楊安琪 付雪

摘要：目的：探討肩胛骨矯正療法對腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的治療成效。方法：恢復(fù)期患者50人，依照隨機(jī)方式將兩組患者分別分為肩胛組（n=25）和常規(guī)組（n=25）。兩組患者均按病情接受常規(guī)藥物治療和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，此外肩胛組采用肩胛骨矯正療法，常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法對患者肩關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行針對性的康復(fù)治療，2次/天，6天/周，共計8周治療。結(jié)果：醫(yī)治8周后，肩胛組、常規(guī)組患者VAS、AHI、FMA評分比照，有顯著性差別（P<0.05）;且肩胛組得分比對常規(guī)組差異明顯（P<0.05）。結(jié)論：利用肩胛骨矯正療法醫(yī)治肩關(guān)節(jié)半脫位療效切當(dāng)，是改善肩關(guān)節(jié)半脫位的合理治療。

關(guān)鍵詞：肩胛骨矯正;肩關(guān)節(jié)半脫位;腦卒中

【中圖分類號】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-014-01

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation，GHS）是腦卒中后常見并發(fā)癥之一[1]，常伴于疼痛，嚴(yán)重影響患者上肢功能恢復(fù)[2]。常規(guī)康復(fù)治療方法多側(cè)重于對肩關(guān)節(jié)擠壓和肩周肌群的激活，如今肩胛骨矯正的重要作用被廣泛關(guān)注[3]，本研究采用用肩胛骨矯正療法和常規(guī)康復(fù)療法治療GHS患者，旨在探討肩胛骨矯正療法在GHS康復(fù)中的療效。設(shè)計及觀察結(jié)果如下：

1.資料與方法

1.1一般資料：

研究納入自2017年6月至2019年6月就診于保定泰和康復(fù)醫(yī)院的腦卒中恢復(fù)期患者共50人，經(jīng)臨床觸診和影像學(xué)診斷均確診伴有不同程度的肩關(guān)節(jié)半脫位。依照隨機(jī)方式將兩組患者分別分為肩胛組（n=25）和常規(guī)組（n=25）。肩胛組和常規(guī)組中患者比較信息，差異均無顯著性意義（P>0.05），見表1。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和中國康復(fù)中心制定的肩關(guān)節(jié)半脫位評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。（2）腦卒中首次發(fā)病，或既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）但未累及運(yùn)動功能，病程在30天至90天之間。（3）生命體征穩(wěn)定，覺醒程度格拉斯哥昏迷量表評分≥15分[6]。（4）認(rèn)知功能評定正常，簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分≥25分[7]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：

腦外傷、非初次病發(fā)和進(jìn)行性病情的腦卒中患者;既往有累及肩胛骨和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動、感覺功能的外傷、疾病及手術(shù)治療等;合并其它嚴(yán)重疾病如心、腎功能不全的患者[8];出于各方原因不愿配合完成治療和評定者。

1.1.3剔除標(biāo)準(zhǔn)：

出于其他緣由轉(zhuǎn)院、出院沒有完成治療周期的患者;出于各方緣由中途不可依囑配合康復(fù)和評定的患者;提出退出研究的患者。

1.2治療方法：

兩組患者均按病情接受常規(guī)藥物治療和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，例如降血壓和營養(yǎng)神經(jīng)藥物、早期康復(fù)教育、良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動和理療等。除此之外，肩胛組采用肩胛骨矯正療法，常規(guī)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法對患者肩關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行針對性的康復(fù)治療。療法總計實施30min/次，2次/天，6天/周，共計8周治療。

GHS常規(guī)訓(xùn)練方法：（1）牽伸患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈肌群，如胸大肌、胸小肌、三角肌前部等。（2）刺激患側(cè)肩部伸肌群誘發(fā)主動運(yùn)動，包括岡上肌、三角肌中后部、背闊肌、斜方肌、菱形肌等。（3）對已經(jīng)存在主動收縮能力的關(guān)鍵肌進(jìn)行肌力訓(xùn)練，包括耐力持久訓(xùn)練和主動收縮訓(xùn)練。為避免屈肌肌力訓(xùn)練刺激肌張力異常增高，屈肌肌力訓(xùn)練均在伸展位，末端發(fā)力進(jìn)行小范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動。（4）患者坐位在床面水平或站立位肩關(guān)節(jié)前屈90°撐于墻面，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擠壓訓(xùn)練，增加本體感覺輸入。

