林佳菲，陳小松，吳蓓穎，蔡 剛，林 琳

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，上海 200025）

乳腺癌是目前女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，手術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療、輔助化療等多種治療方法能明顯提升乳腺癌的治療效果，降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存質(zhì)量。但對于激素受體陽性、淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者未必都能從化療中獲益。隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分已被證實(shí)在激素受體陽性、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性的乳腺癌患者輔助化療選擇上具有重要的應(yīng)用價值[2]，使得一些低風(fēng)險患者不必進(jìn)行化療即可獲得較高的生存率。乳腺黏液癌（mucinous breast cancer，MBC）是一種罕見的、特殊類型的乳腺浸潤性癌，發(fā)病率為1%～5%[3]。MBC的流行病學(xué)、病理學(xué)、治療和預(yù)后與其他常見的浸潤性癌均有不同[4]。由于MBC的發(fā)病率較低，所以21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC中的價值尚不明確。本研究擬探討21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在淋巴結(jié)陰性Luminal型患者中的應(yīng)用價值，并探討其對MBC患者輔助化療選擇的影響及在預(yù)后評估中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2013年1月—2019年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心接受手術(shù)治療的MBC患者96例，年齡27～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性、HER-2陰性、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫塊大小、月經(jīng)狀態(tài)、手術(shù)方式、分子分型、臨床分期、孕激素受體（progestin receptor，PR）表達(dá)、Ki67表達(dá)及輔助化療（輔助化療方案的制訂綜合考慮了臨床病理特征和21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分）的情況。年齡分組參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，以50歲為界；ER 、PR和Ki67表達(dá)以免疫組化結(jié)果為參考，根據(jù)2013年第13屆St Gallen國際乳腺癌大會發(fā)布的專家共識[6]，PR和Ki67低表達(dá)分別定義為PR<20%和Ki67<14%。分子分型中Luminal A型定義為ER陽性和HER-2陰性、PR高表達(dá)且Ki67低表達(dá)，Luminal B型為ER陽性、HER-2陰性、Ki67高表達(dá)、PR低表達(dá)。隨訪時間為3～68個月，平均為41個月，對其中隨訪時間≥24個月的64例患者進(jìn)行生存分析。

1.2 方法

收集所有患者的腫瘤組織石蠟包埋標(biāo)本，采用RNase-free FFRE Kit（德國Qiagen公司）抽提RNA。取2 μg RNA，采用Omniscript逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（德國Qiagen公司）逆轉(zhuǎn)錄成互補(bǔ)DNA（complementary DNA，cDNA）。采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測21基因[16個腫瘤相關(guān)基因（Ki67、STK15、Survivin、CCNB1、MYBL2、MMP11、CTSL2、GRB7、HER-2、ER、PR、BCL2、SCUBE2、GSTM1、BAG、CD68）和5個參考基因（β-actin、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC）]。檢測儀器為ABI 7500 PCR儀（美國ABI公司）。計算21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分[5]，根據(jù)評分結(jié)果將所有患者分為低危組（<18分）、中危組（18～30分）和高危組（>30分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EXCEL 2013及SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析評估21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的獨(dú)立影響因素。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線評估，無病生存期（disease-free survival，DFS）定義為手術(shù)至疾病復(fù)發(fā)（包括局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）或死亡。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBC患者的一般臨床病理特征

96例MBC患者均為女性，平均年齡為58.9歲。低危組23例（24.0%）、中危組63例（65.6%）、高危組10例（10.4%）。MBC患者的一般臨床病理特征為：年齡<50歲31例（32.3%），年齡≥50歲65例（67.7%）；絕經(jīng)前35例（36.5%），絕經(jīng)后61例（63.5%）；接受保乳術(shù)50例（52.1%），接受乳房切除術(shù)46例（47.9%）；腫瘤直徑≤2 cm 52例（54.2%），腫瘤直徑>2 cm 44例（45.8%）；PR低表達(dá)24例（25.0%），PR高表達(dá)72例（75.0%）；Ki67低表達(dá)55例（57.3%），Ki67高表達(dá)41例（42.7%）；Luminal A型39例（40.6%），Luminal B型57例（59.4%）；stage分期Ⅰ期51例（53.1%），Ⅱ期45例（46.9%）。

2.2 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組MBC臨床病理特征及危險因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，低危組、中危組、高危組之間PR表達(dá)、分子分型及腫塊大小差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），年齡、月經(jīng)狀態(tài)、stage分期、Ki67表達(dá)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組與臨床病理特征的關(guān)系

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PR低表達(dá)是MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的獨(dú)立危險因素[比值比（odds ratio，OR）=7.271，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.728～3.240，P=0.002]，腫塊大小和分子分型均不是危險因素（OR值分別為1.745、0.970，95%CI分別為-0.312～1.426、-0.995～0.935，P>0.05）。

2.3 MBC患者輔助化療的選擇與臨床病理特征及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的關(guān)系

96例MBC患者中，有15例術(shù)后行輔助化療。低危組、中危組、高危組接受輔助化療的患者比例分別為4.3%（1/23）、11.1%（7/63）、70.0%（7/10）。

