林妙君 周云飛

（佛山市第一人民醫(yī)院， 廣東 佛山 528000）

加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來在外科興起的一種新理念[1]。 “術(shù)后早期下床活動”在快速康復(fù)外科理念中占有非常重要的地位。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)( total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，能夠幫助患者緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。 TKA 術(shù)后出血是關(guān)節(jié)置換?？泼媾R的一大難題[2]。術(shù)后早期活動可起到改善焦慮情緒、提高滿意度、改善關(guān)節(jié)功能的作用[3]。但對于傷口出血的影響值得探討。 2016 年發(fā)表的《中國髖、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識》[4]中提出，按照規(guī)范進(jìn)行圍手術(shù)期血液管理，早期下床活動不會增加手術(shù)后的失血量。本研究通過對患者實(shí)施術(shù)后3～4 h 離床的早期活動， 與常規(guī)護(hù)理組相比較， 早期離床活動患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血并未增加。 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集自 2018 年 9 月至 2019 年 3 月在本院關(guān)節(jié)微創(chuàng)中心行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者80例。 納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合臨床診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎[5]； ②首次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，能夠配合治療者；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ①既往有膝關(guān)節(jié)感染、 合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病使行走受限等的患者；②有血管栓塞史患者；③有血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝藥物治療的患者。 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。 本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別觀察組對照組t P n 40 40性別（男/女） 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） RBC（1012/L） HB（g/L） HCT（%）9/31 66.3±6.1 23.06±1.87 4.52±0.71 121.8±17.71 35.42±4.02 9/31 66.7±5.8 22.48±1.88 4.61±0.66 124.2±17.33 37.07±5.11 0.189 1.275 0.823 1.216 1.694 0.788 0.058 0.348 0.814 0.280

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下學(xué)會使用助行器輔助行走的正確步態(tài)。 在腰硬聯(lián)合麻醉下由同一組醫(yī)生施行手術(shù)， 采用相同的手術(shù)入路和假體。 所有患者術(shù)中均采用充氣止血帶。 術(shù)前15 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液100 mL 預(yù)防術(shù)中出血。 手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸30 mL。 術(shù)畢回病房患側(cè)膝關(guān)節(jié)持續(xù)使用冷療系統(tǒng)24 h。 術(shù)后6 h 常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。

1.2.1 對照組 采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方法。 術(shù)后第1 天拔除傷口引流管后行患膝關(guān)節(jié)X 光檢查， 醫(yī)生閱片后決定是否下床活動。

1.2.2 觀察組 患者在手術(shù)結(jié)束后4 h 由主管醫(yī)生與康復(fù)護(hù)士共同評估病情， 依據(jù)評估情況給予不同形式的早期下床活動項(xiàng)目。 評估內(nèi)容包括： 生命體征、血氧飽和度、傷口外觀與引流量、疼痛評分、四肢肌力、進(jìn)食情況、活動意愿、合作程度、惡心嘔吐情況等。 下床活動前進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估并簽署知情同意書。 要求病室環(huán)境寬敞明亮，地面干爽無障礙物。 備好高度合適的助行器，固定好引流管，下床前暫時(shí)夾閉引流管。 如評估病情結(jié)果該患者適合早期下床活動則先抬高床頭45°持續(xù)2 min。 測量生命體征與血氧飽和度。 待患者無頭暈惡心等不適后繼續(xù)抬高床頭為60°持續(xù)2 min，再次測量生命體征與血氧飽和度。 心率、 血壓的變化不超過或低于基礎(chǔ)數(shù)值的20%，血氧飽和度＞95%的情況下即可去除心電監(jiān)護(hù)裝置，戴上指尖微型血氧飽和度儀進(jìn)行下床活動。活動形式為：床椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、床邊站立及平地行走?；顒舆^程中重視患者主訴，密切觀察面色及血氧飽和度儀數(shù)值變化。 如果患者出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、大汗、心率變化±20%，血氧飽和度＜95%等立即終止活動，返回病床并立即進(jìn)行干預(yù)處理。 首次下床活動過程中醫(yī)護(hù)人員不離開患者，行走距離不超過10 m、時(shí)間控制在10～20 min。 行走完畢后患者取平臥位或半坐臥位， 協(xié)助患者抬高下肢并指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動，繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測，妥善放置好引流管并打開引流夾，觀察引流液與生命體征情況，做好記錄與交接班。首次下床活動由醫(yī)護(hù)共同評估協(xié)助進(jìn)行，之后的下床活動由康復(fù)護(hù)士評估后在健康助理與家屬的協(xié)助下進(jìn)行。 根據(jù)患者病情、 生理需要與活動意愿，24 h 內(nèi)下床活動次數(shù)約為 2～4 次。 術(shù)后 24 h 拔除引流管總結(jié)記錄引流量并復(fù)查血常規(guī)?；颊叱鲈汉笥蓪？瓶祻?fù)護(hù)士通過專科門診、電話、微信、病友交流會等形式開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，了解患者最新康復(fù)，及時(shí)在科內(nèi)報(bào)告康復(fù)效果、識別各種并發(fā)癥、與主管醫(yī)生交流康復(fù)方案并做好健康檔案的完整記錄保存。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄患者術(shù)后24 h 引流管引出液體量；記錄患者術(shù)前與術(shù)后24 h 的血紅蛋白值(HB，g/L)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC，×1012/L)、紅細(xì)胞比容(HCT，%)、凝血功能（PT、APTT，s）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本量之間的比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后引流量的比較 兩組患者術(shù)后24 h引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后引流量比較（mL，）

