張達雷，侯桂婷，王 欣，李 丹

(安徽醫(yī)科大學附屬宿州醫(yī)院/安徽省宿州市立醫(yī)院麻醉科，安徽 宿州 234000)

腹股溝疝是普外科中較為常見的疾病，主要指腹腔內(nèi)臟器經(jīng)由腹股溝區(qū)的缺損，并向體表形成的一種突起包塊，患病后早期無明顯不適感，隨著腫塊的增加，可出現(xiàn)疼痛等癥狀，影響生活質(zhì)量[1]。隨著腹腔鏡在臨床上的普及，目前腹腔鏡下行腹股溝疝手術(shù)已成為該病的常用方案之一，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點。但在腹腔鏡手術(shù)過程中，需進行人工氣腹的建立，容易導(dǎo)致血流動力學不穩(wěn)等現(xiàn)象，此時有效的麻醉方案則顯得極為重要[2]。瑞芬太尼是麻醉的一線藥物，有著起效快、無蓄積的特點，是臨床上常用的全麻藥物及全麻誘導(dǎo)藥物，但單一的麻醉藥物容易增加機體代謝負擔，通常需接受復(fù)合麻醉[3]。因此，本研究分別將瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚和瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中，并對比治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2018年8月至2020年8月接受腹腔鏡手術(shù)的腹股溝疝患者80例作為研究對象。納入標準：①符合腹股溝疝診斷標準，并通過臨床癥狀及相關(guān)查體檢查確診；②具有腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)癥；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④簽署研究知情同意書。排除標準：①患者合并急慢性感染性疾病；②長期服用抗抑郁類藥物、鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物等；③長期酗酒；④合并其余軀體重大疾病，不宜接受手術(shù)；⑤對研究相關(guān)麻醉藥物過敏；⑥合并精神異常性疾病。通過隨機分配序列的工具表分為A組和B組，各40例，兩組具體一般資料情況結(jié)果，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。研究已通過我院倫理委員會批準實施。

表1 兩組一般資料情況對比

1.2方法:兩組患者術(shù)前均禁食、禁水8h，術(shù)前30min，給予鹽酸阿托品肌肉注射，劑量0.3mg，常規(guī)建立上肢靜脈通路，并監(jiān)測血流動力學、心電圖等相關(guān)內(nèi)容；麻醉誘導(dǎo)方式如下：依次給予咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼以及順式阿曲庫銨劑量的靜脈注射處理，患者的麻醉誘導(dǎo)成功后，進行氣管插管。麻醉維持：A組給予瑞芬太尼(規(guī)格2mg/支，廠家：江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20143315)靜脈泵注，速度為每分鐘0.15μg/kg，同時給予1.5%～2.5%濃度的七氟烷吸入(規(guī)格100mL，廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)，手術(shù)結(jié)束前10min停止使用七氟烷，手術(shù)結(jié)束時停止使用瑞芬太尼。B組給予瑞芬太尼每分鐘0.25～0.40μg/kg靜脈泵注，并給予丙泊酚(規(guī)格20mL:200mg，廠家：西安立邦制藥有限公司，國藥準字H19990282)每分鐘2.0～4.0μg/kg靜脈泵注，直至手術(shù)結(jié)束停藥。

1.3觀察指標:①記錄兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間以及拔管時間情況；②血流動力學：記錄兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)的變化情況，時間點分別是：手術(shù)前(T0)、插管后5min(T1)、建立人工氣腹后15min(T2)、建立人工氣腹后30min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)時；③蘇醒質(zhì)量：分別于拔管時、拔管后15min以及拔管后30min時，采用Steward蘇醒評分評價患者的蘇醒質(zhì)量，評價內(nèi)容包括清醒程度：完全清醒記2分、對刺激有反應(yīng)記1分、對刺激無反應(yīng)記0分，肢體活動情況：有意識的肢體活動記2分、輕微意識活動記1分、無意識活動記0分，呼吸通暢情況：可自主呼吸記2分、可正?？人杂?分、需借助呼吸機才能維持呼吸則記0分，總分越高則代表蘇醒質(zhì)量越好；④采用麻醉機對兩組進行實時監(jiān)測，并計算兩組切皮后不同時間呼吸商(Respiratory quotient，RQs)，每小時記錄一次，分為0～1h，1～2h，2～3h，3～4h。⑤兩組均于麻醉前、術(shù)畢后抽取靜脈血進行離心，然后取上清液檢測其中皮質(zhì)醇、血糖、促腎上腺皮質(zhì)激素(Adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平。⑥記錄不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期一般情況對比:兩組手術(shù)時間、麻醉時間進行比較顯示，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，和B組相比，A組患者的蘇醒時間、拔管時間均明顯更短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期一般情況對比

2.2兩組血流動力學情況對比:兩組SBP、DBP、HR在組間、時間點比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均具有交互作用(P<0.05)，且兩組T1、T2、T3、T4時間點時SBP、DBP、HR水平較T0時點均升高，A組升高程度小于B組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血流動力學情況對比

2.3兩組蘇醒質(zhì)量情況對比:兩組Steward蘇醒評分在組間、時間點比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，且A組在拔管時、拔管后10min時Steward蘇醒評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組蘇醒質(zhì)量情況對比分)

2.4兩組切皮后RQs比較:兩組切皮后RQs在組間、時間點比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，在整個手術(shù)過程中，B組RQs均較A組降低，且0～1h時B組RQs較A組顯著降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組切皮后RQs比較分)

2.5兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖、ACTH水平比較:兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖、ACTH水平在組間、時間點比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且具有交互作用(P<0.05)，術(shù)畢時兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖、ACTH水平均較麻醉前顯著升高，且而術(shù)畢時B組血漿皮質(zhì)醇、血糖、ACTH水平均較A組顯著降低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組血漿皮質(zhì)醇血糖ACTH水平比較

