確診的脊髓灰質(zhì)炎病例，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）、疫苗衍生脊髓灰質(zhì)炎病毒(VDPV）或脊髓灰質(zhì)炎病毒（PV）疫苗株變異病例。其他非AFP病例22例，短暫性麻痹、其他病毒性腦炎、脊髓腫瘤、外傷等居前4位診斷。

2.2 地區(qū)分布

全市10個(gè)縣區(qū)中，8縣區(qū)有AFP病例報(bào)告，AFP病例21例分布在17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各病例之間無(wú)醫(yī)學(xué)關(guān)聯(lián)。巨野縣和鄆城縣各報(bào)告5例，曹縣報(bào)告4例，開(kāi)發(fā)區(qū)、東明縣各報(bào)告2例、定陶區(qū)、鄄城縣、牡丹區(qū)各報(bào)告1例，報(bào)告AFP病例的構(gòu)成比分別占23.81%、23.81%、19.05%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%。另外兩個(gè)縣無(wú)病例報(bào)告。

2.3 時(shí)間分布

以季度為單位統(tǒng)計(jì)，全年4個(gè)季度分別報(bào)告5例、4例、4例、8例；以月度為單位統(tǒng)計(jì)，1—12月分別報(bào)告AFP病例3例、1例、1例、0例、2例、2例、2例、1例、1例、5例、2例、1例，報(bào)告AFP病例的構(gòu)成比占14.29%、4.76%、4.76%、0.00%、9.52%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、23.81%、9.52%、4.76%。1月份、10月份發(fā)病相對(duì)較多。

2.4 年齡、性別與職業(yè)分布

＜5歲兒童占42.86%。AFP病例在各年齡組的分布及報(bào)告發(fā)生率見(jiàn)表1。男16例，女5例，男女性別比為3.2:1。職業(yè)分類中，學(xué)生12例，散居兒童7例，幼兒2例，構(gòu)成比分別為57.14%、33.33%、9.52%。

表1 2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例各年齡構(gòu)成比與發(fā)病率

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

共有20例AFP患者采集到雙份標(biāo)本，未檢出腸病毒（EV），分離率為0。

2.6 AFP病例臨床診斷分類

全年無(wú)脊髓灰質(zhì)炎確診病例，均為非脊髓灰質(zhì)炎AFP病例，其中有發(fā)熱癥狀9例，占42.86%（9/21）。導(dǎo)致AFP癥狀的疾病有14種，其中格林-巴利綜合征6例、脊髓炎2例、外傷性神經(jīng)炎2例、腦脊髓炎1例，構(gòu)成比分別為28.57%、9.52%、9.52%、4.76%，其他病例10例，構(gòu)成比47.62%。見(jiàn)表2。

表2 2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例臨床分類診斷

2.7 病毒學(xué)診斷

AFP病例標(biāo)本病毒出為0例，結(jié)合病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果，全年脊髓灰質(zhì)炎確診病例0例，VAPP病例、VDPV病例均為0例，PV變異株病例為0例。

2.8 肢體麻痹部位與肌力

AFP病例初診時(shí)，雙下肢麻痹12例，四肢麻痹、右下肢麻痹各3例，左下肢麻痹2例，右上肢麻痹1例，構(gòu)成比分別為57.14%、14.29%、14.29%、9.52%、4.76%。初診時(shí)，肌力分為4級(jí)，其中，肌力0級(jí)、Ⅰ級(jí)各2例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)12例；構(gòu)成比分別為9.52%、9.52%、23.81%、57.14%。2個(gè)月后隨訪，有10例（占47.62%）殘留麻痹。

2.9 監(jiān)測(cè)敏感性與及時(shí)性

AFP監(jiān)測(cè)敏感性方面，15歲以下兒童AFP病例發(fā)病率達(dá)到1.04/10萬(wàn)，各縣區(qū)AFP病例發(fā)病率波動(dòng)在0/10萬(wàn)～3.25/10萬(wàn)，其中，超過(guò)1/10萬(wàn)的縣區(qū)有5個(gè)。有2個(gè)縣15歲以下兒童AFP病例0報(bào)告；在監(jiān)測(cè)及時(shí)性方面，在監(jiān)測(cè)的6個(gè)指標(biāo)中，除AFP病例便標(biāo)本7 d內(nèi)送達(dá)率外，其他5項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到了80%以上。不同縣區(qū)的AFP病例14 d內(nèi)雙份便標(biāo)本采集率、合格便標(biāo)本采集率分別在60%～100%；AFP病例便標(biāo)本7 d內(nèi)送達(dá)率較低，未達(dá)到80%以上的要求。見(jiàn)表3。

