周 輝，王海全

(四川大學華西廣安醫(yī)院神經外科，四川 廣安 638000)

慢性硬膜下血腫作為神經外科疾病中常見的一種疾病，通常在中老年人群中具有更高的發(fā)病率，其中在普通人中的發(fā)病率為13/10萬，而在65歲以上人群中，年齡每增加1歲其發(fā)病率每年增加713/10萬[1]。由于我國人口老齡化程度逐漸加劇，因此患慢性硬膜下血腫的人數(shù)也逐漸增多。根據(jù)相關臨床數(shù)據(jù)[2]報道顯示，慢性硬膜下血腫約占全部顱內血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%。慢性硬膜下血腫患者通常會有以下臨床癥狀：顱內壓增高、頭疼劇烈，另外部分嚴重患者還會出現(xiàn)癲癇、癡呆或偏癱等癥狀。因為在血腫外膜中有大量嗜酸性粒細胞浸潤，在細胞分離時有脫顆?，F(xiàn)象，會抑制血小板聚集，從而誘發(fā)慢性出血。目前，臨床上治療慢性硬膜下血腫，主要采取開顱或鉆孔引流的方法進行治療。盡管開顱術可以從不同方位沖洗血腫，能夠比較完全地清除纖溶物質，達到治愈及防治血腫復發(fā)的目的。不過由于開顱對患者會造成較大的創(chuàng)傷，且老年患者術后不易恢復，因此通常采取鉆孔引流進行治療，不過傳統(tǒng)鉆孔引流術，由于在密閉的狀態(tài)下進行沖洗引流，從而容易使部分腦組織復張差的患者，硬膜下易發(fā)生積氣、積液，患者臨床癥狀反復，甚至可能需再次手術，而在傳統(tǒng)鉆孔引流術的基礎上增加內鏡輔助，不僅有助于清除分隔血腫和黏連組織，同時還有利于腦組織復張。本研究主要探討改良鉆孔引流術對慢性硬膜下血腫患者術后顱內積氣、遠離術區(qū)顱內出血及近期預后的影響，取得結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月至2020年1月我院收治的120例慢性硬膜下血腫患者為研究對象。納入標準：①經頭部CT掃描確診為慢性硬膜下血腫者；②患者家屬及本人具有知情權并同意簽署知情同意書者；③年齡在45～80歲之間者。排除標準：①急性或復發(fā)性硬膜下血腫者；②合并其他腦部病變需要手術者；③術前有服用抗凝或抗血小板相關藥物者。將所選患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，其中觀察組61例，對照組59例。其中本研究經本院倫理委員會審批。

1.2方法：對照組患者均采取常規(guī)鉆孔引流術進行治療，具體操作方法如下：術前，對患者行局部麻醉后，然后選取患者顱內血腫層最厚的地方，并在頭皮投影處做下相應的標記，以標記處作為切口開口，做一個3cm左右的切口，以使顱骨外板暴露出來，再建立骨窗，常規(guī)鉆孔直到抵達至硬腦膜后，進行止血，同時留置引流管，將硬腦膜以及血腫包膜以十字狀切開，再將引流管通過平滑斜骨槽置入至血腫腔后，用生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，在該過程中需注意生理鹽水始終保持充盈狀態(tài)，沖洗完成后將切口關閉上，然后將引流袋連接至引流管，再將頭皮各層皮膚縫合。待術后1～2d，觀察引流管中是否還有液體流出，并復查頭顱CT，若無液體流出、CT見腦組織復張滿意則可進行拔管。若腦組織復張差、引流管堵塞、硬膜下積液等，可能需調整引流管。觀察組患者采取內鏡輔助下鉆孔引流術，具體操作方法如下：術前，對患者進行全身麻醉，然后根據(jù)CT定位選取血腫最厚處作為切口，做一個3cm左右的切口，以使顱骨外板暴露出來，再建立骨窗，鉆孔直到抵達至硬腦膜后，進行止血，然后將硬腦膜以及血腫包膜以十字狀切開，待十字切口切開后，迅速用棉片將硬腦膜切口適當進行填塞，使血腫液緩慢流出，以降低顱內壓力，然后在血腫腔內置入軟性神經內鏡和沖洗管，用沖洗液反復置換沖洗血腫液，直至沖洗置換的沖洗液清亮且神經內鏡能夠清晰顯示血腫腔的輪廓為止。對混雜密度的血腫仍有血凝塊未溶解者，則可在內鏡引導下，通過沖洗管將其吸出，對有分隔的血腫，若分隔較薄，可直接采用內鏡輔助器將其打通，并在內鏡引導下將沖洗管置入分隔的腔隙內將其沖洗干凈，最后在血腫腔最前端置入引流管，其中引流管依次連接引流管遠端、三通接頭和閉式引流器，使其形成一個密閉的引流系統(tǒng)。經引流管注入等滲鹽水，待硬膜內空氣排空后，將硬膜縫合上，然后在骨孔處覆蓋明膠海綿，將引流管引出并固定在另外戳口出，外接無菌袋，將各層頭皮縫合，待術后1～2d，觀察引流管中是否還有液體流出，若無液體流出，同時復查頭顱CT，見腦組織復張滿意，則可進行拔管。兩組患者均于術后3個月時再復查頭顱CT。

