劉柳 汪婕 任玲俐

（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

原發(fā)性肝癌在惡性腫瘤發(fā)病率中排第4 位，病死率排第3 位，嚴(yán)重地威脅我國人民的生命和健康[1-2]。有研究[3]報道，肝癌患者術(shù)后5 年生存率低于40%，術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)率高達(dá)61.5%。疾病的痛苦、治療的副作用以及家庭和經(jīng)濟(jì)的壓力， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)對自身疾病的擔(dān)憂，還需面對疾病對家人的影響，從而產(chǎn)生內(nèi)疚、自責(zé)和負(fù)擔(dān)感。 這種擔(dān)心拖累家人，成為別人負(fù)擔(dān)的心理感受，稱為自我感受（self-perceived burden,SPB）[4]。 對于癌癥復(fù)發(fā)的患者，由于經(jīng)濟(jì)和情感的關(guān)系，容易造成其心理上的負(fù)擔(dān)。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式（MDT）是一種以循證醫(yī)學(xué)護(hù)理理念為引導(dǎo),以多中心隨機(jī)臨床護(hù)理研究為基礎(chǔ), 建立和推出的關(guān)于特定疾病的臨床護(hù)理路徑和指南[5-6]，強(qiáng)調(diào)始終以患者為中心，通過多模式、多學(xué)科的護(hù)理模式促進(jìn)患者康復(fù)[7]。目前在原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者中尚未見相關(guān)報道。 本研究探討了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式對原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)患者的自我感受負(fù)擔(dān)和生存質(zhì)量的影響。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣的方法，選取原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者200 例為研究對象， 并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲；②思維清晰，精神正常，理解表達(dá)能力正常；③住院期間需要家庭成員及他人照顧； ④經(jīng)研究者說明研究目的后，本人自愿參與本研究者；⑤經(jīng)病理診斷確診為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組各100 例。 兩組患者性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。 對患者進(jìn)行健康宣教，宣講疾病相關(guān)知識，告知患者疾病復(fù)發(fā)后再次治療方案如再次手術(shù)，行肝動脈栓塞化療（TCAE）及經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝術(shù)（PMCT）的相關(guān)注意事項(xiàng)。給予常規(guī)用藥和飲食指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由肝臟腫瘤外科主治醫(yī)師2 名、微創(chuàng)科醫(yī)師1 名、介入科醫(yī)師1 名、營養(yǎng)科醫(yī)師1 名、心理指導(dǎo)師1 名、康復(fù)師1 名、護(hù)師4 名共同組成。護(hù)士長1 名擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)患者多學(xué)科計劃和管理， 結(jié)合患者的實(shí)際情況制定護(hù)理方案并給予監(jiān)督。護(hù)師負(fù)責(zé)收集患者資料，了解目前患者的心理和營養(yǎng)狀態(tài)等。醫(yī)師、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理指導(dǎo)師根據(jù)患者的病情變化及時修訂治療方案。團(tuán)隊(duì)定期組織討論，如有特殊情況者可在微信平臺上及時溝通。

1.2.2.2 做好充分的評估與分類 在研究起始階段，團(tuán)隊(duì)成員對患者進(jìn)行全面評估。 利用自我感受負(fù)擔(dān)量表、KPS 評分及飲食營養(yǎng)計算器等工具評估患者的心理、功能狀態(tài)和營養(yǎng)狀態(tài)，并了解患者及照顧者社會支持情況。

1.2.2.3 設(shè)計多學(xué)科協(xié)作模式流程 團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)上述方法進(jìn)行評估和分類后組織多學(xué)科協(xié)作會診，每周至少會診1 次(患者和照顧者均需參加），注意觀察患者的神情變化，與患者交流時注意語態(tài)，體現(xiàn)共情能力，得到患者的信任。鼓勵患者說出真實(shí)想法和顧慮， 再根據(jù)患者的病情結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)制定針對性的治療護(hù)理措施。 通過多學(xué)科協(xié)作討論和交流找出患者所存在的問題和風(fēng)險，不斷改善治療護(hù)理方案，建立清晰有效的治療護(hù)理流程圖， 為患者提供多學(xué)科的治療護(hù)理方案。

1.2.2.4 確定多學(xué)科模式的護(hù)理目標(biāo) 根據(jù)多學(xué)科會診制定的護(hù)理流程圖， 查找和收集相關(guān)的病例資料并進(jìn)行探討， 確定原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者治療方案，分為再次手術(shù)患者、行TCAE 術(shù)患者及行PMCT的患者。 專科護(hù)士根據(jù)治療方案制定完整的護(hù)理目標(biāo)，并做好圍手術(shù)期的護(hù)理指導(dǎo)工作。具體分為3 個階段：第1 階段為術(shù)前準(zhǔn)備階段，在此期間做好患者術(shù)前宣教，告知注意事項(xiàng)，并注意觀察患者的心理及生理狀態(tài)， 及時發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行針對性護(hù)理， 減輕顧慮。第2 階段為術(shù)后恢復(fù)階段，團(tuán)隊(duì)成員做好病情觀察及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，減輕患者的疼痛程度，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。第3 階段為出院及延續(xù)護(hù)理階段，根據(jù)患者目前的康復(fù)狀態(tài)， 制定出個性化的延續(xù)護(hù)理目標(biāo)和方案，提高患者出院后自我護(hù)理能力，養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣。

