李佳祺

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院， 湖南 長(zhǎng)沙 410008）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)的短暫、 可逆的上呼吸道狹窄或阻塞導(dǎo)致呼吸暫停、睡眠片斷化和低氧血癥，從而引起心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝等全身各個(gè)系統(tǒng)及器官損害的疾病[1-2]。 患者可表現(xiàn)為日間嗜睡、夜間低氧血癥、 反復(fù)睡眠暫停、 睡眠中響亮打鼾聲等。OSAHS 是潛在的致死性的睡眠呼吸疾病。國(guó)外研究顯示，幾乎五分之一以上的成年人受其影響[3]。 我國(guó)OSAHS 患病率約4%。隨著肥胖人群的不斷增加，患病率呈上升趨勢(shì)[4]。 OSAHS 臨床上目前還沒(méi)有療效確切的治療藥物。治療手段仍以非手術(shù)治療為主，其中行為干預(yù)治療適用于幾乎所有的OSAHS 患者，特別是輕中度OSAHS 患者的一線(xiàn)療法[5]。 行為干預(yù)治療主要是從患者日常生活習(xí)慣，比如戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)、睡眠等進(jìn)行多方面的指導(dǎo)。在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上給予患者個(gè)性化的行為干預(yù)， 促使其主動(dòng)調(diào)整日常生活方式，改變不良生活習(xí)慣，提高患者自我管理能力，可減輕相關(guān)癥狀、疾病好轉(zhuǎn)[6-7]。 本文通過(guò)對(duì)輕中度OSAHS 患進(jìn)行系統(tǒng)的健康行為干預(yù)。 效果滿(mǎn)意。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2018 年 1 月至 2019 年 4 月長(zhǎng)沙市某三甲醫(yī)院在門(mén)診因OSAHS 就診或呼吸內(nèi)科的112 例輕中度OSAHS 住院患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011 年修訂版)》[8]診斷的、初發(fā)的輕中度 OSAHS 患者(5≤AHI 呼吸暫停低通氣指數(shù)≤30 次/小時(shí))；②能使用普通話(huà)正常交流；③患者知情同意，自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重身心疾病者；②中途退出或失訪(fǎng)的患者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，患者入組時(shí)隨機(jī)抽取號(hào)碼，奇數(shù)進(jìn)入干預(yù)組，偶數(shù)進(jìn)入對(duì)照組。其中有3 例因轉(zhuǎn)科中途退出研究，8 例在出院后隨訪(fǎng)失聯(lián)，最終共101 例患者進(jìn)入本研究。 對(duì)照組 52 例，男 43 例，女 9 例。 文化程度：小學(xué)及以下28 例，初中10 例，高中及中專(zhuān)6 例，大專(zhuān)、本科及以上 8 例；平均年齡（42.64±4.85）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（27.12±4.65）kg/m2。 干預(yù)組 49 例，男43 例，女6 例。文化程度：小學(xué)及以下25 例，初中12例，高中及中專(zhuān)6 例，大專(zhuān)、本科及以上6 例；平均年齡(43.51±3.17)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（26.74±5.23）kg/m2。兩組性別（χ2=0.511，P=0.475）、文化程度（χ2=0.549，P=0.908）、年齡（t=1.073，P=0.286）、體質(zhì)量指數(shù)（t=0.386，P=0.700）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予呼吸科常規(guī)護(hù)理。包括病情觀(guān)察、心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及個(gè)體化的疾病相關(guān)護(hù)理及健康宣教等。 出院時(shí)給予個(gè)性化的出院指導(dǎo)及健康宣教。 定期隨訪(fǎng)。

