陳巧茹，蔡 方，王 麗，葉婉芬，鐘敏儀

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

腦卒中是臨床常見的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，易誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙發(fā)病率為28%～67%[1-2]。腦卒中后發(fā)生吞咽障礙可使患者病情發(fā)展，嚴(yán)重影響患者身體健康[3]。既往多采用洼田飲水試驗(yàn)評估腦卒中患者吞咽障礙情況，但洼田飲水試驗(yàn)測試具有較高的陽性率[4]。因此，采取積極有效的評估方法及干預(yù)方案對提高腦卒中吞咽障礙患者治療效果、改善患者預(yù)后的意義重大。容積-黏度吞咽測試為床旁吞咽功能檢測方法，具有快捷、簡單的特點(diǎn)，其能夠準(zhǔn)確評估吞咽障礙，改善患者預(yù)后[5]?；诖?，本研究選取80例腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行隨機(jī)研究，旨在為臨床優(yōu)化腦卒中吞咽障礙的干預(yù)方案提供指導(dǎo)。經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年5月31日我院收治的80例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像檢查確診，符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②經(jīng)篩查有吞咽障礙者；③不存在顯著誤吸危險(xiǎn)者；④一般情況及病情允許，能夠坐起或站立者；⑤無認(rèn)知功能障礙或感覺性失語等；⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、病情危重、重要臟器功能衰竭、意識障礙者；②認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通交流者；③合并影響吞咽功能的其他疾病者。隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對照組男21例、女19例，年齡37～76(55.1±19.3)歲；其中腦出血15例，腦梗死25例。實(shí)驗(yàn)組男20例、女20例，年齡39～75(56.3±17.9)歲；其中腦出血14例，腦梗死26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行吞咽障礙簡易問卷篩查，評價(jià)結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)攝食患者，進(jìn)入簡易吞咽評估。簡易吞咽評估：口顏面功能評估、吞咽反射功能評估，喉上抬評估，反復(fù)吞唾試驗(yàn)。

1.2.1 對照組 采用改良洼田飲水試驗(yàn)后，實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。改良洼田飲水試驗(yàn)方法：準(zhǔn)備水40 ml，先飲2 ml，無嗆咳后再飲3 ml，無嗆咳再繼續(xù)飲5 ml，而后指導(dǎo)患者飲30 ml溫開水，再次評估；若患者床邊飲水發(fā)生嗆咳，則不能進(jìn)行下一步測試[7]。根據(jù)改良洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果常規(guī)指導(dǎo)患者進(jìn)食或留置胃管鼻飼。飲食原則：禁食辛辣刺激食物，食用低糖、低鹽、低脂軟食，以清淡的半流質(zhì)飲食或軟食為主。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用容積-黏度吞咽測試(V-VST)聯(lián)合飲食指導(dǎo)。①容積-黏度吞咽測試方法：a.首先指導(dǎo)患者吞咽5 ml糖漿稠度的液體，若能安全咽下，則繼續(xù)指導(dǎo)患者吞咽10、20 ml 糖漿稠度液體；若吞咽伴安全性受損，則進(jìn)入吞咽布丁狀半固體階段。b.若安全咽下，則給予水5、10、20 ml，觀察其吞咽狀態(tài)，若吞咽伴安全性受損，則停止吞咽水，進(jìn)入吞咽布丁狀半固體階段，若能安全咽下，則進(jìn)入下一階段。c.吞咽5、10、20 ml布丁狀半固體，觀察吞咽狀態(tài)，若吞咽伴安全性受損，則停止吞咽布丁狀半固體，測試結(jié)束；若安全吞咽，測試結(jié)束。d.若吞咽糖漿稠度液體時(shí)伴安全性受損，在吞咽布丁狀半固體安全后，建議吞咽黏稠液體。②結(jié)果判定：a.吞咽過程中未出現(xiàn)有效性/安全性受損指征，提示無吞咽障礙。b.吞咽過程中存在有效性受損指征，但未出現(xiàn)安全性受損指征，提示有吞咽障礙。c.吞咽過程中出現(xiàn)任何安全性受損指征，伴或不伴有效性問題，提示有吞咽障礙。③飲食指導(dǎo)：根據(jù)容積-黏度吞咽測試結(jié)果給予患者具體飲食指導(dǎo)。a.未出現(xiàn)有效性/安全性受損，予常規(guī)飲食指導(dǎo)，但注意進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位，進(jìn)食速度不宜過快。b.不伴安全性受損，但伴有有效性受損者，如口角外流，需增加稠度；如出現(xiàn)分次吞咽，需減少容積；如出現(xiàn)口腔殘留，需降低稠度，或交替吞咽方式，反復(fù)做空吞咽動(dòng)作。c.伴安全性受損，伴/不伴有效性受損者：增加液體稠度，改變進(jìn)食速度，緩慢進(jìn)食，以患者能夠攝取最安全稠度及一口量的液體為宜，并采用點(diǎn)頭吞咽方式吞咽或?qū)㈩^轉(zhuǎn)向患側(cè)，以減少誤吸的發(fā)生。若出現(xiàn)安全性受損(如吞咽糖漿稠度液體10 ml時(shí)出現(xiàn)嗆咳，改用5 ml布丁狀食物，如布丁狀食物不通過，則需留置胃管)。④注意事項(xiàng)：采取坐位或半坐臥位，喂食工具選擇小容量勺，禁用吸管，選擇易吞咽、密度均勻的食物，有適當(dāng)黏度，不易松散，避免進(jìn)食顆粒狀、黏稠度較大的食物。喂食時(shí)注意根據(jù)患者的一口量進(jìn)行喂食，速度不宜過快，確保食物咽下后再喂下一口，注意力要集中，避免講話等，進(jìn)食后靜坐30 min并漱口，保持口腔清潔。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況：采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)[8]評估兩組干預(yù)前后的營養(yǎng)狀況。其中NRS2002總分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分為營養(yǎng)狀況良好，比較兩組NRS2002總分≥3分及<3分的患者情況。②生活質(zhì)量：采用生存質(zhì)量問卷[9]評估兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量，包括心理健康(100分)、軀體健康(100分)、社會(huì)功能(100分)及物質(zhì)生活(100分)4項(xiàng)，評分越高提示患者生活質(zhì)量越好。③留置胃管及留置時(shí)間：比較兩組留置胃管例數(shù)及留置時(shí)間。④吸入性肺炎及誤吸：比較兩組吸入性肺炎及誤吸發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS2002評分比較 見表1。

