藍聰，李曉軍，林萬里，何海權，彭楓源，張海

（高州市人民醫(yī)院 胸外科，廣東 高州 525200）

0 引言

食管癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，對人們的生命安全以及生活質量產(chǎn)生威脅。當前全腔鏡微創(chuàng)食管癌手術是臨床治療食管癌的重要方式之一，但手術后病患會出現(xiàn)明顯疼痛感，阻礙其機體快速康復[1]。目前國內外已經(jīng)廣泛開展肋間神經(jīng)阻滯術，適用于肋間神經(jīng)痛、創(chuàng)傷以及胸部手術后病患[2]。常用的肋間神經(jīng)阻滯藥物有利多卡因、羅哌卡因等，但是在臨床長期應用過程中發(fā)現(xiàn)，由于上述藥物存在時效問題，導致鎮(zhèn)痛效果不佳[3]。亞甲藍屬于氧化還原劑，存在較強的親神經(jīng)性，可阻礙神經(jīng)沖動傳導。為促進食管癌病患術后機體快速康復，本次研究對實驗組病患采用羅哌卡因以及亞甲藍進行肋間神經(jīng)阻滯，取得良好效果，現(xiàn)將匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的68例開展全腔鏡食管癌手術治療的病患為研究樣本，其治療時間均在2020年6月至2020年12月之間，采取隨機數(shù)字排列表法將其分成常規(guī)組（34例）以及實驗組（34例）。常規(guī)組中，男22例、女12例；年齡60～80歲，平均（70.30±5.26）歲；腫瘤分期Ⅰ期9例、Ⅱ期22例、Ⅲ期3例；體重指數(shù)18～24kg/m2，平均（21.19±1.85）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分 級Ⅱ級30例、Ⅲ級4例。實驗組中，男21例、女13例；年齡62～83歲，平均（70.35±5.31）歲；腫瘤分期Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期3例；體重指數(shù)18～25kg/m2，平均（21.24±1.92）kg/m2；ASA分級Ⅱ級29例、Ⅲ級5例。在統(tǒng)計學軟件內分別錄入每組一般數(shù)據(jù)，結果提示差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表示存在分組研究價值。納入標準[5]：①全部病患經(jīng)臨床診斷均符合食管癌診斷標準；②病患近3個月內無手術史；③病患及其家屬享有知情同意權，在充分了解內容后表示自愿簽署相關文書。排除標準[6]：①伴有嚴重心腦血管疾病者；②機體凝血功能存在嚴重障礙者；③機體肝腎功能存在顯著異常者；④病患有嚴重精神功能障礙，無法正常進行言語交流者；⑤不愿意配合研究者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

手術操作內容：實施氣管插管全身麻醉，取左側臥位。于右胸腋前線第七肋間作一切口長約1cm，人工氣胸后置入胸腔鏡鏡頭探查，并于右鎖骨中線與右腋前線第四、五肋間、右腋后線與右肩胛下角線第五肋間分別作切口置入操作器械。鈍性加銳性分離出奇靜脈弓，分離縱隔胸膜，游離出食管下段，鈍性加銳性分離食管及腫瘤，一直分離食管上至右胸膜頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下淋巴結及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結。檢查并確認術野無出血后，在右腋后線第七肋間留置胸管接水封瓶，依次關閉右胸部切口。在臍右側作一切口長約2cm，置入腹腔鏡探查，于臍右側二橫指處、右鎖骨中線肋弓下緣分別作切口長約1cm，作為操作孔。于臍左側三橫指處、劍突下緣分別作切口長約1cm，為輔助操作孔。提起胃體，分離、鉗夾、切斷胃膈、脾胃、肝胃、胃結腸、胃胰等韌帶，胃左、胃右動脈超聲刀切斷，斷端用血管夾雙重夾閉。胃大彎側保留胃網(wǎng)膜右動脈，胃體游離至幽門環(huán)處。清掃腹腔淋巴結。腹腔外制作管狀胃，然后于左側頸部做一5cm切口，將胃經(jīng)食管床拉至左頸部實施食管胃吻合。

常規(guī)組病患實施羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯，措施包含選擇鹽酸羅哌卡因注射液（75mg/10mL/支，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381），藥物使用劑量是1%羅哌卡因注射液20mL。在胸腔鏡引導下，使用肋間神經(jīng)阻滯針于脊柱旁外側3cm部位對病患胸部切口所在肋間和上、下各一肋間的神經(jīng)實施阻滯，每一個肋間注射藥物劑量是2mL。實驗組病患使用亞甲藍以及羅哌卡因進行肋間神經(jīng)阻滯，選擇亞甲藍注射液（20mg/2mL/支，江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H32024827）以及鹽酸羅哌卡因注射液，其中鹽酸羅哌卡因注射液生產(chǎn)廠家與常規(guī)組相同，使用2%亞甲藍注射2mL以及1%羅哌卡因注射液20mL進行注射，注射方式與常規(guī)組相同。

