蔡蘅 江少如

揭陽市人民醫(yī)院婦科，廣東 522000

宮頸機能不全是由于先天或后天人為因素導致宮頸解剖或功能缺陷，從而出現(xiàn)妊娠中晚期無痛性宮頸縮短、擴張，伴羊膜囊膨出或破裂，從而引起不良妊娠結(jié)局的一種疾病，是引起中晚期復發(fā)性妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因，其發(fā)生率0.1%～2.0%，宮頸機能不全也是導致新生兒死亡的重要因素［1］。宮頸機能不全的先天因素主要是宮頸發(fā)育不全，如宮頸肌層薄弱或?qū)m頸短小，而后天性因素主要是手術(shù)操作引起，如宮頸錐切或?qū)m頸癌保留宮體的宮頸廣泛切除等等。在既往較長的時間內(nèi)，由于發(fā)病機制未明，未引起足夠重視。但由于中晚孕期流產(chǎn)的反復發(fā)生，宮頸機能不全嚴重影響了患者的身心健康、夫妻關(guān)系及家庭和諧。因此，近年來，宮頸機能不全逐漸得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。目前，宮頸機能不全只能通過手術(shù)方式解決，而宮頸環(huán)扎術(shù)是公認治療宮頸機能不全的唯一有效術(shù)式。宮頸環(huán)扎術(shù)可盡可能阻止宮頸縮短、宮體下段延伸以及宮頸口開放擴張，增加宮頸內(nèi)口對妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的承托力［2］，從而達到延長妊娠周數(shù)、改善妊娠結(jié)局的目的。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗率高，有效率僅30%左右，且術(shù)后一旦發(fā)生保胎失敗流產(chǎn)往往造成嚴重、不可逆的宮頸撕裂。而腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)為宮頸機能不全患者提供了更為安全有效、創(chuàng)傷更小的術(shù)式［3］。本科自2015年開展該術(shù)式以來，截止至2020年8月底，已完成腹腔鏡下孕前及孕后宮頸環(huán)扎術(shù)共778例。本文通過對比2019年1月至12月本院婦產(chǎn)科完成腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后妊娠結(jié)局、新生兒體質(zhì)量及評分、宮頸裂傷發(fā)生率等各項指標，評估兩種術(shù)式的有效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文的研究對象為2019年1月至12月在本院婦產(chǎn)科診治的妊娠合并宮頸機能不全患者共65例。納入標準：（1）既往有因無痛性宮頸擴張導致的中孕期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)史；（2）早孕期見胎心搏動或單活胎，孕24周前宮頸長度＜25 mm；（3）有陰扎失敗史的患者；（4）依從性好，能配合隨訪至妊娠結(jié)束的患者。排除標準：（1）依從性差或中途轉(zhuǎn)院失訪的患者；（2）既往因出現(xiàn)宮縮、胎膜早破而難免流產(chǎn)患者；（3）盆腔急性感染期；（4）胎兒畸形或多胎妊娠；（5）存在麻醉或手術(shù)的禁忌證。

其中腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)為治療組，共32例，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)為對照組，共33例，手術(shù)均順利完成。治療組32例妊娠合并宮頸機能不全患者實施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，年齡范圍22～35歲，年齡（28.75±3.94）歲，孕周范圍為6～10周，孕周（7.75±1.22）周。對照組33例妊娠合并宮頸機能不全患者實施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，年齡范圍24～40歲，年齡（30.97±5.55）歲，孕周范圍為14～28周，孕周（21.42±4.89）周。兩組年齡基本一致，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。由于腹腔鏡手術(shù)限制，子宮過大盆腔空間小，無法進行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，兩組孕周差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，如血尿常規(guī)、凝血、血型、肝腎功能、術(shù)前四項（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）、白帶常規(guī)、心電圖及彩超檢查，排除多胎妊娠，觀察宮頸長度及宮頸口是否開放、羊膜囊是否突出，排除難免流產(chǎn)。

排除手術(shù)禁忌證后，治療組行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，消毒鋪巾、導尿，置入操作器械和腹腔鏡進行手術(shù)操作。超聲刀離斷雙側(cè)圓韌帶，由圓韌帶處打開闊韌帶處腹膜，暴露子宮峽部和周圍血管。取慕絲林帶進行宮頸環(huán)扎，將縫針從子宮動脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣中間進針穿刺過子宮峽部肌層從子宮動脈與子宮骶骨韌帶間出針，再由對側(cè)子宮動脈與子宮骶骨韌帶間進針，從對側(cè)子宮動脈內(nèi)側(cè)與子宮峽部外緣中間出針，環(huán)扎子宮峽部，在子宮前方位置打結(jié)，連續(xù)打4～5個結(jié)后剪斷環(huán)扎帶，再用第2條慕絲林帶于第一道環(huán)扎帶稍上方行二次環(huán)扎，方法同前，但避免2條環(huán)扎帶重疊。環(huán)扎結(jié)束后用3/0華麗康線縫合雙側(cè)圓韌帶斷端，關(guān)閉腹膜，恢復子宮結(jié)構(gòu)，將因特隙（Interceed）對半裁剪，分別放置于子宮前后方術(shù)口腹膜表面防止術(shù)后粘連發(fā)生。對照組采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾、導尿，雙氧水、碘伏及生理鹽水交替充分灌洗陰道，消毒宮頸管后，陰道拉鉤充分暴露宮頸及陰道穹隆，采用慕絲林帶，于陰道前穹隆12點處穿刺進針，深達2/3肌層深度，避免穿透黏膜進入宮頸管內(nèi)，再由2點處出針、4點處進針、6點處出針、8點處進針、10點處出針，避開兩側(cè)血管區(qū)域，環(huán)扎帶環(huán)繞宮頸，回到陰道前穹隆12點位置打結(jié)，充分勒緊線結(jié)，縮小宮頸內(nèi)口，最后檢查創(chuàng)面情況、是否有明確出血等。術(shù)后兩組均采用黃體酮及間苯三酚抑制宮縮保胎，預防感染等對癥治療。出院后孕期跟蹤隨訪至胎兒分娩，若經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者未出現(xiàn)宮縮，則于37周拆除環(huán)扎帶后待產(chǎn)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)患者37周后擇期行剖宮產(chǎn)；若出現(xiàn)胚胎停育或難免流產(chǎn)則中止隨訪，拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)。