1.3觀察指標：①比較兩組患者一般手術指標，主要記錄患者所用手術時間以及住院時間。②比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患者術后硬膜下積液、積氣和遠離術區(qū)顱內出血以及腦組織復張情況。③比較兩組患者臨床總有效率，療效判定標準[3]如下：若患者治療后硬膜下血腫完全消失，且不良癥狀以及體征均發(fā)生顯著改善，視為顯效；若患者治療后硬膜下血腫基本消失，且不良癥狀以及體征均有所緩解，視為有效；若患者治療后硬膜下血腫塊仍存在或有所增大，視為無效。其中總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者術后1個月的預后結果，術后1個月記錄兩組患者發(fā)生殘疾以及再復發(fā)的情況作為預后指標，其中殘疾主要以格拉斯哥預后(Glasgow Coma Scale，GOS)評分[4]作為參考標準，當GOS評分小于等于4分時，認為有殘疾；當GOS評分為5分時，認為無殘疾。

2 結 果

2.1比較兩組患者一般臨床資料:兩組患者性別、年齡、病程和血腫量等一般臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2比較兩組患者一般手術指標：兩組患者手術時間比較無明顯差異(P>0.05)，觀察組患者住院時間明顯低于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般手術指標比較

2.3比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組患者術后硬膜下積氣、積液和遠離術區(qū)顱內出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，另外觀察組腦組織復張情況也明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較n(%)

2.4比較兩組患者臨床總有效率：觀察組臨床總有效率為98.36%，明顯高于對照組臨床總有效率89.83%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較n(%)

2.5比較兩組患者術后1個月的預后結果：術后1個月時，觀察組患者殘疾率為1.64%，明顯低于對照組患者殘疾率10.17%(P<0.05)；觀察組患者復發(fā)率為1.64%，也明顯低于對照組復發(fā)率11.86%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后3個月隨訪結果比較n(%)

3 討 論

慢性硬膜下血腫的臨床癥狀一般在患者受到外傷3周后才會表現(xiàn)出來，它是一種具有包膜的血腫，且通常位于蛛網(wǎng)膜與于硬腦膜之間[5]。目前，在臨床上針對慢性硬膜下血腫治療時間的選擇，基本達成一致的治療意見，即認為患者一旦出現(xiàn)顱內壓增高的情況應立即采取手術治療[6]。鉆孔引流術作為主要的治療方法，主要因為該方法具有多種優(yōu)點，如：操作簡單、手術風險小等。不過，傳統(tǒng)鉆孔引流術也表現(xiàn)一定的不適性，雖然操作較簡單，可以將血腫快速清除，但是在術后容易復發(fā)，并且并發(fā)癥發(fā)生也較高，這些均會影響患者預后[7]。

在本研究中，對照組患者采取常規(guī)鉆孔引流術進行治療，觀察組采取內鏡輔助下鉆孔引流術。其中對照組采取常規(guī)鉆孔引流術進行治療，即直接將血腫包膜切開，則血腫就會自然快速流出，由于對血腫流速并未做控制，因此在快速引流血腫的時候，則會使顱內壓迅速降低，而腦組織由于長期受到這種壓迫，并且常伴有腦血管自動調節(jié)功能障礙，當顱內血流突然增加后，就會在術后造成顱內出血。本研究結果顯示，觀察組患者術后硬膜下積氣、積液以及遠離術區(qū)顱內出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，同時其腦組織復張情況也明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，住院時間也明顯低于對照組(P<0.05)，也進一步說明改良鉆孔引流術優(yōu)于傳統(tǒng)鉆孔引流術，不僅能有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時還能促進患者早日康復。主要因為觀察組對患者血腫切開后，同時迅速用棉片將切口進行封堵，幫助顱內壓力釋放，讓患者大腦擁有充足的緩沖時間，從而有利于降低術后硬膜下積氣以及遠離術區(qū)顱內出血等情況的發(fā)生，另外通過內鏡引導，可將血腫部位一些分隔血腫和黏連組織進行清除，促進腦組織復張。觀察組臨床總有效率為98.36%，明顯高于對照組臨床總有效率89.83%(P<0.05)，術后1個月后，觀察組患者殘疾率為1.64%，明顯低于對照組患者殘疾率10.17%(P<0.05)；觀察組患者復發(fā)率為1.64%，也明顯低于對照組復發(fā)率11.86%(P<0.05)，進一步說明內鏡輔助下鉆孔引流術對治療慢性硬膜下血腫具有更好效果，主要因為改良鉆孔引流術相較于傳統(tǒng)鉆孔引流術，對引流系統(tǒng)進行改進后，使引流環(huán)境處于一個相對密閉無菌以及無反流的狀態(tài)，因而降低患者術后感染以及腔內積氣等并發(fā)癥的風險，有利于改善患者近期預后。與曠仁釗等[8]研究結果一致，均認為改良鉆孔引流術對治療慢性硬膜下血腫具有更好效果。不過本研究也存在一定的不足，即本研究所選病例較少且病例相對集中，術后隨訪時間較短，關于改良鉆孔引流術對慢性硬膜下血腫患者的具體作用機制還需進一步深入研究。

綜上所述，對慢性硬膜下血腫患者采取內鏡輔助下鉆孔引流術進行治療，不僅有利于降低患者術后硬膜下積液、積氣以及遠離術區(qū)顱內出血的發(fā)生率，另外還有利于患者腦組織復張快速恢復，在臨床上具有較好療效，同時還能降低術后復發(fā)以及殘疾率，對改善預后具有一定積極意義，因此，在臨床上值得推廣應用。