1.2.2.5 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作健康教育 ①以護(hù)士為主導(dǎo),開展一對一教育。 針對患者目前的治療方案、對疾病知識的需求，制定個性化的健康教育方案。由醫(yī)師在治療前為其單獨(dú)講解， 護(hù)士向患者以宣教-提問-再次宣教的方式進(jìn)行相關(guān)知識的指導(dǎo)。 ②網(wǎng)絡(luò)平臺教育：利用微信公眾號“肝外二科”、康復(fù)助手APP、微信群平臺上傳相關(guān)活動的視頻，為患者提供咨詢服務(wù)， 并將 《肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)健康教育手冊》以PPT 的形式上傳至微信公眾號供患者學(xué)習(xí)， 讓患者全面了解原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)護(hù)理措施及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)， 提高患者對疾病的認(rèn)識。 ③電話隨訪：出院后2 周內(nèi)，進(jìn)行1 次電話隨訪，之后每個月1 次，共 9 次。 了解患者病情控制情況，針對飲食、心理、日常鍛煉及用藥等方面進(jìn)行指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)異常情況，及時安排醫(yī)師進(jìn)行咨詢輔導(dǎo)，必要時來院就診。④門診隨訪：指導(dǎo)患者出院后按時復(fù)診，并派團(tuán)隊(duì)醫(yī)師與患者交流溝通，答疑解惑，提供心理支持。

1.2.2.6 實(shí)施多學(xué)科干預(yù)方案 結(jié)合患者的實(shí)際情況以及不同階段的護(hù)理方案，實(shí)施以下護(hù)理措施：①疼痛護(hù)理。從入院到出院做好患者疼痛評估，了解患者的疼痛程度，入院時教會患者使用長海痛尺進(jìn)行疼痛評分。 術(shù)后當(dāng)天根據(jù)患者的疼痛評分給予相應(yīng)的護(hù)理措施。 疼痛評分≤4 分， 采取非藥物的止痛方式，比如心理暗示、播放新聞或者進(jìn)行語言上的交流轉(zhuǎn)移患者注意力等；4 分＜疼痛評分≤6 分，遵醫(yī)囑予吲哚美辛栓藥物鎮(zhèn)痛治療，并做好用藥觀察，出汗較多時及時擦拭；疼痛評分＞6 分，遵醫(yī)囑予強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。②心理干預(yù)。心理指導(dǎo)師首先與患者進(jìn)行溝通交流取得信任， 采用自我感受負(fù)擔(dān)量表進(jìn)行評估， 并將不同程度自我感受負(fù)擔(dān)的患者進(jìn)行區(qū)分。再匯總分析對患者有積極影響的因素，并對不良情緒的原因采取針對性的心理治療。 鼓勵患者進(jìn)行情感交流， 分享自身在心理有負(fù)擔(dān)時情緒的處理方式，并共同分析該處理方式是否可行，找出最佳情感發(fā)泄的方法，進(jìn)而緩解負(fù)擔(dān)感、內(nèi)疚及自責(zé)等不良情緒。③營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)科醫(yī)師負(fù)責(zé)膳食管理和指導(dǎo)。根據(jù)患者目前所需營養(yǎng)物質(zhì)的種類和量，制定合理可行的營養(yǎng)補(bǔ)充計劃， 要求患者每天按計劃完成營養(yǎng)攝取量。④功能鍛煉?？祻?fù)師結(jié)合患者的診療流程， 術(shù)前為患者提供功能訓(xùn)練模擬演練， 如有效咳嗽、深呼吸及床上活動等，也為術(shù)后患者的功能鍛煉指導(dǎo)打下基礎(chǔ)。 根據(jù)患者的活動能力制定針對性的功能鍛煉表，確保每位患者能做到有效的活動，減少日間睡眠時間，改善患者夜間的睡眠質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（SPBS）[8]對兩組患者護(hù)理前后自我感受負(fù)擔(dān)進(jìn)行評價。 量表為自評量表，共10 個條目，采用1~5 分評分制，1 表示從不，2 表示偶爾，3 表示有時，4 表示經(jīng)常，5 表示總是。 各條目相加得分為SPBS 總分，得分越高表示負(fù)擔(dān)越重。 SPBS 得分＜16 分為無明顯負(fù)擔(dān)，16 分≤SPBS＜24 分為輕度，24 分≤SPBS＜32 分為中度，32分及以上為重度。 ②采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQILI－74）[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量。 該問卷包括軀體功能（條目F11~F30）、心理功能(條目F31~F50)、社會功能(條目 F51~F70)及物質(zhì)生活狀態(tài)(條目F1~F10)4 個維度。 前 3 個維度各有 5 個因子，物質(zhì)生活維度4 個因子還有1 個總體生活質(zhì)量因子 （條目G1~G4）,共20 個因子。 統(tǒng)計分析指標(biāo)包括總分、維度、因子分，評分越高患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表得分比較 干預(yù)前， 兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者量表得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 26.32±4.05 12.53±5.32對照組 100 25.65±3.79 21.20±6.65 t 2.109 10.190 P 0.136 ＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分,）

