吳 瑤，彭 潔，謝 梅，黃 穎，王 芬

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610500)

重癥肺炎是除呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭的危重階段[1]。表現(xiàn)為呼吸衰竭、嗜睡、易怒及血壓下降等癥狀，可導(dǎo)致臟器功能障礙。同時(shí)報(bào)道顯示，重癥肺炎病死率高達(dá)30%-50%[2]。因此采取積極有效的治療尤為重要。由于重癥肺炎患者常伴有支氣管水腫、黏膜充血，因此常規(guī)的抗炎、祛痰和支持綜合治療效果不佳[3]。近年來(lái)，隨著支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床應(yīng)用于重癥肺炎的治療，是在纖維支氣管鏡上發(fā)展起來(lái)的技術(shù)，通過(guò)向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并檢查細(xì)胞組成和可溶性物質(zhì)。用于多種肺部疾病的臨床診斷，可清除氣道分泌物，并可將抗生素注射到病變部位直接發(fā)揮作用，從而減少炎癥代謝物和毒素的吸收，因此療效更佳[4]。為進(jìn)一步探討其可能機(jī)制，本研究將其用于與重癥肺炎中，并取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取118例重癥肺炎患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中診斷：需行氣管插管機(jī)械通氣治療；呼吸頻率≥30/min；氧合指數(shù)≤250mmHg。②年齡45～80歲；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能不全者；②合并顱腦外傷、心肌梗死及心源性肺水腫者；③支氣管肺泡灌洗術(shù)禁忌者(心肌梗死、重度肺功能不全、急性呼吸衰竭、大咯血及電解質(zhì)異常者)。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將入組患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組。

1.2方法：均給予相應(yīng)抗生素，并給予止咳、化痰、平喘、支氣管擴(kuò)張、保護(hù)肝腎功能及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，療效不佳者采用氣管插管或機(jī)械通氣。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療：呼吸機(jī)吸氧3min，表面麻醉，通過(guò)氣管插管置人纖維氣管鏡觀察主支氣管及氣管、葉段、亞段支氣管，清除氣道內(nèi)分泌物；進(jìn)入纖維支氣管鏡到達(dá)病灶后從氣管端口注入37℃的生理鹽水10～20m1/次反復(fù)灌洗，灌洗液清澈后對(duì)感染重的肺葉或肺段注人敏感的抗生素稀釋液5～10mL及地塞米松5mg。部分肺部感染較重者可行多次灌洗，回收率達(dá)60%～70%時(shí)退鏡。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效[5]：治療前和治療后7d檢測(cè)，顯效:癥狀以及肺性腦病消失，胸肺順應(yīng)性、呼吸動(dòng)力學(xué)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，肺復(fù)張，病灶吸收；有效：癥狀緩解，胸肺順應(yīng)性、呼吸動(dòng)力學(xué)及炎癥指標(biāo)有所改善，肺葉部分復(fù)張，炎癥病灶較前吸收。無(wú)效:加重患者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②胸肺順應(yīng)性指標(biāo)：采用肺功能檢查儀檢測(cè)Ct、Cth、CI。③動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：灌洗前與入院治療72h后分別記錄兩組患者ApacheⅡ評(píng)分與SaO2、PaO2、PaCO2等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),前者評(píng)分越高，表明疾病危險(xiǎn)程度越高。④炎癥因子：治療前和治療后7d檢測(cè)采集靜脈血3mL，離心沉淀細(xì)胞，采用放射免疫分析法檢測(cè)IL-6、IL-8、TNF-α。⑤觀察并記錄兩組咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較：兩組性別、年齡、病程、呼衰類(lèi)型及APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2臨床療效：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較n(%)

2.3咳嗽持續(xù)時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間：觀察組咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 咳嗽時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間

2.4動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分、SaO2、PaO2、PaCO2無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組APACHEⅡ、PaCO2治療前后差值低于對(duì)照組，SaO2、PaO2治療前后差值高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：治療前兩組Cdyn、Raw、WOB水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組Cdyn治療前后差值高于對(duì)照組，Raw、WOB治療前后差值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.6炎癥因子水平：治療前兩組炎癥因子水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，觀察組炎癥因子水平治療前后差值低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組炎癥因子比較