2.6兩組安全性情況對比:兩組患者不良反應(yīng)合計率相比，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組不良反應(yīng)對比n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)，創(chuàng)傷較大，手術(shù)麻醉要求較高，影響患者康復(fù)效果，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)由于創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，已普遍應(yīng)用于腹股溝疝患者的治療當中[4,5]。雖然降低了麻醉深度，但由于術(shù)中需建立人工氣腹，故而也需要保持深度的麻醉，且在麻醉過程中，若鎮(zhèn)靜不當，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)交感神經(jīng)反應(yīng)強烈，造成術(shù)中血壓升高、心率加速等現(xiàn)象，并進一步造成術(shù)后蘇醒延遲，不利于患者的恢復(fù)[6]。因此，選擇有效的麻醉方式積極維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，對患者影響相對較小，可促進術(shù)后恢復(fù)。

瑞芬太尼是臨床常用的麻醉藥物，屬于芬太尼類阿片受體激動劑，具有起效迅速、半衰期短暫、使用后無蓄積的特點，且其使用后可被組織和血液中的非特異性酯酶代謝所降解，麻醉效果較好，在短時間手術(shù)中被青睞，但由于其劑量不容易控制等原因，為提高用藥效果，減少損傷，通常需聯(lián)合其余麻醉藥物使用[7]。丙泊酚和七氟醚也是目前臨床上較為常用的兩種麻醉藥物，丙泊酚是種短效的靜脈全麻藥物，主要是通過靜脈注射的方式發(fā)揮作用，具有持續(xù)時間短、不易蓄積、安全性好等特點。七氟醚屬于吸入類麻醉藥物，其吸入后可直接在大腦皮層中發(fā)揮作用，且在血液和組織中的溶解度較低，不易損傷呼吸道的特點[8]。兩者在臨床上均有著各自的優(yōu)勢，何種藥物配伍瑞芬太尼效果更好，一直是臨床需要探索的重要課題。

為探討臨床中的聯(lián)合使用效果，提高患者的麻醉效果，本研究將瑞芬太尼分別聯(lián)合七氟醚和丙泊酚用于腹腔鏡腹股溝疝患者的麻醉維持過程中，兩種麻醉方式在手術(shù)時間、麻醉時間上無明顯差異，顯示出兩種方式均不會影響到手術(shù)和麻醉的進行；研究數(shù)據(jù)表明，采用瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚的患者在人工氣腹建立后15min、30min以及手術(shù)結(jié)束時的SBP、DBP、HR水平的波動幅度更小，且蘇醒時間、拔管時間明顯更短，拔管時、拔管后10min的Steward蘇醒質(zhì)量評分和使用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的患者相比也明顯更好，顯示出瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚具有更好的麻醉效果，初步分析其機制可能為:①七氟醚是通過吸入性麻醉的方式，對呼吸、血管末梢神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制程度較為輕微，可確保術(shù)中循環(huán)處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，而丙泊酚主要是通過靜脈注射進行麻醉，容易造成心血管反應(yīng)及呼吸抑制等情況，且此過程中還容易影響到神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而造成了血流動力學的波動，李超等[9]研究也顯示，瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚的麻醉更有助于維持人工氣腹建立后機體循環(huán)功能，保持血流動力學的平穩(wěn)。②瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚吸入性麻醉，在保證麻醉效果的同時，可減少靜脈應(yīng)用麻醉藥物所帶來的不良影響，緩解代謝負擔，且七氟醚在血液和組織中具有較好的溶解性，有助于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，挺高蘇醒質(zhì)量。結(jié)直腸癌相關(guān)報道顯示，在術(shù)中予以患者一定量葡萄注射液輸注，可明顯提高其血清中胰島素含量，進而發(fā)揮節(jié)氮作用。然而在本研究中我們未使用葡萄注射液，故我們納入代謝指標呼吸商RQ，并對兩組患者切皮后不同時間段內(nèi)RQs進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在整個手術(shù)環(huán)節(jié)中，經(jīng)丙泊酚處理的患者平均RQs均較經(jīng)七氟醚處理的患者降低，尤其是在0～1h時，差異更為顯著，這可能是由于丙泊酚參與氧化功能的蛋白質(zhì)顯著降低，提示其在該手術(shù)過程中可發(fā)揮節(jié)氮作用。阻斷創(chuàng)傷或手術(shù)等誘導(dǎo)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)是關(guān)鍵，血漿皮質(zhì)醇、ACTH含量在反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)方面意義重大。在創(chuàng)傷早期，血漿皮質(zhì)醇含量增加可在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，然而其含量過度增加亦可導(dǎo)致患者血糖含量顯著升高，減緩機體組織術(shù)后修復(fù)。在本次研究中丙泊酚可顯著阻斷機體應(yīng)激反應(yīng)，效果明顯優(yōu)于七氟醚，有利于加速患者術(shù)后愈合。在研究麻醉效果的同時，本研究在安全性方面也進行了對比分析，兩組患者的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義，然而聯(lián)合七氟醚的患者無呼吸抑制的發(fā)生，但由于麻醉過程中還有其余藥物的使用，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。本研究也存在不足，例如樣本量過少等，此后也將開展更大樣本量的研究來驗證本結(jié)論，為臨床治療提供重要參考價值。

綜上所述，瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚在腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中的麻醉效果顯著，有助于保證術(shù)中血流平穩(wěn)，縮短蘇醒時間、拔管時間，提高蘇醒質(zhì)量，且安全性好。而丙泊酚在麻醉過程中可明顯降低機體蛋白質(zhì)分解，發(fā)揮節(jié)氮作用，同時亦可明顯抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。