朱瑞珍 項金晶 蘇汝嫻 陳 勁 董陽陽

陽江市人民醫(yī)院 廣東陽江 529500

產(chǎn)婦經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)手術(shù)，再次分娩出現(xiàn)胎盤前置的情況，并且胎盤附著在之前剖宮產(chǎn)手術(shù)造成的子宮瘢痕處，這就是兇險性前置胎盤[1]。許多兇險性前置胎盤患者都伴有胎盤植入，在孕婦分娩出胎兒、剝離胎盤的過程中，經(jīng)常出現(xiàn)大量出血的情況，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦與胎兒安全，最終產(chǎn)婦以切除子宮告終[2-3]。雖然患者能脫離生命危險，但失去子宮會嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的身心健康和生活質(zhì)量[4]。為了搶救產(chǎn)婦生命、保留其子宮，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率，有必要在手術(shù)中進(jìn)行合理的止血措施，減少術(shù)中、產(chǎn)后出血，降低兇險性前置胎盤的危險性。因此本研究選擇剖宮產(chǎn)+子宮下段部分環(huán)形切除術(shù)+端端吻合術(shù)重建子宮，希望能提高搶救成功率及產(chǎn)婦術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年10月本院48例Ⅱ、Ⅲ型兇險性前置胎盤患者作為研究對象，用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，其中觀察組24例，對照組24例。兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、胎盤植入、胎盤粘連等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)注

①確診為Ⅱ、Ⅲ型兇險性前置胎盤；②有剖宮產(chǎn)史；③患者年齡24～42歲；④患者及其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有惡性腫瘤；②有心、腎器官功能障礙；③有其他子宮手術(shù)史；④有精神或心理疾病無法配合研究。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 ①患者住院后進(jìn)行磁共振成像檢查，確認(rèn)患者兇險性前置胎盤分型并準(zhǔn)備好充足的血量。②對近足月(34周≤胎齡<37周)的孕婦進(jìn)行促胎肺成熟。③手術(shù)之前對患者動脈測量血壓。手術(shù)麻醉前進(jìn)行深靜脈置管。④剖宮產(chǎn)：進(jìn)行手術(shù)，對患者進(jìn)行全身麻醉，從小腹下部中央選取切口，行縱切口并沿肚臍將切口延長，逐層游離腹壁兩側(cè)使子宮暴露，觀察到有部位血管怒張即是胎盤附著處，避開此處并在子宮體部選取橫切口。胎兒分娩出后，對子宮下段使用止血帶及時止血并行子宮肌注卡前列素氨丁三醇。在子宮下部后壁適當(dāng)位置選取切口并對子宮直腸腹膜反折部位進(jìn)行分離，然后鈍性游離子宮膀胱腹膜反折部位并進(jìn)行下推膀胱手術(shù)，再將植入胎盤分離，完成后縫扎子宮肌層進(jìn)行止血。⑤檢查子宮狀況，如果出現(xiàn)大量出血且止血困難的情況，則進(jìn)行子宮下段環(huán)形切除+端端吻合術(shù)重建子宮，術(shù)后解開止血帶并對剖宮術(shù)切口進(jìn)行常規(guī)縫合，術(shù)后注意檢查患者宮縮狀況、進(jìn)行抗炎治療。

1.4.2 對照組 ①剖宮產(chǎn)術(shù)式與觀察組一致。②如果術(shù)中有患者胎盤植入處肌層厚度<4 mm的子宮下段組織出現(xiàn)收縮差的情況，止血難，并且難以用常規(guī)縫合術(shù)保留子宮，經(jīng)患者及家屬同意后，考慮進(jìn)行全子宮切除術(shù)。③采取注射縮宮素、局部縫扎及動脈結(jié)扎等常規(guī)止血方式。

1.5 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：觀察圍術(shù)期手術(shù)時間、患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量及住院時間。②卵巢功能：檢測患者治療前后抗繆勒管激素(AMH)及性激素水平[促卵泡生成激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)]。檢測方法：早晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，注入抗凝管中作為檢測標(biāo)本，經(jīng)3 000 r/min離心處理后，取上清液并將其放入-70℃環(huán)境下保存，檢測前提前25 min取出待其恢復(fù)常溫，使用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。③母嬰結(jié)局：觀察兩組術(shù)后早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡、子宮切除、轉(zhuǎn)ICU等情況。④術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量、住院時間均低于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間對比無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后卵巢功能比較