表3 2019年菏澤市及各縣區(qū)AFP監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成情況

3 討論與分析

3.1 國(guó)內(nèi)AFP病例發(fā)病率、病原學(xué)與免疫策略研究現(xiàn)狀

在2000年，我國(guó)已證實(shí)消滅本土脊髓灰質(zhì)炎野病毒（wild poliovirus，WPV），達(dá)到了無(wú)WPV傳播的狀態(tài)，加強(qiáng)15歲以下兒童AFP病例的監(jiān)測(cè)工作，對(duì)于發(fā)現(xiàn)輸入性病例、VAPP、VDPV等病例將起到重要的作用[1-2]。根據(jù)樊春祥等[3-4]調(diào)查，我國(guó)在2014—2016年＜15歲兒童AFP病例的發(fā)病率分別達(dá)到2.56/10萬(wàn)、2.31/10萬(wàn)、2.52/10萬(wàn)，各月份AFP病例分布構(gòu)成不一，有季節(jié)性的相對(duì)小高峰，與季節(jié)性的病毒感染較多有關(guān)。楊慶等[5]，報(bào)告2014—2019年四川?。?5歲兒童非脊髓灰質(zhì)炎AFP病例年均報(bào)告發(fā)病率為2.72/10萬(wàn)，時(shí)間分布無(wú)明顯季節(jié)性，其中1例為VDPV病例，其余病例均為脊髓灰質(zhì)炎排除病例。趙紅平等[6]報(bào)告，2012—2019年江西省AFP病例年均報(bào)告發(fā)病率為1.93/10萬(wàn)，無(wú)明顯的季節(jié)性分布，未檢出WPV，AFP監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)良好。各地AFP病例大便標(biāo)本中的病毒分離率不一，李娟等報(bào)告[7]，2013—2017年北京市在960例AFP病例中，74例檢出EV，EV檢出率為7.94%，其中PV29例，均為疫苗株，非脊髓灰質(zhì)炎腸道病毒（non-polio enterovirus,NPEV）檢出29例。劉曉慶等[8]報(bào)告，江西省AFP病例共檢出NPEV132株，感染率為7.28%，EV分類為A組、B組和C組，共22個(gè)血清型，其中，EV71所占比例為15.91%（21/132）。劉巖等[9]報(bào)告，2017—2018年河北省967份糞便標(biāo)本PV分離率為0.72%（7/967），NPEV分離率10.34%（100/967）。PV疫苗株VP1區(qū)核苷酸序列顯示低變異，全省AFP病例中PV分離率有下降趨勢(shì)。范麗霞等[10]報(bào)告，2017年于青海檢測(cè)便標(biāo)本211份，分離到PV2株，分離率為0.95%，均為疫苗相關(guān)株；NPEV25株，分離率為11.85%，未發(fā)現(xiàn)WPV和VDPV。在無(wú)WPV傳播的狀態(tài)下，接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗仍是主要的免疫策略。同時(shí)，為加快疫苗轉(zhuǎn)換工作，國(guó)內(nèi)先后開(kāi)展了增量成本研究、兒童監(jiān)護(hù)人知曉度基線調(diào)查及輿情特征等工作，指導(dǎo)免疫規(guī)劃活動(dòng)[11-13]。

