周明明
(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530007)
隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及、改進(jìn)與發(fā)展,它在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療已日趨成熟。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),行內(nèi)鏡操作治療術(shù)后發(fā)生低血糖較為常見[1-2],如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),極易造成嚴(yán)重的低血糖反應(yīng),致使患者出現(xiàn)昏迷、跌倒、墜床等意外事件。 回顧分析我院消化內(nèi)科2019 年1 至11 月收治的各種消化道疾病經(jīng)內(nèi)鏡下治療的患者922 例, 發(fā)生低血糖13例,由于觀察及時(shí)、處理得當(dāng),13 例患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等事件?,F(xiàn)將消化內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)低血糖的原因以及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2019 年1 至11 月我院經(jīng)內(nèi)鏡操作治療后并發(fā)低血糖患者13 例,男8 例,女5 例,年齡26~68 歲,平均(53.38±12.78)歲。 3 例行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù),2 例胃黏膜腫物,1 例腸道腫物行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),3 例腸息肉行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),2 例行食管靜脈曲張硬化劑注射術(shù),2 例經(jīng)內(nèi)鏡下止血。 13 例中有3 例患者患有2 型糖尿病。
1.2 低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 13 例患者發(fā)生低血糖時(shí),檢測(cè)結(jié)果均<3.9 mmol/L, 符合2005 年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)低血糖工作組以及2008 年中國2 型糖尿病指南,低血糖標(biāo)準(zhǔn)為血糖≤3.9 mmol/L。
1.3 低血糖癥狀 本組13 例患者夜間出現(xiàn)低血糖癥狀,表現(xiàn)為饑餓感伴出冷汗、心悸,頭暈等。 見表1。
表1 13 例內(nèi)鏡治療術(shù)后發(fā)生低血糖患者的基本情況
1.4 處理措施 本組12 例患者在發(fā)生低血糖時(shí)均處于禁食期間,1 例為開放流質(zhì)飲食當(dāng)天。 根據(jù)所測(cè)得微量血糖值遵醫(yī)囑予10%葡萄糖注射液250 mL 加50%葡萄糖溶液20 mL 靜脈滴注或50%葡萄糖溶液20~40 mL 口服,15 min 后予復(fù)測(cè)末梢血糖。 本組 13例患者經(jīng)過及時(shí)處理,15 min 后所有癥狀均好轉(zhuǎn)。復(fù)測(cè)末梢血糖均在5.5 mmol/L 以上, 本組患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。
2.1 術(shù)后腸外營養(yǎng)安排不合理 本組所有經(jīng)內(nèi)鏡操作治療的患者, 安返病房后予靜脈輸液腸外營養(yǎng)支持。 其中2 例患者因補(bǔ)液中葡萄糖攝入不足發(fā)生低血糖,2 例患者因沒有合理的安排輸液順序, 過早、過快的輸注葡萄糖液體,體內(nèi)血糖迅速增高,反射性引起體內(nèi)的胰島素分泌過多,導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖。
2.2 禁食時(shí)間長(zhǎng)的患者未監(jiān)測(cè)血糖 內(nèi)鏡操作治療的患者是在靜脈麻醉前提下進(jìn)行,術(shù)前需禁食6~8 h,而術(shù)后禁食48 h 及以上。 3 例行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的患者,2 例行內(nèi)鏡下止血的患者, 因未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,在術(shù)后 8~10 h,即 00:00~03:00 發(fā)生了低血糖。
2.3 治療中使用的液體不當(dāng) 消化內(nèi)鏡治療的患者,在麻醉前開通靜脈通道,選擇的液體均為0.9%氯化鈉,在治療前患者已禁食了6~8 h,靜脈輸液中沒有糖分?jǐn)z入, 其中1 例行腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),由于腸道腫物較大,內(nèi)鏡治療的時(shí)間長(zhǎng),返回病房后2 h 出現(xiàn)低血糖。
2.4 患者心理因素 內(nèi)鏡下治療均為有創(chuàng)手術(shù),患者擔(dān)心手術(shù)是否順利及術(shù)后的身體恢復(fù),2 例經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的患者由于術(shù)前當(dāng)晚出現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)反側(cè),睡眠質(zhì)量差,精神過于緊張,胰島素分泌上升,導(dǎo)致血糖過多分解。