治療前，兩組AMH、FSH、LH、E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，治療后兩組AMH、E2水平均降低，F(xiàn)SH、LH水平均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月，觀察組AMH、E2水平比對照組高，F(xiàn)SH、LH水平比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢功能比較

2.3 兩組術(shù)后母嬰結(jié)局比較

觀察組子宮切除的情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組早產(chǎn)、新生兒窒息、轉(zhuǎn)ICU情況無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組術(shù)后母嬰結(jié)局比較

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [(n=24),n，(%)]

3 討論

近些年來，隨著二胎政策的開放，產(chǎn)婦數(shù)量明顯增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也有上升的趨勢[5-6]。兇險性前置胎盤容易引起胎盤植入或胎盤粘連，這是引起產(chǎn)婦產(chǎn)后大量出血的重要因素，采取子宮切除是針對產(chǎn)后大出血比較安全的手術(shù)方案，能夠提高產(chǎn)婦生存率[7]。但切除子宮的產(chǎn)婦術(shù)后將永久喪失生育能力，還可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁、焦慮等狀況，嚴(yán)重影響其身心健康，甚至影響家庭和諧。過去已經(jīng)有許多研究探討各種止血方式如動脈結(jié)扎、使用子宮收縮藥物、切除子宮等對兇險性前置胎盤患者預(yù)后的影響[8-11]，但對于保留患者生殖系統(tǒng)的完整性的研究還比較少，因此本次手術(shù)選擇只切除子宮下段，同時使用端端吻合術(shù)重建子宮。

本次研究顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量及住院時間均低于對照組。提示觀察組能改善產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后出血情況，減少產(chǎn)婦恢復(fù)所需時間。兇險性前置胎盤患者手術(shù)中出血的主要部位是子宮下段，子宮下段被胎盤植入的部分收縮力弱、組織菲薄，出血時量大且難以止住，采用常規(guī)的藥物治療或縫扎方式都難以達(dá)到預(yù)期的效果[12-15]，而切除子宮下段被胎盤植入的部分即可達(dá)到止血的目的，因此觀察組術(shù)中出血比較少。端端吻合術(shù)重建子宮不僅保留了患者子宮，還能改善子宮收縮情況，減少產(chǎn)后出血量，同時因為創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間也較短。與對照組相比，觀察組術(shù)后24 h出血量較小，住院時間較短。

本次研究顯示，觀察組AMH、FSH水平高于對照組，LH、E2水平低于對照組。提示子宮下段部分環(huán)形切除術(shù)+端端吻合術(shù)重建子宮具有改善產(chǎn)婦卵巢功能的價值。子宮功能復(fù)雜，不僅是一個內(nèi)分泌器官，還是受激素作用的靶器官，如果子宮被切除，內(nèi)分泌功能會受到嚴(yán)重影響[16]。子宮被切除還會影響卵巢的血液供應(yīng)，導(dǎo)致激素分泌紊亂和卵巢功能衰退，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征[17-18]。此外，子宮下端環(huán)形切除術(shù)+端端吻合術(shù)對機體造成創(chuàng)傷較小，出血量較少，對卵巢功能的影響較弱。因此，與對照組相比，觀察組患者卵巢功能較強。

本次研究顯示，觀察組子宮切除情況少于對照組，同時，本研究還比較了兩組術(shù)后產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、絕經(jīng)、抑郁癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率12.50%低于對照組37.50%。提示觀察組能夠改善產(chǎn)婦早產(chǎn)情況，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。子宮下段環(huán)形切除術(shù)+端端吻合術(shù)重建子宮無需切除全部子宮，保留了患者完整的生殖系統(tǒng)，不僅創(chuàng)傷小，產(chǎn)后出血較少，而且對患者內(nèi)分泌和身心健康影響較小[19-20]，因此觀察組絕經(jīng)、抑郁等并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低。

綜上，對兇險性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)+子宮下段部分環(huán)形切除術(shù)+端端吻合術(shù)重建子宮安全性較高，具有進(jìn)一步研究的價值。