3.2 菏澤市15歲以下兒童AFP病例監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

菏澤市在既往的AFP病例監(jiān)測(cè)中，先后發(fā)現(xiàn)了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株變異檢出[14]，主要AFP病例監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[15]。2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例發(fā)病率為1.04/10萬(wàn)，低于2014—2016年全國(guó)平均水平，低于四川省、江西省、北京市等同類報(bào)告，菏澤市AFP病例發(fā)病率較低的情況提示，2019年菏澤市AFP敏感性監(jiān)測(cè)存在不足，仍有較大的上升空間,主要是各縣區(qū)病例報(bào)告不平穩(wěn),應(yīng)在以后的工作給予充分的重視。菏澤市15歲以下兒童AFP病例標(biāo)本病毒分離率為0，與北京市、江西省、河北省、青海省PV疫苗株分離率相比，仍有較大差距。國(guó)內(nèi)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明[7-10]，病毒分離率與當(dāng)?shù)氐募顾杌屹|(zhì)炎疫苗接種率、大便標(biāo)本質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量等有關(guān)系，脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種率越高，AFP脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒分離率呈下降趨勢(shì)。在菏澤市先后發(fā)現(xiàn)報(bào)告了VAPP、VDPV病例，并有PV疫苗株變異檢出的情況下，今后務(wù)必要注意重視標(biāo)本監(jiān)測(cè)質(zhì)量，不斷提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

在AFP病例的NPEV分離率方面，2019年菏澤市15歲以下兒童AFP病例標(biāo)本NPEV分離率為0，低于北京市、江西省、河北省、青海省分離率的報(bào)告。AFP病例標(biāo)NPEV分離率與當(dāng)?shù)氐娜巳篘PEV感染率、標(biāo)本質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量等有關(guān)，與當(dāng)?shù)氐娜丝诿芏?、人口流?dòng)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療衛(wèi)生防治水平等因素有關(guān)系。另外，劉曉慶等報(bào)告[8]，江西省AFP病例檢出NPEV，EV 71型所占比例為15.91%（21/132），任慶云等[16]觀察到EV 71型是引起短暫性麻痹和病因不明麻痹的重要因素。因此，菏澤市在以后的監(jiān)測(cè)中，要關(guān)注本地AFP病例的EV71檢測(cè)情況，做好鑒別診斷，要加強(qiáng)15歲以下兒童AFP病例的報(bào)告與監(jiān)測(cè)，確保AFP監(jiān)測(cè)質(zhì)量達(dá)到國(guó)家監(jiān)測(cè)方案的要求。

3.3 完善脊髓灰質(zhì)炎免疫策略

一是要及時(shí)調(diào)整免疫程序，加大財(cái)政投入，提高脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種率。根據(jù)消滅脊髓灰質(zhì)炎的進(jìn)展，我國(guó)自2016年5月1日起停用三價(jià)Ⅰ型+Ⅱ型+Ⅲ型口服減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV），改用二價(jià)Ⅰ型+Ⅲ型OPV，并將脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）納入國(guó)家免疫規(guī)劃程序，但局部地區(qū)三價(jià)IPV供應(yīng)不充分的情況已對(duì)當(dāng)?shù)丶顾杌屹|(zhì)炎疫苗接種率造成一定的不利影響，第一劑IPV接種率不高是保持無(wú)脊髓灰質(zhì)炎狀態(tài)面臨的挑戰(zhàn)[17-19]。應(yīng)加大人力和財(cái)政投入，確保第一劑次IPV接種率，并通過(guò)接種后續(xù)二價(jià)OPV，促使脊髓灰質(zhì)炎疫苗全程接種率維持在高水平，形成牢固的免疫屏障。二是要嚴(yán)格把握接種禁忌證，減少VAPP和VDPV病例發(fā)生。黃海鋒等[20]、郭世成等[21]先后報(bào)道，對(duì)于存在免疫功能缺陷或免疫功能低下兒童，接種TOPV和BOPV后，疫苗病毒繁殖速度快、排毒時(shí)間延長(zhǎng)、病毒容易變異，是形成VAPP、VDPV重要的原因。因此，在開(kāi)展PV疫苗接種時(shí)，要嚴(yán)格掌握接種禁忌證，對(duì)免疫功能缺陷、免疫功能低下兒童，要全程接種三價(jià)IPV。三是要提高脊髓灰質(zhì)炎疫苗全程免疫接種率，提高兒童整體免疫屏障，阻斷境外WPV輸入性傳播，達(dá)到保護(hù)兒童健康的目的。