單因素分析結(jié)果顯示，化療的選擇與Ki67表達(dá)、分子分型、PR表達(dá)及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分有關(guān)（P<0.05），與年齡、腫塊大小、絕經(jīng)時間、手術(shù)方式、stage分期均無關(guān)（P>0.05）。見表2。

表2 輔助化療的選擇與臨床病理特征及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的關(guān)系

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分及Ki67表達(dá)是選擇化療的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表3。

表3 MBC患者選擇化療的影響因素

2.4 不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的MBC患者的生存分析

64例完成隨訪的MBC患者中，有4例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中低危組中發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，中危組中發(fā)生對側(cè)復(fù)發(fā)、胸壁復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移各1例。Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，低危組、中危組和高危組的DFS所占比例分別為92.9%、93.2%和100.0%。各組之間DFS所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

圖1 MBC患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分對ER陽性、HER-2陰性和淋巴結(jié)陰性的浸潤性乳腺癌患者的化療選擇、預(yù)后評估有重要的指導(dǎo)意義[7]。但目前關(guān)于21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的研究大部分以浸潤性導(dǎo)管癌患者為主，對于MBC這一罕見的乳腺浸潤性癌癥的研究極為少見。為此，本研究探討了21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC中的臨床應(yīng)用價值。

MBC作為特殊類型的浸潤性乳腺癌，好發(fā)于絕經(jīng)期老年女性，生長緩慢，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后明顯好于其他類型的乳腺浸潤性癌癥[8]。本研究結(jié)果顯示，96例MBC患者中，有23例（24.0%）21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為低危，有63例（65.6%）為中危，有10例（10.4%）為高危。高?；颊咚急壤h(yuǎn)低于美國國家外科輔助乳腺癌和大腸癌研究計劃（the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP）B14和NSABP B20[5，9]等研究中的高?；颊弑壤?7%、25.2%）。林佳菲等[10]對459例早期乳腺癌患者的21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，低?；颊?、中危患者和高?；颊咚急壤謩e為25.5%、55.3%和19.2%。由此可見，在MBC患者中，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分低危和中?；颊咚急壤^高，高?；颊咚急壤^低，提示MBC的預(yù)后更好。在本研究中，僅有stage分期Ⅰ期和Ⅱ期患者，無Ⅲ期患者，提示MBC患者的腫瘤惡性程度相對較低，與其他文獻(xiàn)報道[11]基本一致，符合MBC的臨床特征。

本研究結(jié)果顯示，MBC患者不同21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分各組之間腫塊大小、分子分型和PR表達(dá)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，PR低表達(dá)是MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的獨(dú)立危險因素（OR=7.271，95%CI為0.728～3.240），腫塊大小和分子分型均不是危險因素（OR值分別為1.745、0.970，95%CI分別為-0.312～1.426、-0.995～0.935）。NSABP B20研究結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與浸潤性乳腺癌的腫瘤大小、PR表達(dá)量、組織學(xué)分級有關(guān)[9]。這表明21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與MBC的臨床病理特征有關(guān)，MBC患者在PR低表達(dá)的情況下應(yīng)接受21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分評估，從而能更好地指導(dǎo)化療和判斷預(yù)后。

21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分主要是用來判斷乳腺癌患者是否能從化療中獲益。有研究結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為高危的浸潤性乳腺癌患者比低危的患者更能從化療中獲益，并能降低高?；颊?0年的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。目前，對21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為中危的乳腺癌患者是否能從化療中獲益仍然存在爭議，而低?；颊邘缀醪荒軓幕熤蝎@益。前瞻性TAILORx試驗結(jié)果也顯示了21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在ER陽性、HER-2陰性早期乳腺癌患者化療決策中的價值[13]。本研究結(jié)果顯示，選擇化療與Ki67表達(dá)、分子分型、PR表達(dá)及21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分有關(guān)（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分及Ki67表達(dá)是選擇化療的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。本研究結(jié)果還顯示，低危組、中危組及高危組中接受化療的患者所占比例分別為4.3%（1/23）、11.1%（7/63）和70.0%（7/10）。這表明21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分對MBC患者化療的選擇有指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，64例完成隨訪的MBC患者中，有4例發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中低危組有1例發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，中危組有3例分別發(fā)生對側(cè)復(fù)發(fā)、胸壁復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分為低危、中危和高?；颊叩腄FS所占比例分別為92.9%、93.2%和100.0%，各組之間DFS所占比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），原因可能是MBC的惡性程度相對較低，預(yù)后良好。由于本研究的樣本量較小，隨訪時間也較短，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。隨著樣本量的擴(kuò)大，隨訪時間的延長，累計5～10年后再來看21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC預(yù)后評估中的價值，或許更有意義。

綜上所述，MBC患者21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分與PR表達(dá)密切相關(guān)，可獨(dú)立影響輔助化療的選擇，但不能預(yù)測患者DFS的長短。21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險評分在MBC患者化療選擇中有重要的作用。