王海靜 賀豐杰 朱虹麗 李曉燕 孫 康 李小寧 李 翡 劉海濤

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西咸陽(yáng) 712000

近年來(lái)，隨著婦科惡性腫瘤篩查技術(shù)及綜合治療手段的進(jìn)步，惡性腫瘤從致命變成可愈的或慢性疾病。患者生存率及生存期提高，但癌癥根治術(shù)后所致的下肢淋巴水腫嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明[1]，婦科癌癥根治術(shù)后下肢淋巴水腫的發(fā)病率為1.2%～49.0%，不同研究報(bào)道其差異性較大。惡性腫瘤相關(guān)治療可造成患者局部淋巴管狹窄、閉塞以及纖維化等病變，導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端淋巴回流障礙引起軟組織非凹陷性水腫[2]。主要表現(xiàn)為下肢腫脹、沉重或麻木、刺痛，組織纖維化和脂肪沉積后使患肢增粗、皮膚變硬、表皮過(guò)度角化粗糙，后期可逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，反復(fù)淋巴管及周圍組織炎癥（丹毒和蜂窩織炎），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，早期治療并管理至關(guān)重要[4]。近年來(lái)，適度鍛煉、徒手按摩、中藥外敷等方法能夠取得一定的療效，但結(jié)束治療后易復(fù)發(fā)[5-6]。目前如何使治療效果持久、減緩復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量是亟待解決的問(wèn)題[7-8]。癌癥根治術(shù)后淋巴回流受阻在中醫(yī)藥領(lǐng)域中屬于水腫的范疇。陜西省名中醫(yī)賀豐杰教授認(rèn)為，癌癥術(shù)后淋巴水腫多屬脾陽(yáng)虛兼濕阻證，治療以健脾利濕通絡(luò)為主，佐以活血化瘀、清熱解毒，治療上使用五苓散合五皮飲加減內(nèi)服、直腸滴入，以溫陽(yáng)利水滲濕、活血消腫止痛，同時(shí)配合中藥外敷、徒手按摩。本研究主要探討婦科癌癥根治術(shù)后下肢淋巴水腫的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月—2018 年5 月因婦科惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等）行根治術(shù)后出現(xiàn)下肢淋巴水腫就診于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的患者85 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。治療組43 例，年齡39～70 歲，平均（61.3±6.5）歲；其中宮頸癌25 例，子宮內(nèi)膜癌14 例，卵巢癌4 例；水腫程度分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期2 例。對(duì)照組42 例，年齡35～70 歲，平均（62.5±5.8）歲；其中宮頸癌25 例，子宮內(nèi)膜癌12 例，卵巢癌5 例；水腫程度分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期1 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

單側(cè)或雙側(cè)肢體持續(xù)性、進(jìn)行性腫脹，或偶伴有丹毒的反復(fù)發(fā)作，后期皮膚發(fā)生顏色改變[9]，排除靜脈性水腫（包括深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全）和全身性水腫（如心臟病、肝臟病、腎臟病、腸源性、營(yíng)養(yǎng)不良及黏液性水腫）及血管神經(jīng)性水腫等。

