顧 鑫，王岸迪，景立偉，代永強(qiáng)，趙建勇

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.泌尿外科；2.手術(shù)室；3.手顯微外科，河北 滄州 061001

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率[1]。有研究報(bào)道，腎結(jié)石發(fā)病率較高，且在全球范圍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，而腎下盞結(jié)石約占腎結(jié)石的36%[2]。腎鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石在臨床中少見(jiàn)，而中小型結(jié)石多見(jiàn)[3]，可通過(guò)微創(chuàng)方式治療，主要包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)、輸尿管軟鏡碎石技術(shù)，且優(yōu)勢(shì)各不相同[4]。體外沖擊波碎石對(duì)腎下盞結(jié)石治療效果不佳，血尿、石街發(fā)生率高，且排石成功率低[5]。近年來(lái)，輸尿管軟鏡和微通道經(jīng)皮腎鏡均被廣泛用于治療腎下盞結(jié)石。輸尿管軟鏡碎石術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較輕，術(shù)后恢復(fù)更快，但經(jīng)輸尿管操作存在路徑過(guò)長(zhǎng)、腎下盞時(shí)鏡體彎曲大等問(wèn)題，導(dǎo)致取石效率下降[6]。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)腰部直接刺入腎下盞，操作路徑明顯縮短，清石效率高，但創(chuàng)傷較輸尿管軟鏡大，且對(duì)于穿刺精度要求較高[7]。本研究旨在探討輸尿管軟鏡下碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療1.5～3.0 cm腎下盞結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2020年1月滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的100例1.5～3.0 cm腎下盞結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、X線影像、超聲診斷確診為腎下盞結(jié)石者；(2)結(jié)石直徑1.5～3.0cm者；(3)無(wú)手術(shù)禁忌者；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間≥1個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎輸尿管解剖結(jié)構(gòu)畸形者；(2)腎其他部位結(jié)石者；(3)嚴(yán)重全身出血風(fēng)險(xiǎn)，心、肺、肝、腎功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)者；(4)其他手術(shù)禁忌者。根據(jù)治療方法將患者分為A組與B組，每組各50例。A組中，男性32例，女性18例；年齡33～62歲，平均年齡(40.85±5.44)歲；平均結(jié)石大小(21.52±2.39)mm；左側(cè)結(jié)石34例，右側(cè)結(jié)石16例。B組中，男性29例，女性21例；年齡35～60歲，平均年齡(40.94±5.61)歲；平均結(jié)石大小(22.57±2.35)mm；左側(cè)結(jié)石35例，右側(cè)結(jié)石15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療?；颊呔腥砺樽恚〗厥?，膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管，與留置的尿管進(jìn)行固定。隨后取俯臥位，將生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管持續(xù)注入生成人工腎積水，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺針穿刺。采取筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張操作通道至F16，將F16的剝皮鞘留置，建立通道完成后，輸尿管鏡沿剝皮鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，定位腎下盞結(jié)石，使用550 μm光纖以功率30～60 W鈥激光碎石，使用套石籃與異物鉗輔助取石，檢查有無(wú)直徑≥3 mm的碎石碎片，將F5雙J管、F14乳膠腎造瘺管留置，完成手術(shù)。B組采用輸尿管軟鏡下碎石術(shù)治療。術(shù)前患側(cè)D-J管留置1周，全身麻醉后，取截石位，鏡下將雙J管取出，在輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置輸尿管通道鞘，置入德國(guó)鉑立F8組合式輸尿管軟鏡，將結(jié)石找出后，置入200 μm光纖以功率10～20 W激光碎石，將結(jié)石碎成直徑<3 mm的細(xì)小碎石，較大的碎片經(jīng)套石籃取出，完成手術(shù)后留置F5雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后即刻結(jié)石清除率。比較兩組患者的并發(fā)癥情況，包括感染、大出血、輸尿管損傷等。創(chuàng)傷指標(biāo)監(jiān)測(cè)：分別于術(shù)前2 h和術(shù)后24 h取兩組患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)及血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)水平，均嚴(yán)格按照試劑使用說(shuō)明進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 A組患者手術(shù)時(shí)間低于B組，手術(shù)前后血紅蛋白差值及術(shù)后即刻結(jié)石清除率A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生感染1例，大出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(2/50)。B組發(fā)生感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(2/50)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者創(chuàng)傷指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后IL-6、Cys-C高于術(shù)前，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)傷指標(biāo)比較

3 討論

由于腎下盞結(jié)石解剖位置特殊，體外沖擊波碎石治療后產(chǎn)生的碎石易沉積于腎下盞，站立位時(shí)排出困難，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低，影響治療滿意度。目前，有癥狀的腎下盞結(jié)石治療方法主要包括微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡碎石術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)通道(F20-24)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因取石效率高、腎灌注循環(huán)通暢、腎盂內(nèi)壓控制佳，被認(rèn)為是治療直徑≥2.0 cm腎結(jié)石的首選方法[8-9]。而F14-18的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，通過(guò)配合較細(xì)的腎鏡或輸尿管鏡碎石，術(shù)中腎損傷小，術(shù)中、術(shù)后出血量少，被廣泛應(yīng)用于治療腎下盞結(jié)石[10]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)自然腔道進(jìn)入人體，可有效降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，與微通道經(jīng)皮腎鏡相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)于直徑<3.0 cm的腎結(jié)石已取得與經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)相近的療效，越來(lái)越多被應(yīng)用于治療腎結(jié)石，特別是無(wú)積水的腎下盞結(jié)石，其優(yōu)勢(shì)更明顯[11-13]。結(jié)石CT值、腎盂腎下盞漏斗夾角、結(jié)石負(fù)荷(表面積)、腎漏斗部長(zhǎng)度(25 mm為界)4個(gè)方面的評(píng)分系統(tǒng)可判斷輸尿管軟鏡的結(jié)石取凈率，評(píng)分越高，結(jié)石清除率越低[14-17]。本研究參考以上因素評(píng)估患者碎石難度及排石效果，結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡碎石術(shù)較微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后即刻清石效率偏低。IL-6主要發(fā)揮介導(dǎo)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，機(jī)體在創(chuàng)傷后，IL-6可快速明顯升高，是客觀評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷的敏感指標(biāo)[18]。Cys-C在腎中代謝，在腎小球輕微損傷時(shí)可迅速升高，常用于早期腎功能損傷的評(píng)估[19]。本研究中，兩組患者術(shù)后IL-6、Cys-C水平及手術(shù)前后血紅蛋白差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖然已將工作通道大幅度減小，但其進(jìn)行腎穿刺建立通道的過(guò)程仍會(huì)損傷腎血管，增加出血量[20]。因此，與輸尿管軟鏡相比，微通道經(jīng)皮腎鏡優(yōu)勢(shì)為清石效率高，劣勢(shì)為手術(shù)創(chuàng)傷大。綜上所述，輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡均可用于治療1.5～3.0 cm腎下盞結(jié)石患者，且并發(fā)癥少，安全性高。輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡相比，具有安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，而微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率更高，手術(shù)時(shí)間短，可根據(jù)患者具體情況選擇性實(shí)施上述兩種術(shù)式。