史新煒 楊衛(wèi)利 介衛(wèi)君

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院 焦作454001）

腦卒中是由各種原因引起腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，造成腦組織損傷從而出現(xiàn)一系列腦細胞代謝失常、功能喪失的疾病，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損、共濟失調(diào)、頭痛、嘔吐、昏迷等[1]?；颊呓?jīng)有效治療后許多功能仍會受到限制，常見后遺癥為吞咽功能障礙等。目前臨床針對腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙常采用常規(guī)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等，但是其治療過程比較漫長，患者往往難以堅持最終導(dǎo)致勞而無功，且其對于肌肉萎縮嚴重、吞咽功能損傷較重的患者治療效果差。近年來，研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激對于改善腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙效果顯著，可以強化肌無力，刺激肌肉反射促使吞咽功能，且操作簡單、適用性廣泛、顯效快。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練對腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年12月收治的119例腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者為研究對象，隨機分為對照組59例和觀察組60例。對照組男32例，女27例；年齡46～75歲，平均年齡（65.12±5.14）歲；病程1～5個月，平均病程（3.85±0.68）個月；并發(fā)癥：高血壓9例，高血脂16例，糖尿病6例。觀察組男33例，女27例；年齡45～76歲，平均年齡（64.98±5.18）歲；病程1～6個月，平均病程（3.88±0.70）個月；并發(fā)癥：高血壓8例，高血脂17例，糖尿病8例。兩組患者性別、年齡、病程、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 采用頭顱磁共振成像或頭顱CT等檢查確診為腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙患者；符合腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙的診斷標準[2]；處于疾病恢復(fù)穩(wěn)定期；患者及家屬同意并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重心臟病等其他影響本研究疾病的患者；對本研究所用藥物過敏或不耐受者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，嚴重不良反應(yīng)或依從性差者；精神病患者。

1.4 治療方法 對照組給予常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合攝食訓(xùn)練，常規(guī)訓(xùn)練包括吞咽反射能力訓(xùn)練、咽部進行冷刺激、舌部運動功能訓(xùn)練、喉部抬高訓(xùn)練、咽部運動訓(xùn)練等，每天1次，每次30 min，持續(xù)訓(xùn)練1個月。攝食訓(xùn)練包括：（1）環(huán)境，進食環(huán)境應(yīng)安靜，患者應(yīng)集中注意力專注進食；（2）體位，依據(jù)患者病癥嚴重程度，給每個患者指定一個合適體位，無法坐立者采取頭部前屈仰臥位，偏癱側(cè)肩部依靠軟枕豎起，從健康側(cè)一旁給予患者喂食，患者進食后借助外物將身體適當(dāng)墊高，維持半小時；可以坐立者采取頭正中、頸部輕度向前屈伸、身體豎直位，患者進食后坐直，頭適當(dāng)向前傾斜，頸部緩慢向患病一側(cè)旋轉(zhuǎn)；（3）食物形態(tài)，依據(jù)每個患者對食物可接受程度為其制定合適食物，剛開始需要選擇流質(zhì)食物，經(jīng)過訓(xùn)練后向半流質(zhì)食物過渡，然后再向普通食物過渡，選擇的食物質(zhì)地、冷濕度、體積大小、味道要能刺激患者進行吞咽，不能選擇難以咀嚼、硬度較大、易松散、易殘留的刺激性食物；（4）進食量及進食速度，患者剛開始應(yīng)小劑量進食，之后根據(jù)自身吞咽功能增加進食量，進食速度應(yīng)緩慢，整個進食時間大概為半小時；同時給予患者言語鼓勵，讓其自行進食，能夠自己控制進食速度，減少誤咽的發(fā)生，促進患者整體功能恢復(fù)。持續(xù)訓(xùn)練1個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激儀（北京普朗科技有限公司），將電極放置吞咽肌肉表面，依據(jù)每個患者障礙嚴重程度選擇合適的電流強度，一般不能言語者，電流強度及頻率選擇以患者無不適感且能做吞咽動作即可，可言語者以無刺痛感為宜，頻率為每隔3 s刺激1 s，20 min/次，1次/d，持續(xù)訓(xùn)練1個月。

