代夢霜，張 鳳，賈婷婷，張澤玉，付再碧，敬利春，馬銀華

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院普外科，四川 攀枝花 617000)

胃癌在我國0～74歲的累積發(fā)病率可達到2.95%，累積死亡率達到1.91%，早期胃癌首選的治療方法是根治性手術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)進步，患者術(shù)后5年生存率明顯提高[1]。開腹手術(shù)操作空間大、難度小，切除病灶的效果好，但并發(fā)癥多，應(yīng)激反應(yīng)嚴重，術(shù)后患者康復(fù)較慢[2]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)較快，但手術(shù)操作空間小對施術(shù)者技術(shù)要求較高[3]。手術(shù)的操作過程可能損傷免疫功能和腸道功能，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床上需關(guān)注相關(guān)指標(biāo)變化情況，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施[4]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對胃癌根治術(shù)患者能量代謝、腸屏障功能、炎性應(yīng)激水平和免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年6月至2020年6月我院收治的142例胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為首次接受胃癌根治術(shù)治療，術(shù)前未進行放化療；影像學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙或其他惡性腫瘤者；合并嚴重臟器功能障礙或腹腔內(nèi)嚴重粘連者；合并腸梗阻或因腸梗阻行急診手術(shù)者；合并精神疾病者；存在手術(shù)禁忌癥者；腹腔鏡手術(shù)中途轉(zhuǎn)開腹者；圍術(shù)期使用激素治療者；病例資料不完整者。根據(jù)手術(shù)方法將納入的142例患者分為腹腔鏡手術(shù)組(觀察組，n=75)和開腹手術(shù)組(對照組，n=67)。

1.2治療方法：兩組患者均行遠端(全胃)胃切除+D2淋巴清掃術(shù)。腹腔鏡手術(shù)：①取臍孔上緣作弧形切口作為觀察孔，建立13mmHg的CO2氣腹；②置入腹腔鏡進行探查，明確病變位置以及是否有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③在左側(cè)腋前線肋緣下作10mm切口為主操作孔，在臍左5cm偏上部位、右側(cè)腋前線肋緣下、右鎖骨中線平臍偏上部作5mm切口為副操作孔；④腹腔鏡下結(jié)扎供血血管，剝離腸系膜、大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)；⑤切除胃體，重建消化道；⑥縫合切口，定期更換敷料，常規(guī)使用抗生素3d。開腹手術(shù)：①作上腹正中切口，入腹探查病灶位置；②結(jié)扎供血血管，剝離腸系膜、大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)，離斷肝左葉三角韌帶；③行胃全切術(shù)或胃大部切除術(shù)，重建消化道；④定期更換敷料，常規(guī)使用抗生素3d。術(shù)后護理：注意患者狀態(tài)和變化，及時對患者呼吸道分泌物進行清理，并進行供氧支持，保證患者呼吸順暢，觀察患者術(shù)后創(chuàng)口變化，對創(chuàng)面狀況及分泌物狀況進行監(jiān)護。

1.3觀察指標(biāo)：①能量代謝：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨靜脈血，離心分離血清，用散射比濁法檢測白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)水平。②腸屏障功能：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨肘靜脈血，離心分離血漿，用紫外比色法檢測二胺氧化酶(DAO)水平，用比色法檢測D-乳酸水平。③炎性應(yīng)激水平：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨空腹靜脈血3mL，離心分離血清，用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，術(shù)前、術(shù)后1d采集患者清晨靜脈血，離心分離血清，用ELISA法檢測白介素-6(IL-6)水平。④外周血T細胞亞群：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨空腹靜脈血5mL，用流式細胞儀測定T細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。⑤免疫功能：術(shù)前、術(shù)后3d采集患者清晨空腹靜脈血5mL，離心分離血清，用免疫比濁法檢測免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較：觀察組患者男40例，女35例；年齡41～72歲，平均(50.36±10.59)歲；腫瘤位置：胃體29例，胃竇24例，賁門胃底22例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期42例，Ⅲ期10例。對照組患者男36例，女31例；年齡40～70歲，平均(51.95±11.47)歲；腫瘤位置：胃體25例，胃竇23例，賁門胃底19例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期37例，Ⅲ期9例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)前后能量代謝指標(biāo)比較：術(shù)后3d，兩組患者血清ALB、PA、RBP、TRF水平均較術(shù)前降低，觀察組降低幅度低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后能量代謝指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)比較：術(shù)后3d，兩組患者血漿DAO、D-乳酸水平均較術(shù)前升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后腸屏障功能指標(biāo)比較

