陳婷婷 謝汝慧

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇準(zhǔn)安 223300

食管癌是常見消化道惡性腫瘤，我國食管癌患病 人數(shù)約占全球的50%。食管癌根治術(shù)是手術(shù)治療食管的首選方法，早中期患者術(shù)后5 年生存率可達(dá)40%～50%[1]，但依賴于患者術(shù)后良好的自我管理能力及有效的康復(fù)訓(xùn)練水平[2]。相關(guān)研究表明，疾病痛苦、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后自我管理及康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性與長期性等多種因素的影響，食管癌術(shù)后患者自我管理效能普遍低下[3]。4C 護(hù)理模式源自王少玲等[4]首創(chuàng)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理過程中的全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性，并于干預(yù)過程中不斷評價與校正存在的問題與效果，以提高護(hù)理干預(yù)效果。本研究分析基于4C 模式的延續(xù)性護(hù)理在食管癌根治術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月—2019 年6 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的食管癌根治術(shù)后患者90 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確診；②行根治術(shù)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝肺等臟器功能障礙；②合并認(rèn)知障礙；③因耳聾等原因妨礙交流。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組45 例、對照組45 例，其中實(shí)驗(yàn)組隨訪脫落3 例、對照組隨訪脫落7 例，實(shí)驗(yàn)組、對照組最終納入分別為42、38 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予食管癌根治術(shù)患者常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，包括發(fā)放《食管癌根治術(shù)健康教育手冊》、出院指導(dǎo)（如心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防等）、隨訪管理。實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用基于4C 模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

（1）全面性：①出院前3 d，由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士一起全面評估患者心理、家庭、經(jīng)濟(jì)、術(shù)后恢復(fù)情況，制訂為期6個月的自我管理及康復(fù)訓(xùn)練方案，并建立食管癌患者健康管理檔案。②將自我管理及康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行分解，形成一個包括有內(nèi)容、目標(biāo)、干預(yù)時間與頻率、注意事項(xiàng)的自我管理及康復(fù)訓(xùn)練方案，發(fā)放給患者。要求患者按照方案執(zhí)行并記錄執(zhí)行情況，每周通過微信將執(zhí)行情況上傳到微信群中，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評價及跟進(jìn)。

（2）合作性：①建立醫(yī)-護(hù)-患一體化延續(xù)性護(hù)理管理模式，強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理中的主體地位。建立康復(fù)微信群，由護(hù)士將自我管理及康復(fù)訓(xùn)練方案定向發(fā)給患者，同時定期上傳（2～3 次/周）食管癌及根治術(shù)相關(guān)知識，組織主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士在線交流。②在患者中招募4 名同伴支持者（學(xué)歷≥高中，有較強(qiáng)組織協(xié)調(diào)能力，經(jīng)培訓(xùn)后能勝任食管癌根治術(shù)自我管理及康復(fù)訓(xùn)練同伴支持工作），組建4個同伴支持小組，在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下開展為期6個月的同伴支持（1 次/月，60 min/次）。

（3）協(xié)調(diào)性：①構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作機(jī)制，患者出院時，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心介紹患者，同時向患者介紹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師、護(hù)士，請求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)督食管癌根治術(shù)患者自我管理及康復(fù)訓(xùn)練情況。遇到突發(fā)情況可直接聯(lián)合醫(yī)院主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。②對患者家屬進(jìn)行同步教育，要求家屬（至少保證1 名）全程參與延續(xù)性護(hù)理管理中，承擔(dān)監(jiān)督（患者自我管理與康復(fù)訓(xùn)練）與協(xié)調(diào)（及時向醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士反饋患者情況）的雙重職責(zé)。

（4）延續(xù)性：整個延續(xù)性護(hù)理為期6個月。除動態(tài)化微信管理、同伴支持外，加強(qiáng)門診隨訪、電話隨訪（1 次/周，5～10 min/次）、家庭訪視（出院后3、6個月各1 次），及時了解患者自我管理及康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題，并加以指導(dǎo)糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我效能：出院時，隨訪6個月，參照錢會娟等[6]文獻(xiàn)資料編制《食管癌根治術(shù)患者自我效能調(diào)查問卷》，包括正性態(tài)度（15個條目）、自我減壓（10個條目）、自我決策（3個條目）3個維度，每條目評分1～5 分，分值越高自我效能越好。量表Cronbach’s α=0.842。②生活質(zhì)量：采用中文版癌癥患者生命質(zhì)量[7]測評，選取軀體功能（5個條目）、角色功能（2個條目）、情緒功能（4個條目）、認(rèn)知功能（2個條目）、社會功能（2個條目）、整體生活質(zhì)量（2個條目），每個維度得分換算成百分制表示。分值越高生活質(zhì)量越好。量表Cronbach’s α=0.865。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者肺部感染、胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較