1.3 觀察項目

①比較每組病患手術時間以及手術過程中出血量。②比較每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率。③比較每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間。④比較每組病患手術后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率。⑤分別于手術后第1天、第3天、第7天以及第15天時使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對每組病患疼痛情況進行評估，得分在0～10分之間，最終得分越高則代表疼痛感越劇烈，比較每組病患各時期VAS得分差異。

1.4 數(shù)據(jù)處理

計量資料和計數(shù)資料分別以平均值±標準差和百分比的形式表示，檢測方式選擇SPSS 25.0軟件中的t檢驗和χ2檢驗，當提示檢驗結果為P<0.05時，代表數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學分析價值。

2 研究結果

2.1 比較每組病患手術時間以及手術過程中出血量

常規(guī)組與實驗組病患手術時間以及手術過程中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 每組病患手術時間以及手術過程中出血量對比

2.2 比較每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率

常規(guī)組與實驗組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現(xiàn)率對比（%）

2.3 比較每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間

常規(guī)組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間均長于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間對比

2.4 比較每組病患手術后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率

常規(guī)組病患胸腔積液以及肺部感染出現(xiàn)率均高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 每組病患手術后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)率對比（%）

2.5 比較每組病患各時期VAS得分差異

手術后第1天、第3天以及第7天時，常規(guī)組病患VAS得分均高于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術后第15天時兩組病患VAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 每組病患各時期VAS得分差異對比（分）

3 討論

在我國食管癌發(fā)病率以及死亡率均處于較高水平，及時開展有效治療能夠延長病患生存時間，提升其生活質量水平。伴隨腔鏡技術在臨床的發(fā)展，全腔鏡微創(chuàng)食管癌手術已經(jīng)成為食管癌標準治療術式之一。另外，快速康復模式也在臨床廣泛開展。食管癌病患在實施全腔鏡治療后，通常會出現(xiàn)顯著疼痛感，進而對病患機體快速康復產(chǎn)生不利影響[8]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛方式，對促進病患術后機體康復具有重要意義。

盡管肋間神經(jīng)阻滯術在臨床得到廣泛應用，但是其常規(guī)使用的局部麻醉藥物，例如羅哌卡因等，對疼痛的控制時間一般在6h至1天內，因此無法有效緩解病患手術后疼痛情況[9-10]。本次研究中，在機械通氣時間、首次下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間方面，實驗組均低于常規(guī)組（P<0.05）。在胸腔積液以及肺部感染方面，實驗組出現(xiàn)率低于常規(guī)組（P<0.05）。分析結果可知，實施肋間神經(jīng)阻滯能夠有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，發(fā)揮一定鎮(zhèn)痛效果。亞甲藍存在較強的神經(jīng)親和作用，注射后可損害末梢神經(jīng)髓質，發(fā)揮脫髓鞘作用，進而阻滯痛覺傳導，同時還可使無髓鞘神經(jīng)纖維，尤其是感覺神經(jīng)纖維著色，進而阻滯疼痛的傳導，新生髓質通常在30天左右才可修復，因此止痛效果確切、持久，并且神經(jīng)能夠恢復；另外，其還可參與糖代謝，使得丙酮酸持續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內外酸堿平衡以及膜電位，進而對興奮以及神經(jīng)的沖動傳導產(chǎn)生影響[11-12]。在黃豪達等[13]的研究中，其對食管癌手術病患使用亞甲藍復合制劑進行肋間神經(jīng)阻滯，手術后第3天VAS得分是（2.0±0.5）分，相較于其他干預措施有明顯下降。因此其認為采用該種方式進行麻醉阻滯，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，改善病患疼痛感。在本次研究中實驗組手術后第1天、第3天以及第7天時VAS得分依次是（2.69±0.61）分、（2.72±0.73）分、（2.88±0.78）分，均低于常規(guī)組（5.26±1.34）分、（5.17±1.26）分、（4.89±1.03）分（P<0.05）。分析結果可知，亞甲藍作為可逆性神經(jīng)末梢滅活劑，將其與羅哌卡因聯(lián)合用于肋間神經(jīng)阻滯，可使肋間神經(jīng)末梢長時間處于麻痹狀態(tài)，進而改善病患手術后疼痛感[14]。將上述兩種藥物聯(lián)合使用，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時還能達到遠期鎮(zhèn)痛目的，減輕病患術后疼痛感，有利于其盡快實施康復功能訓練，促進機體快速恢復[15]。實驗組病患術后可早期下床活動、胸腔積液以及肺感染出現(xiàn)率較常規(guī)組低。分析原因可能與病患術后疼痛程度輕，可有效咳嗽、排痰，進而使肺有效、充分復張有關。同時也可盡快將胸管拔除，縮短住院時間。

綜上所述，全腔鏡食管癌手術病患采用羅哌卡因以及亞甲藍進行肋間神經(jīng)阻滯，可提升鎮(zhèn)痛效果，加速食管癌術后康復進程。