胡連蓮 高彤彤 沙莎

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

麻醉恢復(fù)室（PACU）是手術(shù)室以及病房之間的中轉(zhuǎn)站， 在全麻手術(shù)患者的麻醉蘇醒過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，亦是促進(jìn)患者蘇醒的重要場(chǎng)所[1]。 患者在PACU 常發(fā)生呼吸道梗阻、支氣管痙攣、低氧血癥、高二氧化碳血癥、吸入性肺炎、低血壓、高血壓、心律失常、心功能不全、全麻后蘇醒延遲、術(shù)后惡心與嘔吐等麻醉并發(fā)癥， 影響患者術(shù)后恢復(fù)及治療效果。 麻醉時(shí)以及麻醉后60 min 需密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，繼而予以相應(yīng)處理，為患者的生命安全提供保障[2]。采取措施完善護(hù)理管理工作顯得尤為重要，亦是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。目前PACU 護(hù)理管理側(cè)重于監(jiān)護(hù)和治療在蘇醒過(guò)程中出現(xiàn)的生理紊亂，早期診斷與治療，而非預(yù)防。 前饋控制是指在開(kāi)展管理活動(dòng)之前， 首先預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的一系列不良后果，積極采取預(yù)防控制措施，避免出現(xiàn)偏差的質(zhì)量控制方法[3-4]，亦是一種以安全管理意識(shí)為核心的管理模式，可有效提高護(hù)理安全管理水平。 近年來(lái)前饋控制已被廣泛應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域的護(hù)理質(zhì)量管理工作中，并取得了良好效果。本研究將前饋控制的綜合管理應(yīng)用于PACU 護(hù)理管理中。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 10 月至 2020 年 10 月進(jìn)行手術(shù)治療的83 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者行擇期手術(shù)，麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ~ Ⅲ級(jí)，采用全身麻醉，手術(shù)順利，且無(wú)器官衰竭情況發(fā)生；②全麻術(shù)后未清醒、帶氣管插管進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室觀察；③年齡≥18 周歲；④術(shù)前神志清醒、溝通理解能力正常；⑤知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)譫妄病史；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎刍紘?yán)重心肝肺腦功能障礙性疾?。虎苎芯窟^(guò)程中因各種原因退出或失訪者。 采用信封法隨機(jī)分為綜合組41 例及常規(guī)組42 例。

1.2 研究方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)管理， 要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)章制度以及操作規(guī)程進(jìn)行工作，并由管理者每周實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的檢查， 分析管理過(guò)程中存在的問(wèn)題并制定相關(guān)整改措施。 綜合組則實(shí)施基于前饋控制的綜合管理。

1.2.1 建立管理小組 開(kāi)展頭腦風(fēng)暴制定PACU 前饋控制綜合管理流程，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)見(jiàn)性控制干預(yù)、 應(yīng)急處理預(yù)案以及護(hù)理治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。 對(duì)相關(guān)科室成員開(kāi)展安全理念、工作態(tài)度、護(hù)理行為以及干預(yù)措施等知識(shí)的培訓(xùn)， 促使其自覺(jué)遵守相應(yīng)的操作規(guī)范。 管理小組每周組織1 次質(zhì)量監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)工作中存在的缺陷。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 總結(jié)PACU 的安全問(wèn)題，包括：①肌松藥殘留；②病變情況；③導(dǎo)管脫落；④墜床；⑤全麻蘇醒期躁動(dòng)；⑥疼痛；⑦蘇醒期并發(fā)癥：低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、蘇醒延遲、發(fā)熱等；⑧感染。