國(guó)內(nèi)淋巴水腫診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[10]按照肢體水腫以及組織纖維化程度分期。Ⅰ期：可逆性的淋巴水腫，凹陷性水腫，減少活動(dòng)休息后，水腫大部分或全部消退；Ⅱ期：水腫已經(jīng)不能自行消退，因結(jié)締組織增生，致使水腫區(qū)質(zhì)地不再柔軟，凹陷性水腫逐漸消失；Ⅲ期：腫脹的肢體體積顯著增加，組織由軟變硬，纖維化明顯，皮膚發(fā)生過(guò)度角化，生長(zhǎng)乳突狀瘤；Ⅳ期：象皮腫，是晚期下肢淋巴水腫的特征性表現(xiàn)，皮膚增厚角化，肢體異常增粗，粗糙呈大象腿樣改變，尤其以遠(yuǎn)端肢體較為明顯。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)診斷符合宮頸癌、宮頸內(nèi)膜癌和卵巢癌，并有淋巴清掃史；②腫脹范圍限于下肢，皮膚腫脹符合淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③年齡30～70 歲，首次發(fā)病；④卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥60 分，患者生存期半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由其他腫瘤或疾病引起的下肢淋巴水腫；②合并蜂窩織炎或下肢深靜脈血栓形成；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④合并下肢感染；⑤存在局部破潰；⑥過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 ①五苓散合五皮飲加減內(nèi)服、直腸滴入。五苓散合五皮飲加減方的方藥組成：茯苓30 g、豬苓15 g、白術(shù)12 g、澤瀉15 g、桂枝10 g、陳皮10 g、生姜皮10 g、桑白皮10 g、大腹皮10 g、生薏苡仁12 g、路路通10 g、丹參10 g、雞血藤30 g、澤蘭15 g。用法：將上藥每日1 劑，加水適量，冰水浸泡30 min 后，武火燒開調(diào)整文火水煎30 min，共煎3 次，第1、2 煎共取濃汁300 mL，分2 次口服；第3 煎取汁100 mL，每晚臨睡前經(jīng)直腸緩慢滴入，藥溫37～39℃，滴速為60 滴/min，插入20～25 cm，保留2～4 h，3 周為1 個(gè)療程。②徒手按摩。在患者肢體常規(guī)功能鍛煉基礎(chǔ)上臨床護(hù)理師給予徒手按摩治療，由遠(yuǎn)心端到近心端輕柔按摩，手法有固定打圈法、泵送法、鏟送法、旋轉(zhuǎn)法。按摩時(shí)速度不宜過(guò)快，1 次/s 為宜，每個(gè)動(dòng)作應(yīng)輕、柔、淺，兼有流動(dòng)性（力度如1 元硬幣擱置皮膚重量），每個(gè)區(qū)域重復(fù)5～7 次，每天持續(xù)45 min～1 h，每周4～6 次，3 周為1 個(gè)療程。③中藥外敷[11]（大黃、芒硝）。大黃、芒硝（各50 g）磨成粉末狀，用白醋（按照2∶1 的比例）調(diào)成糊狀，用紗布袋包裝，可在藥袋上加放熱水袋（維持35℃），濕敷在患側(cè)腹股溝處，若袋中藥末潮濕凝固成塊即更換，每次60 min，每日外敷3 次，2 周為1 個(gè)療程，連續(xù)敷用3 個(gè)療程。治療后常規(guī)使用彈力襪，夜間平臥休息時(shí)脫掉，并將患肢抬高37°。

1.4.2 對(duì)照組 除未用中藥五苓散合五皮飲加減內(nèi)服、直腸滴入之外，其余治療方法均同治療組。

兩組患者以3 周為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程后評(píng)定療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 顯效：下肢淋巴水腫的癥狀及體征完全消失，其肢體功能恢復(fù)正常；有效：下肢淋巴水腫的癥狀及體征部分消失，肢體功能部分恢復(fù)正常；無(wú)效：原水腫部位無(wú)變化或略加劇。

1.5.2 患肢周徑 治療前及治療后采用卷尺分別于患側(cè)肢取小腿中部（膝下10 cm）、踝上（外踝上5 cm）、大腿中部（膝上25 cm）測(cè)量周徑。

1.5.3 復(fù)發(fā)情況 通過(guò)門診或電話隨訪患者1 年內(nèi)下肢淋巴水腫復(fù)發(fā)情況，每4 個(gè)月隨訪1 次，記錄兩組患者復(fù)發(fā)例數(shù)、脫落例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者治療前后患肢周徑比較

兩組治療后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周徑均短于治療前，且治療組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較（cm，）

表2 兩組患者治療前后患肢周徑比較（cm，）

2.3 復(fù)發(fā)情況

隨訪期間，治療組失訪4 例，對(duì)照組失訪3 例，治療組共復(fù)發(fā)7 例（17.95%），對(duì)照組復(fù)發(fā)16 例（41.03%）。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.695，P=0.030）。

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫多由于先天不足，或是因濕、毒、蟲未清，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，水濕停滯肌膚所導(dǎo)致[12]?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾氣虧虛，則土不能制水，水氣泛溢肌膚而發(fā)為水腫。賀豐杰教授認(rèn)為生殖系統(tǒng)癌癥手術(shù)經(jīng)常使脈絡(luò)受損阻塞不通，不通瘀滯而腫；手術(shù)損傷脾腎，脾失運(yùn)化，水濕停滯又反過(guò)來(lái)影響脾的運(yùn)化；久病耗氣傷及腎陽(yáng)，先后天不能充養(yǎng)，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)氣巨虛，從而導(dǎo)致水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散均發(fā)生異常，從而引發(fā)水腫。生殖系統(tǒng)癌癥的術(shù)后主要以盆腔脈絡(luò)損傷為甚，因此以下肢腫脹為甚。故賀豐杰教授治療以健脾利濕通絡(luò)為主，佐以活血化瘀、清熱解毒，內(nèi)服、外用并配合中藥外敷、徒手按摩。內(nèi)服方五苓散合五皮飲具有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕、消腫止痛的功效。余永鑫等[13]認(rèn)為，五苓散方證存在于水液代謝的全過(guò)程，其應(yīng)用也貫穿于水液代謝始終。孫彩霞等[14]研究提取出五苓散有效成分麥角甾醇，證明其能顯著降低腎小管上皮細(xì)胞反應(yīng)蛋白的表達(dá)，糾正反應(yīng)蛋白的表達(dá)速率，以此對(duì)細(xì)胞內(nèi)的水液代謝產(chǎn)生影響。丁艷艷等[15]用加味五苓散口服加外敷治療惡性腫瘤雙下肢水腫，可促進(jìn)患者下肢淋巴回流，減輕患肢水腫，提高生活質(zhì)量。五皮飲皆用皮者，善行皮間之水氣，水溢皮膚，以皮行皮也，專治皮下水腫。加之活血化瘀之丹參、雞血藤、澤蘭，活血通絡(luò)、利水消腫，祛瘀散結(jié)而不傷正氣。上述諸藥合用，能夠取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰，共奏活血行氣、化濕利水、促進(jìn)淋巴液順利回流之效。

