周麗華 曾萍萍 涂曉寧

1廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院//柳州市工人醫(yī)院 廣西柳州 545005;2廣西醫(yī)科大學(xué)附設(shè)護(hù)士學(xué)校(護(hù)理學(xué)院) 廣西南寧 545005

醫(yī)學(xué)科研是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要?jiǎng)恿?，為疾病的預(yù)防、診斷和治療探索更多、更好的選擇。醫(yī)院是開展臨床研究的主要陣地，隨著我國健康事業(yè)的發(fā)展，全國各大醫(yī)院科研水平和數(shù)量都在不斷提升，大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的主戰(zhàn)場，也是臨床科研的主力軍[1]。某三甲醫(yī)院近年來每年申報(bào)的臨床研究項(xiàng)目超200項(xiàng)，其中很大部分是由研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目。在倫理審查和監(jiān)管方面，相比藥物和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目缺少相應(yīng)的法規(guī)，且研究領(lǐng)域更加廣泛，為了保障受試者的健康和權(quán)益，對(duì)知情同意的審查和監(jiān)督是倫理委員會(huì)的重要工作。本文研究了某三甲醫(yī)院(下文通稱“某院”)2021年1—3月的科研倫理初始審查資料及科研倫理實(shí)地訪查資料，分析了研究者知情同意認(rèn)知、知情同意書撰寫及簽署方面存在的問題，并提出了個(gè)人的建議，希望對(duì)科研倫理建設(shè)有所幫助。

1 知情同意的重要性

凡涉及人的研究必須以尊重和關(guān)心個(gè)體參與者或研究所在社區(qū)的權(quán)益的方式開展。這種尊重和關(guān)心，在知情同意書的要求中體現(xiàn)出來[2]。知情同意是尊重受試者的重要保證。在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究中，知情同意包含知情和同意兩層含義[3]，衛(wèi)健委《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》將“知情同意原則”列為涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)符合以下倫理原則的第一條，是指“尊重和保障受試者是否參加研究的自主決定權(quán)，嚴(yán)格履行知情同意程序，防止使用欺騙、利誘、脅迫等手段使受試者同意參加研究，允許受試者在任何階段無條件退出研究”。知情同意包含“知情”和“同意”兩部分，知情是指對(duì)參加研究讓受試者在充分知情的基礎(chǔ)上有自主選擇參加或不參加研究的權(quán)利。知情權(quán)和自主選擇權(quán)是受試者的基本權(quán)利，簽署知情同意書是保障這一權(quán)利的重要手段，只有受試者簽署了知情同意書，研究人員才能合法使用受試者的相關(guān)數(shù)據(jù)資料。因此，是否正確簽署知情同意書、知情同意書的內(nèi)容是否充分、合理，是科研倫理審查的重點(diǎn)。

研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目，發(fā)起人既是研究者亦是申辦者，對(duì)研究負(fù)責(zé)，對(duì)受試者負(fù)責(zé)。臨床研究往往存在風(fēng)險(xiǎn)，充分告知潛在受試者研究相關(guān)信息，尤其是可能的風(fēng)險(xiǎn)和受益，正確簽署知情同意書，不僅是對(duì)研究者的倫理要求，從法律的角度上同樣是對(duì)研究者的保護(hù)措施。在臨床實(shí)踐中，不乏因知情同意問題導(dǎo)致的醫(yī)鬧事件[4]。從受試者的角度來看，研究者只有醫(yī)生一個(gè)角色，所以從本質(zhì)上說，在研究者發(fā)起的臨床研究中研究者與受試者的關(guān)系主要是醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患糾紛的原因之一是患者對(duì)醫(yī)學(xué)的未知性、風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性、局限性缺乏認(rèn)知，對(duì)醫(yī)生存在過高的期望[5]。

從有利于研究進(jìn)行的角度分析，充分告知有利于提高受試者的依從性[6]。一項(xiàng)關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)知情同意影響因素的調(diào)查亦指出，建立研究者與受試者之間的信任，有助于藥物臨床試驗(yàn)的順利進(jìn)行[7]，該研究結(jié)果同樣適用于研究者發(fā)起的臨床試驗(yàn)。知情同意過程是研究人員與患者溝通的過程，研究者往往是受試者的醫(yī)生或護(hù)理人員，受試者有可能因?yàn)樾湃位蛞蕾囮P(guān)系同意參加研究，若未進(jìn)行完全告知，或者受試者未充分理解，或者受試者感受到來自研究者的壓力，即使同意參加研究，簽署了知情同意書，心里仍有疑問。

綜上所述，遵照相關(guān)規(guī)定正確獲取受試者的知情同意，是尊重和保護(hù)受試者基本權(quán)利的倫理要求，也是保證醫(yī)學(xué)科研順利進(jìn)行的重要措施。