1.3 評價指標對比兩組患者手術(shù)情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等。隨訪對比兩組患者妊娠結(jié)局，如術(shù)后流產(chǎn)、新生兒存活及分娩孕周等情況。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 14.0軟件處理結(jié)果數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計量資料采取（）表示，結(jié)果對比采取獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況所有患者手術(shù)過程均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生誤傷宮旁血管引起大出血、腸道損傷、膀胱損傷、麻醉意外、宮頸斷裂等手術(shù)并發(fā)癥，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療組住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05），見表1。兩組患者術(shù)后均預防性使用抗生素，均未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等術(shù)后感染征象。

表1 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者手術(shù)情況對比（）

表1 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者手術(shù)情況對比（）

注：治療組實施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，對照組實施經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)

住院天數(shù)（d）7.03±1.33 7.67±0.74 2.407 0.019組別治療組對照組t值P值例數(shù)32 33術(shù)中出血量（ml）11.87±5.04 12.42±4.35 0.471 0.639手術(shù)時間（min）29.38±7.59 28.48±6.67 0.508 0.613

2.2 術(shù)后情況對比兩組術(shù)后情況，治療組有2例在妊娠期間出現(xiàn)環(huán)扎帶移位、嵌入肌層，但患者妊娠至足月，在剖宮產(chǎn)時拆除環(huán)扎帶；對照組術(shù)后有5例出現(xiàn)環(huán)扎帶斷裂，發(fā)生率略高于治療組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組有2例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育，并行清宮術(shù)；對照組有10例出現(xiàn)早產(chǎn)，其中有2例早產(chǎn)兒存活，另8例早產(chǎn)兒因孕周過小、體質(zhì)量過低夭折；兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組患者孕期均未出現(xiàn)宮頸裂傷，對照組有10例出現(xiàn)宮頸裂傷，發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者術(shù)后情況對比（例）

2.3 妊娠結(jié)局兩組妊娠結(jié)局比較，兩組新生兒體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），足月產(chǎn)率、新生兒評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。由此可得出結(jié)論，認為腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著延長妊娠周數(shù)。

表3 兩組妊娠合并宮頸機能不全患者妊娠結(jié)局情況對比

3 討 論

宮頸機能不全所導致的中晚孕期自然流產(chǎn)反復發(fā)生，對患者本人的身心往往造成巨大的創(chuàng)傷，即使新生兒存活，由于孕周、體質(zhì)量較低，神經(jīng)體格發(fā)育不全、免疫系統(tǒng)低下，發(fā)生后遺癥的概率都高于足月產(chǎn)新生兒，容易造成巨大的家庭經(jīng)濟壓力和社會成本，嚴重影響婚姻穩(wěn)定及家庭和諧［4-5］。目前治療宮頸機能不全，手術(shù)是唯一有效的解決辦法［6］。以往的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，多采用絲線對宮頸進行荷包縫合，然而由于環(huán)扎位置在宮頸的陰道部，位置較低，且絲線較細，承托力差，術(shù)后患者需嚴格臥床，無法正常進行工作，嚴重影響患者孕期生活質(zhì)量，且保胎至足月成功率低，發(fā)生宮頸撕裂風險極高，往往對宮頸不可逆的傷害。近年來由于慕絲林線的出現(xiàn)，使用慕絲林線代替了以往的絲線行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，此改良方式一定程度上提高了經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的足月妊娠率。但根據(jù)本科統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對比經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，能顯著提高足月產(chǎn)率，降低宮頸裂傷發(fā)生率及早產(chǎn)、流產(chǎn)風險，從而獲得更滿意的妊娠結(jié)局。腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)由于環(huán)扎穿刺點選取的位置更高，且經(jīng)過改良后，采用兩道環(huán)扎帶加固，承托力優(yōu)于經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，創(chuàng)傷小，操作點位于腹腔內(nèi)，降低了術(shù)后發(fā)生陰道逆行感染、胎膜早破的風險［7］，由于環(huán)扎位置較高，一定程度上限制了子宮下段的延伸，抑制了宮縮的發(fā)動。但缺點在于腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)后需再次進入腹腔方能拆除環(huán)扎帶，因此分娩需采取剖宮產(chǎn)的方式進行，且在孕中晚期產(chǎn)檢時，若發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育異常、死胎，需剖宮取胎，或經(jīng)腹拆除環(huán)扎帶后才能通過引產(chǎn)自然娩出胎兒，且腹腔鏡手術(shù)費用較高。而經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可在37周后拆除環(huán)扎帶待產(chǎn)，若發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，可提前拆除環(huán)扎帶后引產(chǎn)，且經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)費用相對較低，但早產(chǎn)發(fā)生率、宮頸撕裂風險高于腹腔鏡手術(shù)［8］。

本研究采用腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機能不全患者進行治療，與傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)比較，手術(shù)成功率高，能顯著延長妊娠周數(shù)，改善妊娠結(jié)局，降低宮頸撕裂發(fā)生率等優(yōu)點，達到研究預期目標，取得良好的醫(yī)療和社會效益，值得臨床推廣應用。