2.4手術(shù)前后炎性應(yīng)激水平比較：術(shù)后1d，兩組患者血清IL-6水平較術(shù)前升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，術(shù)后3d，兩組患者血清CRP水平較術(shù)前升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，TNF-α水平較術(shù)前降低，觀察組降低幅度低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后炎性應(yīng)激水平比較

2.5手術(shù)前后T細胞亞群水平比較：術(shù)后3d，兩組患者外周血CD4+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前降低，觀察組降低幅度低于對照組(P<0.05)，CD8+水平較術(shù)前升高，觀察組升高幅度低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)前后T細胞亞群水平比較

2.6手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較：術(shù)后3d，兩組患者血清IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前降低，觀察組降低幅度低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較

3 討 論

我國胃癌發(fā)病率和病死率均較高，手術(shù)切除病灶是有效治療手段，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血較多，而腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，施術(shù)者可準(zhǔn)確觀察腹腔內(nèi)病變，進行精細操作，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者正常生理功能影響較小[6]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，機體處于高代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為負氮平衡，且胃癌患者行根治術(shù)后腸道功能出現(xiàn)障礙，胃腸蠕動功能被抑制，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收出現(xiàn)障礙。血清ALB、PA、RBP、TRF是反映機體營養(yǎng)和能量代謝情況的生化指標(biāo)，也可反映胃癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況[7,8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上述指標(biāo)均較術(shù)前降低，說明手術(shù)確實干擾了患者的正常能量代謝，而觀察組降低幅度小則表明腹腔鏡手術(shù)對機體損傷更小。DAO生理狀態(tài)下在血液中含量不高，當(dāng)腸道通透性增強時則由腸黏膜細胞進入到血液循環(huán)中，因此血漿中DAO水平與腸道屏障功能密切相關(guān)[9]。D-乳酸在生理狀態(tài)下難以被人體吸收，但在腸道黏膜損傷的情況下可進入到血液循環(huán)中，其在血漿中水平越高則腸道屏障功能損傷越嚴重[10]。本研究中，觀察組患者術(shù)后3d血漿DAO、D-乳酸水平均較術(shù)前升高，但上升幅度低于對照組，表明腹腔鏡手術(shù)對腸道屏障功能的損傷更小。

外科手術(shù)后的免疫抑制可能增加術(shù)后感染幾率，CRP是由IL-6誘導(dǎo)合成的急性時相反應(yīng)蛋白，手術(shù)創(chuàng)傷越嚴重則血清中CRP、IL-6濃度越高，而TNF-α是具有抗腫瘤作用的炎癥因子。本研究中，兩組患者術(shù)后3d血清CRP、IL-6水平較術(shù)前升高，TNF-α水平較術(shù)前降低，其中觀察組改變幅度小，說明腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)較小。既往研究認為[11]，CD4+、CD8+作為T細胞參與腫瘤的免疫應(yīng)答工作，發(fā)揮清除病毒和釋放細胞因子的作用，CD4+/CD8+水平顯著降低則有利于腫瘤細胞增生。IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白則參與機體體液免疫，發(fā)揮抗腫瘤作用[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3d外周血CD4+、CD4+/CD8+水平以及血清IgA、IgG、IgM水平較術(shù)前降低，觀察組改變幅度較對照組小，表明腹腔鏡手術(shù)對免疫功能的損傷較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究采取非隨機對照的方式進行分組探討，雖然一般資料有可比性，但實踐中也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后進食時間相對較早，可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，發(fā)生結(jié)果偏倚，因此臨床上考慮是否行腹腔鏡手術(shù)與患者自身情況和意愿有關(guān)。腹腔鏡的弱點在于操作空間有限，分離組織、清掃淋巴結(jié)、重建消化道等操作對術(shù)者的技術(shù)水平要求更高，且術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血則需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，因此開腹手術(shù)無法被完全替代。醫(yī)生在術(shù)前需向患者及家屬說明腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證以及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險，不滿足腹腔鏡手術(shù)條件者則建議行開腹手術(shù)，得到同意后進行手術(shù)。

綜上所述，與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對患者能量代謝、腸屏障功能、炎性應(yīng)激水平和免疫功能的影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)，符合腹腔鏡手術(shù)條件者建議首選此方式以減少創(chuàng)傷。