1.2.2 干預(yù)組 對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施24 周的行為干預(yù)隨訪(fǎng)方案。 患者出院前1 天由研究小組成員與患者建立微信或者電話(huà)聯(lián)系方式。干預(yù)內(nèi)容包括：①建立隨訪(fǎng)檔案， 從信息系統(tǒng)中獲取患者的一般資料。 性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況和既往病史等，研究小組成員定期進(jìn)行更新和管理。②責(zé)任護(hù)士通過(guò)和患者溝通和查閱病例了解患者存在OSAHS 的不良生活習(xí)慣，告知患者盡量避免煙酒和睡前進(jìn)食含咖啡因的食物或飲品。 向患者及家屬講解OSAHS 的疾病知識(shí)， 包括OSAHS 的臨床癥狀、對(duì)患者日常生活的影響及行為治療的效果等。采取集中講課的方法，每次講解20～30 分鐘，以提高患者的治療依從性。 ③護(hù)理人員幫助患者制定個(gè)性化的飲食及日常行為計(jì)劃。囑患者采用極低熱量飲食(VLCD) 法[9]。 保證每日基礎(chǔ)能量的前提下,控制其他食品和飲料等的攝入。幫助患者減輕身體負(fù)擔(dān)。飲食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占總熱量50%～60%，脂肪等不超總熱量30%。 烹調(diào)過(guò)程中盡量使用植物油，且用量每天少于15 g；蛋白質(zhì)建議占總熱量 10%～15%；蔬菜每天大約 1～1.5 kg，飲水≥1 800 mL/d。 熱量攝入按 2:2:1 平均分配在每日三餐中。 ④建議患者每天維持中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的概念是每次運(yùn)動(dòng)時(shí)心率在根據(jù)年齡預(yù)測(cè)的最大心率的60%～85%之間，即 100～120 次/分鐘。 運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主。包括快步走、騎自行車(chē)、游泳等。其中快步走最適宜。每周活動(dòng)不少于3 次，每次30～45 分鐘。建議患者佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)等幫助記錄。 ⑤給患者放發(fā)睡眠背心幫助患者保障側(cè)臥位睡眠： 睡眠背心的制作簡(jiǎn)單， 在背心背部和海綿三角枕的兩面縫制可粘合的魔術(shù)貼。 患者可以根據(jù)自己的習(xí)慣選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位有助于改善氣道的阻塞癥狀，改善OSAHS 患者睡眠呼吸暫停的情況及緩解缺氧。 向患者講解睡覺(jué)時(shí)枕頭墊高30～45°。 采用舒適的臥位，并借助睡眠背心保持側(cè)臥位，盡量減少睡眠過(guò)程中的仰臥位時(shí)間。與患者建立微信聯(lián)系，定期打電話(huà)或微信對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)， 問(wèn)詢(xún)以上健康行為干預(yù)計(jì)劃的落實(shí)情況及遇到的困惑， 根據(jù)個(gè)體情況對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)， 并通過(guò)微信發(fā)送相關(guān)學(xué)習(xí)資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 多導(dǎo)睡眠儀睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù) 多導(dǎo)睡眠圖被認(rèn)為是診斷OSAHS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。 分別于患者出院前和出院后6 個(gè)月進(jìn)行監(jiān)測(cè)。主要參數(shù)包括：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）、鼾聲指數(shù)、血氧飽和度＜90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例和夜間最低 SpO2（%）。

1.3.2 Epworth 的日間嗜睡量表 本研究參考彭莉莉等[9]漢化的嗜睡量表對(duì)本組患者白天的嗜睡程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含8 個(gè)條目，分別用于評(píng)價(jià)日常生活中某種情況下犯困或打瞌睡的可能性。量表總分為每項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加之和，總分 0～24 分。 得分 0～6 分為正常，7～12 分為輕度嗜睡，13～18 分為重度嗜睡，≥19 分為嚴(yán)重嗜睡。 得分越高，表明嗜睡程度越嚴(yán)重。 該量表總的克倫巴赫系數(shù)為0.814；ESS 總分重測(cè)信度為0.679， 表中各項(xiàng)條目信度為0.473～0.698(P<0.01)；分半信度 r=0.817(P<0.01)[9]。