肩胛骨矯正療法：（1）肩胛骨調(diào)整：對于肩胛骨活動范圍受限或已經(jīng)出現(xiàn)肩胛下沉等異常姿勢的患者首先進(jìn)行肩胛骨的位置調(diào)整，關(guān)節(jié)松動和周圍肌群的放松，為患者完成訓(xùn)練動作減少障礙。（2）肩胛主動運(yùn)動訓(xùn)練：以下訓(xùn)練治療師先在指導(dǎo)患者在健側(cè)做出正確動作，重復(fù)1組（20次），讓患者明確正確的發(fā)力位置、運(yùn)動路線、本體感覺再進(jìn)行患側(cè)訓(xùn)練。肩胛上提：患者坐位，治療師上方手放于岡上肌，下方手扶于肩胛下角，先對岡上肌進(jìn)行快速拍打激活，動作起始時上方手沿患者身體縱軸小范圍快速按壓牽拉岡上肌，囑患者反向做聳肩動作上提肩胛骨，并根據(jù)情況施加阻力;肩胛外展：坐位，治療師內(nèi)側(cè)手輕扶患者患側(cè)肩胛骨，外側(cè)手握于肘關(guān)節(jié)上方，患者維持患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°。治療師外側(cè)手?jǐn)D壓患者肩關(guān)節(jié)，囑患者對抗力線肩胛前伸，內(nèi)側(cè)手保護(hù);肩胛后縮：坐位，治療師手法同上，患者肩關(guān)節(jié)前屈90°，囑患者擴(kuò)胸（肩關(guān)節(jié)水平外展）完成肩胛后縮;肩胛旋轉(zhuǎn)：坐位手法同上，做全范圍主動的肩關(guān)節(jié)前屈后伸，治療師內(nèi)側(cè)手助力肩胛骨旋轉(zhuǎn)。（3）肩胛穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者四點(diǎn)跪位，肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)伸直手指伸展按于床面，保持與床面垂直，治療師保護(hù)患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)在正確力線上，囑患者用力按壓床面至背部拱起。

1.3觀察指標(biāo)：

（1）疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue scale， VAS）評定表中，0分標(biāo)示無疼痛，10分標(biāo)示極劇烈疼痛，疼痛程度隨分?jǐn)?shù)逐級遞增，囑患者自述評分，統(tǒng)計治療前后評分進(jìn)行差異比較[9]。（2）肩關(guān)節(jié)半脫位測量方法（Acromio-humeral interval， AHI）[10]，用X線拍攝患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片，確定肱骨頭中心的位置并測量各組治療干預(yù)前后該中心點(diǎn)到肩峰的距離，進(jìn)行差異比較。（3）簡式Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer， FMA），評定量表共9部分33項評定，總計66分，分?jǐn)?shù)越高提示患者功能越好[11]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（ s）表示，治療組和對照組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗，同一組患者治療前后采用配對樣本檢驗進(jìn)行差異驗證，以率表示的技術(shù)資料采用檢驗進(jìn)行驗證[8]。以<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

恢復(fù)期卒中后GHS患者開始康復(fù)前，肩胛組和常規(guī)組患者VAS、AHI、FMA評分比照，無顯著性差別（P>0.05）;醫(yī)治8周后，肩胛組、常規(guī)組患者VAS、AHI、FMA評分比照，有顯著性差別（P<0.05）;且肩胛組得分比對常規(guī)組差異明顯（P<0.05）。見表2。

3.討論

肩胛骨的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動模式異常嚴(yán)重阻礙了肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)和功能。有研究發(fā)現(xiàn)，由于肩胛骨的活動障礙破壞了肩肱節(jié)律，肩關(guān)節(jié)的活動范圍減少約1/3，而肩胛骨矯正療法可以糾正肩胛骨和肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂的結(jié)構(gòu)位置，幫助恢復(fù)其鎖定機(jī)制[12]，緩解肩周肌群的異常肌緊張，恢復(fù)正常肌肉力線，故肩胛骨矯正應(yīng)是治療肩關(guān)節(jié)半脫位的重點(diǎn)之一。

本研究在處于腦卒中后恢復(fù)期伴有肩關(guān)節(jié)半脫位的患者中對比了肩胛骨矯正療法和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法的療效。研究表明，肩胛骨矯正療法對緩解肩關(guān)節(jié)疼痛效果顯著，且療效優(yōu)于常規(guī)治療。由于GHS伴隨肩痛的原因常與張力異常、肌肉損傷、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)黏連相關(guān)，肩胛骨矯正療法應(yīng)在治療中釋放了肌群異常張力，緩解了關(guān)節(jié)黏連，所以可以減緩疼痛。尤其在伴有肌張力增高和肩關(guān)節(jié)活動受限的受試患者中療效更加顯著;AHI指標(biāo)亦證明了肩胛骨矯正療法治療GHS的有效性。由于肩胛骨正常結(jié)構(gòu)位是肩周肌群發(fā)揮功能的基礎(chǔ)[13]，矯正肩胛骨易使肩周肌肉更快更有效地恢復(fù)肌力并幫助肱骨頭回歸關(guān)節(jié)盂內(nèi);上肢功能指標(biāo)FMA表明，肩胛骨矯正后可助力于上肢功能的恢復(fù)。肩胛骨的異常模式矯正對于恢復(fù)肌群力線，恢復(fù)鎖定機(jī)制有重要意義，可促進(jìn)受累側(cè)上肢功能恢復(fù)。終上所述，利用肩胛骨矯正療法醫(yī)治肩關(guān)節(jié)半脫位療效切當(dāng)，是改善肩關(guān)節(jié)半脫位的合理治療。

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作者簡介：一作：楊安琪（1994—），女，漢族，河北省保定市，初級康復(fù)治療師，研究生在讀，杭州師范大學(xué)，浙江省杭州市，310000，神經(jīng)生物學(xué)方向。

二作：付雪（1991—），女，漢族，遼寧省朝陽市，初級康復(fù)治療師，本科，保定泰和康復(fù)醫(yī)院，河北省保定市，071000，神經(jīng)康復(fù)方向。