2.5 液體攝入不足 開放飲食當(dāng)天,醫(yī)囑停止了部分高糖輸液,使1 例患者輸液過早結(jié)束,由于流質(zhì)飲食所提供的能量不足,不能滿足身體所需,導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。
3.1 科學(xué)安排輸液 為保證人體代謝所需, 腸外營養(yǎng)補(bǔ)液中保證每天50 g 葡萄糖攝入,輸液順序?yàn)橄妊a(bǔ)糖后補(bǔ)鹽,營養(yǎng)液應(yīng)均勻輸入(維持16~24 h 內(nèi)),以便滿足患者機(jī)體所需。 對(duì)于合并糖尿病患者其糖耐量是異常的, 則根據(jù)血糖的結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。 在輸注高濃度葡萄糖溶液時(shí), 合理控制輸液速度,勻速輸入高糖溶液,以免體內(nèi)血糖波動(dòng)過大。
3.2 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 無論患者是否患有糖尿病,禁食≥72 h 的患者在腸外營養(yǎng)期間都應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖,每日4 次,定時(shí)監(jiān)測(cè)中睡前增加1 次。有研究表明,應(yīng)使患者的夜間睡前血糖切點(diǎn)維持在5.9 mmol/L,血糖<5.9 mmol/L 會(huì)增加夜間低血糖發(fā)生[3]。 說明睡前血糖切點(diǎn)低于5.9 mmol/L 會(huì)提升低血糖風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn),因而應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)觀察和巡視,遵醫(yī)囑給予其適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,可有效防止低血糖反應(yīng)的出現(xiàn)。對(duì)于監(jiān)測(cè)血糖值波動(dòng)較大且合并糖尿病的患者, 除了常規(guī)的監(jiān)測(cè)外,在00:00、03:00 需進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè),能盡早發(fā)現(xiàn)低血糖。
3.3 治療前后選擇合理的液體 患者在治療前已禁食了6~8 h, 因此在麻醉前2 h 輸注5%葡萄糖注射液。5%葡萄糖注射液更有利于糾正患者長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲所導(dǎo)致的低血糖現(xiàn)象。 針對(duì)內(nèi)鏡操作時(shí)間較長(zhǎng)的患者, 護(hù)士在輸液中可適當(dāng)使用5%葡萄糖靜脈滴注,以預(yù)防低血糖的發(fā)生。 治療后返回病房,監(jiān)測(cè)床旁微量血糖。
3.4 重視心理護(hù)理及睡眠質(zhì)量 導(dǎo)致患者胰島素分泌過多或血糖調(diào)節(jié)功能失調(diào)的原因包括有心理負(fù)擔(dān)重、情緒抑郁焦慮等,從而引起術(shù)后低血糖反應(yīng)的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)細(xì)致觀察患者的情緒變化,耐心傾聽患者的心聲,加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教、并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),尤其對(duì)焦慮比較嚴(yán)重的患者,護(hù)理人員可借助情感支持、心理指導(dǎo)以及注意力的轉(zhuǎn)移等方式幫助患者實(shí)施情緒的調(diào)節(jié),使患者以平和樂觀的心態(tài)積極配合手術(shù)。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安定類催眠藥物,保證其良好的睡眠質(zhì)量。
3.5 加強(qiáng)對(duì)患者的管理 內(nèi)鏡下治療的患者,開放流質(zhì)飲食的當(dāng)天,責(zé)任護(hù)士要根據(jù)患者的飲食情況,酌情停止部分含高糖的輸液。 加強(qiáng)患者對(duì)發(fā)生低血糖癥狀的宣教[4],使其能夠準(zhǔn)確識(shí)別,一旦出現(xiàn)低血糖相關(guān)不適反應(yīng)時(shí)能及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映。
消化內(nèi)鏡治療術(shù)后, 一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng),易造成跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生,增加了患者的痛苦,且易造成醫(yī)患糾紛。 通過科學(xué)安排輸液,加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè), 重視患者心理護(hù)理及睡眠質(zhì)量等對(duì)策,達(dá)到預(yù)防低血糖發(fā)生的目的。