中藥直腸滴入可使藥物直接通過(guò)直腸、結(jié)腸的吸收到達(dá)盆腔組織，促使局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)淋巴回流順暢[16]。

徒手按摩淋巴引流是操作者運(yùn)用按摩手法，作用于患者的經(jīng)絡(luò)腧穴，從而達(dá)到改變淋巴液流動(dòng)方向，使受阻組織到達(dá)健康淋巴管，其主要目的是為了促進(jìn)淋巴回流[17]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，犬后肢組織間液壓升高至0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，淋巴回流液明顯增多；而升高至1～2 mmHg 時(shí)，回流液不會(huì)進(jìn)一步變多[18]。因此，徒手按摩促使淋巴回流時(shí)只需要輕輕按壓，使組織間液壓稍微升高即可牽拉毛細(xì)淋巴管壁，組織液進(jìn)入淋巴管腔后，沿集合淋巴管的向心方向間歇性的體外輕壓，能夠提高淋巴管的收縮性，增強(qiáng)其運(yùn)輸淋巴液的能力，從而達(dá)到清除局部感染、減輕水腫的作用[19]。同時(shí)通過(guò)伸展筋膜上淋巴管壁，增強(qiáng)淋巴液的流動(dòng)，促進(jìn)淋巴生成向下輕微用力按壓時(shí)，則會(huì)促進(jìn)淋巴液流動(dòng)，手向前移動(dòng)時(shí)，組織擴(kuò)張會(huì)產(chǎn)生一個(gè)臨時(shí)短暫的負(fù)壓，促使淋巴管被周圍液體填充，以此循環(huán)往復(fù)[20]。

文獻(xiàn)報(bào)道[21]使用大黃、芒硝外敷治療癌癥術(shù)后淋巴囊腫的有效率分別達(dá)到90.0%、97.5%。芒硝有效成分為硫酸鈉。研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鈉對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有明顯的刺激作用，可抑制炎癥介質(zhì)的釋放，調(diào)動(dòng)機(jī)體本身免疫功能[22]。感染性創(chuàng)傷用10%～25%硫酸鈉溶液外敷，可以促進(jìn)淋巴液的回流[23]，達(dá)到消腫、止痛的作用。大黃的有效成分蒽醌類抗生素具有廣譜抗菌、清熱解毒、活血祛瘀之功效。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，大黃還能提高機(jī)體免疫功能，可與DNA 結(jié)合，抑制DNA、RNA 和蛋白質(zhì)生物合成，對(duì)以滲出和增生為主的炎癥過(guò)程均有抑制作用[24]。大黃、芒硝相須為用，外敷后可加強(qiáng)局部血流，使毛細(xì)血管開放增多，改善微循環(huán)，吸取組織中多余的水分，達(dá)到消腫、止痛、消炎的目的[25]。

婦科癌癥術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率為1.2%～49.0%[1]，臨床常用的治療方法有手術(shù)及保守治療。手術(shù)重新構(gòu)建淋巴回流，適應(yīng)證要求高，且難度大，術(shù)中易損傷組織，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，患者面臨二次手術(shù)創(chuàng)傷，難以接受。保守治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效的辦法。手法治療及中藥外敷有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果不佳。運(yùn)用中藥內(nèi)服外用以健脾利濕通絡(luò)，活血化瘀、清熱解毒，同時(shí)配合手法及中藥外敷、彈性壓力包扎，功能鍛煉等，諸多方法配合應(yīng)用，療效顯著。本研究顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療后患肢小腿中部、踝上及大腿中部周徑均短于治療前，且治療組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組1 年隨訪復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。顯示中藥五苓散合五皮飲加減內(nèi)服、直腸滴入配合中藥外敷、徒手按摩治療婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫的臨床效果確切。本研究由于樣本量有限、隨訪年限較短，希望有更多雙盲、隨機(jī)對(duì)照的大樣本量進(jìn)行臨床研究驗(yàn)證，并長(zhǎng)期隨訪，從而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)來(lái)改善婦科惡性腫瘤術(shù)后患者的生活質(zhì)量。