出院時，兩組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6個月，兩組自我效能評分均高于出院時（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組正性態(tài)度評分、自我減壓評分、自我決策評分及自我效能感總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我效能評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組出院時比較；t2、P2 值表示兩組隨訪6個月比較

2.2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

出院時，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；隨訪6個月，兩組生活質(zhì)量評分均高于出院時（P ＜0.05），實(shí)驗(yàn)組軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、整體生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：t1、P1 值表示兩組出院時比較；t2、P2 值表示兩組隨訪6個月比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

食管癌5 年生存率僅為10%～20%[8]。隨著腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，食管癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，在救治早中期食管癌患者效果值得肯定。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易誘發(fā)各種并發(fā)癥[9]。同時食管癌為一典型生活相關(guān)性疾病[10]。如何提高食管癌術(shù)后自我管理水平、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，是擺在醫(yī)護(hù)工作者面前的一個課題。

延續(xù)性護(hù)理是利用各種能夠利用的資源，以滿足患者回歸家庭和社會后健康需求，但延續(xù)性護(hù)理并非簡單的長期照護(hù)行為，而是強(qiáng)調(diào)重建患者的自我管理能力[11]。影響患者自我管理能力的因素很多，如疾病嚴(yán)重程度、個體因素、醫(yī)療支持，如何構(gòu)建有效的延續(xù)性護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理效果的最大化，尤為重要[12-13]。4C 延續(xù)性護(hù)理管理模式以奧馬哈護(hù)理理論為基礎(chǔ)，全面性重在評估患者綜合狀況后，給予患者完整有效的干預(yù)內(nèi)容，以及干預(yù)過程的連續(xù)性；合作性則是通過建立新型醫(yī)-護(hù)-患合作模式，以完成干預(yù)目標(biāo)；協(xié)調(diào)性是通過建立不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，以保證患者出院后得到有效照護(hù)及救治；延續(xù)性則是通過有效的隨訪行為，以保證延續(xù)性護(hù)理的持久性[14-15]。多項(xiàng)[16-17]研究報道，4C 護(hù)理干預(yù)模式能提高慢性病患者的自我管理能力及遵醫(yī)行為。本研究通過對實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施基于4C 模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組正性態(tài)度評分、自我減壓評分、自我決策評分、自我效能感總分高于對照組，提示基于4C 模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有助于促進(jìn)食管癌根治術(shù)后患者自我效能感水平的養(yǎng)成，這也是實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的主要原因。

食管癌根治術(shù)患者生活質(zhì)量低下，自我管理能力在改善患者生活質(zhì)量方面有積極作用[18-20]。準(zhǔn)確評估是患者疾病嚴(yán)重程度、個體因素、醫(yī)療支持等內(nèi)外在條件，是制訂全面性延續(xù)性護(hù)理管理方案的基礎(chǔ)，能保證延續(xù)性管理的有效性[21]。責(zé)任護(hù)士持續(xù)跟進(jìn)能保證患者自我管理及康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行行為。積極拓展醫(yī)-護(hù)-患、醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作模式，可從外源性渠道給予患者延續(xù)性護(hù)理管理強(qiáng)有力的支持[22]。同伴支持、家屬同伴教育在給予患者持續(xù)性行為引領(lǐng)與監(jiān)督的同時，也是患者喜聞樂見的干預(yù)方式。借助微信即時性交流方式，可達(dá)成碎片化的干預(yù)效果[23]。將這些多元的干預(yù)手段進(jìn)行有效整合，符合全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性等4C 延續(xù)護(hù)理管理“要義”，在提高患者自我管理能力的同時，也有助于改善患者生活質(zhì)量[24-27]。結(jié)果可見，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量高于對照組，與蘇霖等[24]、張麗紅等[28]報道基本相似。

綜上所述，基于4C 模式的延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于食管癌根治術(shù)后患者中，能夠提高其術(shù)后自我管理效能水平，對于改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有著積極的應(yīng)用價值。