3 討 論

嚴(yán)重肺炎是一種常見(jiàn)的危重癥，其主要病理特征是肺內(nèi)的炎癥致使肺泡毛細(xì)血管損傷和內(nèi)膜通透性增高，從而導(dǎo)致肺組織水腫和炎性滲出，造成肺泡部分實(shí)變，肺通氣與血流比值失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥，若不及時(shí)治療可損傷臟器[6,7]。

抗生素在普通肺炎的治療中起著基本作用。但由于氣道炎性分泌物粘稠和支氣管屏障，導(dǎo)致抗生素給藥時(shí)局部病灶藥物濃度不足，從而導(dǎo)致療效不佳8]。隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)逐漸被越來(lái)越多的臨床應(yīng)用于治療重癥肺炎中，其向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水后抽吸收集肺泡表面的有效液體。有如下優(yōu)勢(shì)：①在支氣管鏡下進(jìn)行，手術(shù)針對(duì)性強(qiáng)，可直觀進(jìn)入氣管、支氣管，直接到達(dá)病灶，清除氣道分泌物，當(dāng)分泌物較濃時(shí)，可稀釋灌洗液，促進(jìn)通氣氣功的恢復(fù)。灌洗液具有增濕、刺激氣道、誘發(fā)咳嗽反射、促進(jìn)分泌物排出、減輕氣道阻塞、控制感染、減輕粘膜水腫等作用。②反復(fù)沖洗和吸引，以確保腔內(nèi)痰液充分引流，加強(qiáng)局部沖洗效果。同時(shí)患者反復(fù)咳嗽促進(jìn)痰液進(jìn)一步排出，改善血液循環(huán)。③灌洗療法保證抗生素直接作用于病變部位，有效提高抑制濃度，直接殺滅細(xì)菌，更有利于局部炎癥的吸收，提高臨床治療效果[9]。還可檢測(cè)細(xì)菌學(xué)，確定致病菌類(lèi)型，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素，減少耐藥性。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組(90.00%VS 68.97%)，且咳嗽持續(xù)、肺部啰音消失及住院時(shí)間短于對(duì)照組，與陳海玉等[10]研究相符，說(shuō)明經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)可提高臨床療效，促進(jìn)患者恢復(fù)，分析其原因?yàn)椋壕植孔⑸渌幬锟商岣咚幬餄舛?，同時(shí)利用氣道深部抽出的痰液進(jìn)行痰培養(yǎng)，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分、PaCO2水平低于對(duì)照組，SaO2、PaO2水平高于對(duì)照組，提示經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)可改善血氧指標(biāo)，分析其原因可能為：通過(guò)將液體灌注病變部位，直達(dá)病灶吸取和沖洗清除炎性分泌物和病原微生物，使氣道通暢，并可誘導(dǎo)咳嗽反射促進(jìn)分泌物排出，從而恢復(fù)正常通氣功能，改善動(dòng)脈血氧指標(biāo)。同時(shí)本研究發(fā)生，本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組Cdyn高于對(duì)照組，Raw、WOB低于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)能夠改善呼吸功能，分析其原因可能為：通過(guò)纖維支氣管鏡將液體灌注到病變部位清除殘留在呼吸道和肺泡中的物質(zhì)，從而減輕氣管阻塞，改善呼吸功能。而研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)參與該病發(fā)生發(fā)展，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)肺內(nèi)也發(fā)生炎癥反應(yīng)，從而破壞肺泡上皮細(xì)胞。而IL-6、IL-8、TNF-α為臨床常見(jiàn)炎癥因子，其中IL-6和IL-8參與炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)；TNF-α參與機(jī)體的免疫應(yīng)答。本研究顯示，治療后觀察組血清炎癥因子水平低于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可改善炎癥狀態(tài)，抑制炎癥因子表達(dá)，進(jìn)而阻止炎癥因子對(duì)肺組織的損傷。但本研究納入例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)可改善重癥肺炎動(dòng)脈血氧和呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低炎性因子的水平。