表1 兩組NRS2002評分比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(分，

2.3 兩組留置胃管情況比較 見表3。

表3 兩組留置胃管情況比較

2.4 兩組吸入性肺炎及誤吸發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組吸入性肺炎及誤吸發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

有研究數(shù)據(jù)顯示，吞咽功能評估及治療是腦卒中治療指南中的重要組成部分[10-11]。腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后易發(fā)生誤吸及吸入性肺炎，加重患者病情。因此，選擇有效的評估方法及干預(yù)方案對降低腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率及病死率具有重要臨床意義。常規(guī)護(hù)理干預(yù)雖可在一定程度上改善患者吞咽情況，但其由于缺乏系統(tǒng)性干預(yù)計(jì)劃，易忽略患者治療過程中出現(xiàn)的各種安全性問題，導(dǎo)致患者干預(yù)依從性較差，影響干預(yù)效果；飲水試驗(yàn)具有較高的陽性率，已無法滿足多數(shù)患者的臨床需求[12]。容積-黏度吞咽測試是一種床旁評估方法，能夠快速、簡單且有效地判斷腦卒中患者是否有吞咽功能障礙[13-14]；同時(shí)根據(jù)容積-黏度吞咽測試結(jié)果，給予腦卒中吞咽障礙患者針對性的飲食指導(dǎo)，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組NRS2002總分<3分的患者比例高于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組留置胃管率低于對照組(P<0.05)，且留置時(shí)間短于對照組(P<0.05)，提示容積-黏度吞咽測試聯(lián)合飲食指導(dǎo)可改善腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況，減少胃管留置的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，與既往研究[16-17]結(jié)果相符。此外，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組誤吸及吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施容積-黏度吞咽測試聯(lián)合飲食指導(dǎo)可降低患者誤吸及吸入性肺炎、誤吸發(fā)生率，具有較好的安全性。

綜上所述，容積-黏度吞咽測試聯(lián)合飲食指導(dǎo)可改善腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況，減少胃管留置的發(fā)生，降低吸入性肺炎及誤吸的發(fā)生率，有利于提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。