1.5 觀察指標 （1）吞咽功能：治療前后采用標準吞咽功能評價量表（SSA）進行評分，評分包括意識、咽部反射、身體協(xié)調(diào)性、唇部閉合、呼吸等，分值為17～46分，分數(shù)越高，說明吞咽功能越差；治療前后采用透視吞咽功能檢查（VFSS）進行評分，總分為10分，分數(shù)越高說明患者吞咽功能越好；治療前后測量兩組患者吞咽時舌骨向前、向上移動距離，以測定舌骨喉復(fù)合體動度。（2）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對患者神經(jīng)功能進行評價，評分表共13項內(nèi)容，分數(shù)可累積，總分42分，分越高說明患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。（3）生活質(zhì)量：治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）進行評分，包括進食意愿、食物選擇、進食時間、吞咽負擔(dān)、心理健康等，一共44項內(nèi)容，總分100分，分數(shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用PEMS3.1統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療后兩組SSA評分均降低，VFSS評分均升高，舌骨前移、上移距離均上升，且觀察組變化幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（±s）

表1 兩組治療前后吞咽功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，#P＞0.05。

舌骨上移距離（mm）治療前 治療后對照組觀察組組別 n SSA（分）治療前 治療后VFSS（分）治療前 治療后舌骨前移距離（mm）治療前 治療后59 60 t P 39.12±3.45 39.15±3.42 0.102 9 0.918 2 25.69±1.16*19.54±1.05*#15.121 0 0.000 0 2.31±1.22 2.30±1.20 0.134 3 0.875 2 5.01±2.02*7.02±2.86*#10.289 8 0.000 0 2.39±1.23 2.35±1.21 0.037 7 0.970 0 4.49±1.52*8.56±3.12*#14.992 3 0.000 0 10.39±2.23 10.35±2.21 0.029 1 0.976 8 13.49±2.52*18.56±3.12*#7.872 1 0.000 0

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 治療后兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組59 60 10.777 1 25.716 4 0.000 0.000 t P治療前 治療后 t P 24.24±2.65 24.26±2.61 0.042 7 0.966 0 16.02±2.31 8.42±2.11 18.744 5 0.000 0

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療后兩組SWAL-QOL評分均上升，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n對照組觀察組59 60 16.777 1 22.716 4 0.000 0 0.000 0 t P治療前 治療后 t P 49.24±5.65 49.26±5.61 0.041 5 0.967 0 69.02±5.31 89.42±7.11 17.744 5 0.000 0

3 討論

腦卒中是指腦部供血障礙引起局限性腦組織因缺血、缺氧出現(xiàn)相應(yīng)腦組織壞死，從而導(dǎo)致某些神經(jīng)功能缺失的一種常見疾病，其病因與冠狀動脈粥樣硬化、心源性血栓等有關(guān)[3]。發(fā)作時，患者會出現(xiàn)陣發(fā)性感覺、運動功能障礙等現(xiàn)象，常見臨床癥狀為偏癱、失語、吞咽功能障礙、共濟失調(diào)，也有頭痛、嘔吐、昏迷等[4]。隨著社會發(fā)展和生活方式改變，腦卒中患病人數(shù)呈逐年上升趨勢，嚴重危害了患者身心健康。由于發(fā)病突然，患者若不得到及時治療會使神經(jīng)功能受損，造成嚴重后遺癥，其中最為常見的后遺癥為吞咽功能障礙，會對患者的進食及營養(yǎng)攝入產(chǎn)生嚴重影響，有效的改善預(yù)后治療方案非常重要。以往臨床常在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合攝食訓(xùn)練對腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙進行治療，但需要漫長治療過程，起效慢，許多患者難以堅持最終導(dǎo)致勞而無功，且對于肌肉萎縮嚴重、吞咽功能障礙較重的患者幾乎無作用，故此種治療效果欠佳。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激對于改善腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙效果顯著，其可以有效強化肌無力，刺激肌肉反射促使吞咽，且操作簡單，適用性廣泛，顯效快，已被臨床廣泛應(yīng)用。

腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙是指患者在吞咽食物過程中，主要表現(xiàn)為食物吞送困難、咀嚼食物困難、食物誤吸等現(xiàn)象，對患者進食及營養(yǎng)攝入造成嚴重影響，故患者吞咽功能是否改善能反映治療效果[5]。SSA、VFSS主要用于吞咽功能的評價，可操作性好，靈敏度高；吞咽功能與舌骨上、下肌群等多組肌肉密切相關(guān)，舌骨喉復(fù)合體動度有所改善說明患者吞咽功能有所恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組SSA評分降低，VFSS評分升高，舌骨向前、向上移動距離均上升，且觀察組變化幅度明顯優(yōu)于對照組。表明攝食訓(xùn)練能夠使患者適應(yīng)自行進食，自行進食能降低患者誤吸風(fēng)險，還可以對肌肉、神經(jīng)等產(chǎn)生刺激，協(xié)調(diào)口腔運動肌肉，鍛煉口肌，通過咀嚼食物促進各種肌肉收縮，改善吞咽功能。神經(jīng)肌肉電刺激可以顯著改善患者吞咽功能及表面肌肉萎縮，可通過一定強度的刺激程序，反復(fù)刺激局部已經(jīng)萎縮的肌肉，使肌肉經(jīng)刺激后出現(xiàn)反射，恢復(fù)收縮功能，且有效的刺激能夠激活受損部位處神經(jīng)，通過神經(jīng)將刺激傳至大腦運動中樞神經(jīng)，進而使中樞神經(jīng)與咽喉運動神經(jīng)相同，使神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)，進而恢復(fù)吞咽功能[6]；舌骨下肌群面積大，與皮膚表面靠近，易受到電刺激，故不斷電刺激能增加舌骨上、下肌肉的肌張力，能夠顯著改善患者舌骨喉復(fù)合體動度。兩者結(jié)合能顯著提高舌骨喉復(fù)合體動度，改善患者的吞咽功能。

腦卒中后會引起體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡，常遺留不同程度神經(jīng)功能缺損，認知功能下降等后遺癥，進而引發(fā)體內(nèi)多種神經(jīng)功能發(fā)生障礙。NIHSS評分反映患者神經(jīng)功能缺損程度[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組。說明攝食訓(xùn)練通過反復(fù)咀嚼利于促進肌肉神經(jīng)各種收縮反射，能夠鍛煉患者口腔肌肉，進而協(xié)調(diào)運動肌肉神經(jīng)，幫助形成新的神經(jīng)肌肉側(cè)支通路，進而改善吞咽功能障礙，幫助恢復(fù)口咽部神經(jīng)功能。神經(jīng)肌肉電刺激主要對患者局部肌群進行有效的刺激，強化肌無力，促進口咽部萎縮的肌肉恢復(fù)收縮功能，且其通過刺激作用能夠增強局部發(fā)生障礙部位的神經(jīng)活性，將信號傳遞給受損部位大腦神經(jīng)，經(jīng)過反復(fù)刺激，興奮大腦中樞運動神經(jīng)，進而恢復(fù)咽喉運動神經(jīng)的活性，對神經(jīng)系統(tǒng)進行重建，從而促進患者口咽部神經(jīng)功能恢復(fù)。

吞咽功能障礙會影響患者進食，影響患者所需的營養(yǎng)攝入，且易導(dǎo)致患者進食時發(fā)生誤吸現(xiàn)象，誤吸嚴重時可能會導(dǎo)致患者窒息死亡，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量評估對腦卒中后功能障礙是否改善具有重要研究意義。SWAL-QOL可直觀看出患者生活質(zhì)量的好壞，操作簡便，結(jié)果可靠。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組SWAL-QOL評分均上升，且觀察組高于對照組。表明攝食訓(xùn)練能夠引導(dǎo)患者自主進食，增加其成就感和自信感，且能減輕患者誤吸發(fā)生率。神經(jīng)肌肉電刺激通過反復(fù)刺激，提高患者舌骨喉復(fù)合體動度，進而提高患者吞咽反射的靈活性，改善吞咽功能。兩者結(jié)合發(fā)揮協(xié)同作用，可有效促進吞咽功能的恢復(fù)，當(dāng)患者吞咽功能有所提高，既能減少誤吸率的發(fā)生，又改善患者生理功能、心理狀態(tài)，逐漸恢復(fù)營養(yǎng)攝入，提高患者的生活質(zhì)量，與學(xué)者常娥[8]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練對腦卒中后神經(jīng)性吞咽障礙改善效果顯著，能夠通過反復(fù)刺激肌肉神經(jīng)促使吞咽的作用機制，顯著改善患者的吞咽及神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。