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較（分,）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 47.12±5.02 84.96±5.02 47.26±4.36 87.02±4.78對照組 100 48.23±4.02 72.12±4.36 46.21±4.54 69.58±4.56 t 5.336 8.345 5.869 22.327 P 0.136 0.012 0.229 0.002軀體功能 角色功能組別 n 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后情感功能 社會功能 生活質(zhì)量總分干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 100 48.78±4.78 85.30±4.69 49.25±4.28 84.96±5.02 49.79±4.18 85.22±6.02對照組 100 47.96±4.06 71.25±4.39 48.89±4.30 72.59±4.77 48.70±4.33 75.66±5.02 t 1.12523.452 1.116 10.3645.114 7.364 P 0.0730.0010.116 0.0120.234 0.021

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)可以降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者自我感受負(fù)擔(dān) 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后自我感受負(fù)擔(dān)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。近幾年來，伴隨醫(yī)學(xué)研究的逐漸深入，臨床上通過采取兩個或者兩個以上的學(xué)科相互協(xié)作， 針對患者的患病情況制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理方案， 由此形成多學(xué)科協(xié)作的診療合作小組[10]。 多學(xué)科的協(xié)作診療方法，不僅能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮橐?guī)范的護(hù)理服務(wù)， 同時還能夠通過專家之間的決策和討論， 提出有效的護(hù)理方法和措施，進(jìn)而提高整體護(hù)理質(zhì)量[11]。 本研究結(jié)果表明，通過多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式，可以取長補(bǔ)短，從不同的專業(yè)對患者進(jìn)行指導(dǎo)， 本研究心理指導(dǎo)師首先會評估患者自我感受負(fù)擔(dān)情況， 尋找到造成自我感受負(fù)擔(dān)的主要影響因素， 再根據(jù)個體差異進(jìn)行針對性的全程心理疏導(dǎo)。 同時給予疼痛控制和認(rèn)知行為干預(yù)，緩解癌痛，并通過情感交流、家庭支持、心理健康知識手冊等方式來緩解腫瘤復(fù)發(fā)患者心理上的壓力，轉(zhuǎn)移患者的愧疚和自責(zé)感，從而減輕了自我感受負(fù)擔(dān)。

3.2 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)可以提高肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者的生活質(zhì)量 肝癌的治療是世界性難題，目前最有效的治療措施是肝癌根治性切除，但是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后及生活質(zhì)量影響較大，同時還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、內(nèi)疚、沮喪、自責(zé)等情感反應(yīng)。 多學(xué)科協(xié)作模式體現(xiàn)了“以患者為中心”的整體護(hù)理觀念，能較好地為患者提供生理、心理、社會文化等全方位服務(wù)。 本研究顯示觀察組的角色功能、軀體功能、情感功能、社會功能及生活質(zhì)量總分均高于對照組（P＜0.05）。由此可見，通過采取多學(xué)科的護(hù)理干預(yù)和指導(dǎo)，能夠提高患者的生活質(zhì)量。 多學(xué)科的專業(yè)化護(hù)理方案，通過結(jié)合患者的實(shí)際情況和疼痛程度，給予針對性的鎮(zhèn)痛干預(yù)和指導(dǎo)，能夠有效緩解患者的疼痛[12]。 除此之外，由于康復(fù)治療師的加入，使圍手術(shù)期的功能鍛煉更加全面和細(xì)致。 有研究發(fā)現(xiàn)[13]肝癌患者合并有高血壓、糖尿病、超重和肥胖則可能會增加肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。營養(yǎng)師通過對合并高血壓、高血糖、超重和肥胖、肝硬化的患者積極會診，開展輔助治療以及飲食調(diào)理，防止肝癌患者再次術(shù)后復(fù)發(fā)，在一定程度上也提高了患者的生活質(zhì)量。此外，觀察組采取電話、網(wǎng)絡(luò)平臺等方式，由專人負(fù)責(zé)隨訪，解答患者問題，督促服藥、培養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、并發(fā)癥防治等，使患者的延續(xù)護(hù)理也得到進(jìn)一步的落實(shí)。

綜上所述， 通過對肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者采取多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，改善了患者自我感受負(fù)擔(dān)，提高了患者的生活質(zhì)量。