表2 兩組患者術(shù)后引流量比較（mL，）

組別 n 引流量觀察組 40 187.38±41.23對照組 40 196.14±44.21 t 0.395 P 0.079

2.2 兩組患者手術(shù)前后血細(xì)胞分析比較 兩組患者術(shù)中術(shù)后均無需輸血。 且血細(xì)胞分析兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 說明早期下床活動并不會造成患者更多的失血， 同時(shí)對患者凝血功能也不會有明顯的影響。 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后血細(xì)胞分析比較（）

表3 兩組患者手術(shù)前后血細(xì)胞分析比較（）

RBC（1012/L） HB（g/L） HCT（%） PT（s）組別n觀察組對照組40 40 t P APTT（s）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后4.35±0.57 3.21±0.32 116.2±9.72 97.6±7.59 36.1±4.48 28.4±2.26 12.48±0.77 13.35±0.81 32.06±2.39 37.08±3.61 4.41±0.55 2.89±0.41 117.7±10.15 87.2±6.14 36.4±4.19 25.9±4.21 12.11±0.73 13.17±0.74 32.47±2.44 36.81±3.13 0.932 12.519 1.047 2.591 1.026 3.482 0.719 3.819 1.467 2.873 0.811 0.073 0.526 0.011 0.187 0.054 0.162 0.117 0.132 0.094

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期已廣泛成熟應(yīng)用 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨著全國人口逐漸老齡化而逐年增高。 作為治療老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的成熟而有效的治療方法， 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能康復(fù)、 治療滿意程度也越來越受到重視[6]。 隨著該手術(shù)的迅速發(fā)展和逐步推廣，其圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉，成為保證療效、鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要的環(huán)節(jié)， 引起人們越來越多的重視。

3.2 快速康復(fù)護(hù)理縮短患者首次下床時(shí)間 目前國外文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的住院時(shí)間已從4～12 天減少至1～3 天。 術(shù)后早期下床活動時(shí)間多在術(shù)后第1 天，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及再入院率等方面均無顯著提高[7]。 國內(nèi)臨床實(shí)際情況患者多在術(shù)后2～7 天下床活動。 有少量文獻(xiàn)報(bào)道，在FTS理念下，TKA 患者術(shù)后早期下床活動時(shí)間多在術(shù)后2～3 天。 《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識》 推薦手術(shù)當(dāng)天即可下床活動。在Reilly 等[8]關(guān)于TKA 患者快速康復(fù)的安全性及有效性研究中，患者術(shù)后2 h 就在助行器輔助下下床活動，術(shù)后24 h 內(nèi)出院，并發(fā)癥發(fā)生率并未增加。術(shù)后早期下床活動促進(jìn)全身血液循環(huán)，加快胃腸道功能恢復(fù)，減輕血液在下肢瘀滯，預(yù)防深靜脈血栓的形成（已經(jīng)是共識，本研究并未作為觀察指標(biāo)）。早期下床活動已經(jīng)被許多學(xué)者研究證實(shí)在許多疾病的快速康復(fù)中安全有效，不僅加速了患者的康復(fù)過程，提高了患者的滿意度，更為主要的是節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源。

3.3 術(shù)后早期離床活動不會使引流量與失血量增多 對于術(shù)后早期下床活動環(huán)節(jié)是否增加或減少引流量，目前國內(nèi)尚缺乏關(guān)于這方面的相關(guān)報(bào)道。 Tai[9]提出術(shù)后暫時(shí)夾閉負(fù)壓引流管，然后再負(fù)壓引流，可達(dá)到減少術(shù)后失血并降低血腫和感染的并發(fā)癥。 夾閉切口引流管使?jié)B血積存在傷口內(nèi)， 增加了切口內(nèi)的壓力，從而起到壓迫和止血的作用。本研究活動中采用的方法是患者離床過程夾閉引流管， 回床位后即打開引流管。 觀察兩組患者術(shù)后24 h 引流出的傷口液體總量，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前與術(shù)后 24 h 的血紅蛋白值（HB）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 早期離床活動對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血無影響。