1.3.3 睡眠呼吸暫停生活質(zhì)量指數(shù)(the Calgary sleep apnea quality of life index，SAQLI) 量表 該量表為OSAHS 患者生活質(zhì)量的特異性評(píng)價(jià)工具，由香港大學(xué)Wendy[10]漢化，問(wèn)卷包括日常生活、社交活動(dòng)、情緒、癥狀4 個(gè)維度，共35 個(gè)條目。問(wèn)卷每個(gè)條目包括7 個(gè)選項(xiàng)，從非常大量，大量，中等至大量，中等，少量至中等，少量到完全沒(méi)有分別記1～7 分。各條目總分除以各自條目總數(shù)，即每部分得分；總分為各部分分值相加后除以4，問(wèn)卷得分越高，說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。 Cronbach’s α 系數(shù)在 0.88～0.92，重測(cè)信度系數(shù)為0.92[11]。 開(kāi)始干預(yù)前及干預(yù)24 周后在研究者指導(dǎo)下由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)。 問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放和回收，由研究小組成員檢查并回收問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者多導(dǎo)睡眠儀睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)比較 干預(yù)組患者AHI（次/小時(shí)）、鼾聲指數(shù)、血氧飽和度＜90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例均低于對(duì)照組；夜間最低SpO2（%）高于干預(yù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 干預(yù)后兩組患者多導(dǎo)睡眠儀睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者日間嗜睡得分比較 干預(yù)前兩組患者日間嗜睡得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組日間嗜睡得分均升高， 干預(yù)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 干預(yù)前后兩組患者日間嗜睡得分比較（分，）

表2 干預(yù)前后兩組患者日間嗜睡得分比較（分，）

組別干預(yù)組對(duì)照組n 49 52 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 11.32±1.47 11.50±1.56 -3.499 ＜0.001 8.76±1.24 9.73±1.44 6.456 ＜0.001 0.530 -21.614 0.598 ＜0.001

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量得分均升高， 干預(yù)組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，）

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，）

組別干預(yù)組對(duì)照組n 49 52 t P干預(yù)前 干預(yù)后 t P 3.80±0.19 4.83±0.18 5.937 ＜0.001 3.80±0.23 4.22±0.26 -8.916 ＜0.001 6.293 -11.936 0.409 ＜0.001

3 討論

3.1 行為干預(yù)可有效改善患者多導(dǎo)睡眠儀睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù) 干預(yù)組患者AHI、 鼾聲指數(shù)和血氧飽和度<90%時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例低于對(duì)照組，夜間最低SpO2高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明經(jīng)行為治療的患者白天嗜睡程度明顯減輕，夜間間歇低氧程度降低，行為治療對(duì)OSAHS 改善效果良好。 本研究通過(guò)為患者制定個(gè)體化的日常飲食和功能鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的體質(zhì)量、 日常活動(dòng)情況量身定做個(gè)性化飲食和活動(dòng)方案，由研究小組成員監(jiān)督、鼓勵(lì)并幫助患者建立良好的生活習(xí)慣。提高患者的依從性，改善夜間睡眠狀況。

3.2 行為護(hù)理干預(yù)可有效提高OSAH 患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果表明，干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。 干預(yù)后兩組患者SAQLI得分均有所提高（P<0.05）。且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。國(guó)外一項(xiàng)meta 分析結(jié)果也顯示，行為干預(yù)對(duì)OSAH 患者生活質(zhì)量的積極影響[12]。 表明行為可通過(guò)有效改善患者睡眠質(zhì)量，即有效減少OSAHS 患者夜間低氧血癥，減少夜間微覺(jué)醒，降低間歇低氧對(duì)身體各臟器的損傷， 起到提高患者生活質(zhì)量的效果。 這也與Johns 等[13]相關(guān)研究一致。 此外，Battagel 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)， SAQLI 得分大于1 分即視為生活質(zhì)量有所提高。結(jié)合本研究結(jié)果，盡管干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上均有顯著性差異， 但行為干預(yù)組的生活質(zhì)量提高更為明顯，這可能與患者得到個(gè)性化的飲食計(jì)劃、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)與睡眠背心的使用有關(guān)[14]。

綜上所述，行為干預(yù)可改善中重度OSAHS 患者打鼾、緩解日間嗜睡癥狀從而提高睡眠質(zhì)量。今后應(yīng)進(jìn)一步探索行為干預(yù)對(duì)中重度OSAHS 患者的遠(yuǎn)期干預(yù)效果，并納入患者的心理學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)以評(píng)估行為干預(yù)療法的綜合應(yīng)用效果。