1.2.3 預(yù)見(jiàn)性控制干預(yù) ①體位干預(yù)：病情允許的患者取有枕平臥位，枕頭厚度以6 cm 為佳，抬高床頭15～30°[5]。 ②無(wú)痛干預(yù)：術(shù)前靜脈注射非甾體類鎮(zhèn)痛藥物[6]；保持環(huán)境的衛(wèi)生、安靜，溫度維持在 22～25 ℃，濕度維持在40%～60%；采用NRS 疼痛評(píng)分量表，疼痛評(píng)分>3 分的患者予以阿片類藥物以及非甾體類鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈推注。③躁動(dòng)預(yù)防：患者達(dá)到氣管拔管指征時(shí)及時(shí)拔管，減少氣道刺激；延遲蘇醒患者予以安全約束，并在拔管后延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)1 h；術(shù)后評(píng)估循環(huán)血容量，根據(jù)患者病情變化予以對(duì)癥治療。④安全轉(zhuǎn)運(yùn)：以生命體征穩(wěn)定，知覺(jué)恢復(fù)，可配合指令，可自主有效呼吸， 未吸氧條件下氧飽和度≥95%作為轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前完善急救醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)備，妥善固定各種管道。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病情變化，維持呼吸道以及靜脈通道的通暢，注意保暖。⑤肌松藥殘留干預(yù)： 評(píng)估患者拔管后60 min 內(nèi)的肌松藥殘留情況，根據(jù)麻醉師的醫(yī)囑對(duì)無(wú)藥物禁忌證者實(shí)施肌松藥拮抗劑干預(yù)。 ⑥感染預(yù)防：嚴(yán)格消毒管理，使用一次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格遵循院感要求進(jìn)行著裝、操作；每個(gè)月開(kāi)展院感知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.4 應(yīng)急處理 制定各種不良事件的應(yīng)急處理流程，并要求科室成員根據(jù)流程完成演練并徹底掌握。嚴(yán)格執(zhí)行缺陷管理制度，以《患者安全十大目標(biāo)》為導(dǎo)向， 每月組織全體護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量安全事件討論[7]，明確工作中的不足之處，并制定相應(yīng)的整改措施。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況、護(hù)理質(zhì)量及手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)狀況。 不良反應(yīng)包括感染、導(dǎo)管脫落、躁動(dòng)以及蘇醒延遲，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)。 護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估采用護(hù)理質(zhì)量評(píng)估量表，該量表信度系數(shù)為0.645，效度指數(shù)為0.544。主要內(nèi)容包括護(hù)理安全意識(shí)、 相關(guān)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況等。 分為要素質(zhì)量指標(biāo)（3 項(xiàng)）、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)（9項(xiàng)）及終末質(zhì)量指標(biāo)（3 項(xiàng)）。 每項(xiàng)評(píng)分 0～15 分，得分越高預(yù)示護(hù)理質(zhì)量越佳[8]。蘇醒時(shí)間相關(guān)指標(biāo)包括呼之握拳時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 計(jì)量資料以表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、 性別、手術(shù)方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 綜合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分分析 綜合組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分分析（分，）

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分分析（分，）

組別 例數(shù) 要素質(zhì)量指標(biāo) 環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo) 終末質(zhì)量指標(biāo)綜合組 41 13.50±2.08 42.33±3.25 13.68±2.61常規(guī)組 42 10.02±1.91 39.10±3.07 10.14±2.04 t 7.942 4.656 6.894 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者蘇醒時(shí)間評(píng)價(jià) 綜合組患者呼之握拳時(shí)間、 呼之睜眼時(shí)間、 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者蘇醒時(shí)間評(píng)價(jià)（min，）

組別 例數(shù) 呼之握拳時(shí)間 呼之睜眼時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間綜合組 41 7.51±2.01 8.15±2.10 14.45±1.73常規(guī)組 42 9.34±2.27 10.25±2.41 16.52±2.01 t 3.885 4.228 5.023 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 基于前饋控制的綜合管理可降低患者麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率 結(jié)果顯示， 基于前饋控制的綜合管理可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 孫小玲等[9]指出，在實(shí)施前饋控制干預(yù)后，PACU 患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.04%，明顯低于常規(guī)管理組的14.29%。 分析原因，前饋控制屬于管理學(xué)中主動(dòng)、積極的一種控制模式。其主要是通過(guò)積極控制各種相關(guān)因素， 從而將一系列隱患解決于萌芽階段， 進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。同時(shí)，前饋控制可在一定程度上提高護(hù)理人員的安全意識(shí)， 促使其嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范制度開(kāi)展工作，從而消除安全隱患，減少相關(guān)不良事件的發(fā)生[10]。

3.2 基于前饋控制的綜合管理可提高PACU 的護(hù)理質(zhì)量 受PACU 工作特殊性的影響， 護(hù)理人員安全意識(shí)、工作態(tài)度、專業(yè)知識(shí)掌握程度以及專業(yè)技能水平等均會(huì)對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接或間接的影響。 而前饋控制綜合管理可有效強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高各項(xiàng)規(guī)范操作的自覺(jué)性。 通過(guò)密切監(jiān)測(cè)、有效護(hù)理以及積極處理安全隱患等途徑， 發(fā)揮前饋控制的作用，最大程度上降低不安全護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量[11]。 此外，前饋控制通過(guò)前置性的干預(yù)措施，對(duì)要素質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終末質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行有效控制，最終明顯提升了患者的護(hù)理質(zhì)量。

3.3 基于前饋控制的綜合管理能夠縮短患者蘇醒時(shí)間 前饋控制綜合管理主要是針對(duì)相關(guān)影響因素制定預(yù)防措施，從而增加了醫(yī)護(hù)工作的規(guī)范性，保證了醫(yī)護(hù)工作的安全性，繼而促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù)，減少或避免了相關(guān)不良事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上所述， 基于前饋控制的綜合管理應(yīng)用于PACU 護(hù)理管理中，有利于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)有效縮短患者蘇醒時(shí)間。 因此，在臨床PACU 護(hù)理管理工作中應(yīng)積極落實(shí)基于前饋控制的綜合管理措施， 從而為患者的預(yù)后康復(fù)提供更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。