2 研究材料和方法

2.1 研究材料

本文研究材料為某三甲醫(yī)院科研與醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)2021年1—3月初始審查及實(shí)地訪查資料。其中包含97項(xiàng)研究者發(fā)起的自籌科研項(xiàng)目初始審查資料、67項(xiàng)2019年、2020年審批的科研項(xiàng)目實(shí)地訪查資料。

2.2 定量分析與定性分析相結(jié)合，定量分析采用圖表法。

3 研究結(jié)果

3.1 知情同意認(rèn)知問題

3.1.1 認(rèn)為研究對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)不超過最小風(fēng)險(xiǎn)，不需要知情同意 初始審查項(xiàng)目97項(xiàng)，，缺少知情同意書23項(xiàng)。這些項(xiàng)目研究內(nèi)容主要集中于：①以收集、分析患者診療信息及其他健康數(shù)據(jù)進(jìn)行研究；②收集患者診斷、治療剩余生物組織進(jìn)行檢測分析的研究；③護(hù)理模式研究。原因可能是所進(jìn)行的研究未對(duì)受試者進(jìn)行干預(yù)，或者干預(yù)的程度較小，研究者認(rèn)為不會(huì)對(duì)受試者產(chǎn)生傷害，無需知情同意。

3.1.2 將診療知情同意等同于研究知情同意 初始審查項(xiàng)目97項(xiàng)，將治療同意書、檢查同意書、手術(shù)同意書當(dāng)作研究知情同意書提交倫理審查的8項(xiàng)。如研究某種儀器在某種治療中的作用，僅提供該治療的知情同意書。研究者發(fā)起的醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目跟藥物、器械臨床試驗(yàn)不同，研究內(nèi)容是已經(jīng)在使用的藥物或者已經(jīng)臨床應(yīng)用的診療技術(shù)，研究者認(rèn)為患者只要同意進(jìn)行該項(xiàng)治療或檢查，就可以開展研究。

3.2 知情同意書內(nèi)容問題

3.2.1 知情同意書要素缺失嚴(yán)重 目前，研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目倫理審查主要遵循《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)、《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》(2020)、《赫爾辛基宣言》(2013)，同時(shí)參考藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的要求。該研究對(duì)知情同意書的要素根據(jù)藥物臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)[8]作了簡化，并根據(jù)項(xiàng)目的實(shí)際情況要求增加相應(yīng)的內(nèi)容，其中必須包含的要素包括：①項(xiàng)目的基本信息；②研究內(nèi)容和方法、流程；③研究結(jié)果對(duì)社會(huì)、受試者可能的受益；④研究過程可能發(fā)生的不良反應(yīng)或并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施；⑤參加研究所進(jìn)行的治療、檢查或護(hù)理是否增加受試者費(fèi)用及是否免費(fèi)；⑥研究和個(gè)人信息保密范圍及措施；⑦受試者因參加研究受到損害可以獲得免費(fèi)治療及賠償?shù)臋?quán)利；⑧受試者自愿、自由參加和退出研究的權(quán)利；⑨受試者簽名、日期；⑩家屬或代理人簽名、日期；研究者簽名、日期。根據(jù)項(xiàng)目情況增加其他要素，如涉及人的生物樣本需告知樣本的保存方式及處理程序等。

倫理委員會(huì)對(duì)研究者提交的資料經(jīng)審查之后，要求相應(yīng)的研究者補(bǔ)交知情同意書，初始審查結(jié)果，共審查知情同意書83份，知情同意書要素缺失情況如下：

知情同意書要素缺失情況項(xiàng)目數(shù)量(項(xiàng))要素(1)缺失或不全37要素(2)缺失25要素(3)缺失11要素(4)缺失或不全17要素(5)缺失30要素(6)缺失8要素(7)缺失29要素(8)缺失5要素(9)缺失0要素(10)缺失12要素(11)缺失2

這其中的每一項(xiàng)內(nèi)容都將影響受試者決定是否參加研究，與受試者的利益息息相關(guān)。從審查的結(jié)果來看，知情同意書要素缺失情況嚴(yán)重，只有受試者簽名是全部都有的，其中要素:①項(xiàng)目的基本信息；②研究內(nèi)容和方法、流程；③參加研究所進(jìn)行的治療、檢查或護(hù)理是否增加受試者費(fèi)用及是否免費(fèi)；④受試者因參加研究受到損害可以獲得免費(fèi)治療及賠償?shù)臋?quán)利缺失的項(xiàng)目在25項(xiàng)以上，最為嚴(yán)重。

3.2.2 “風(fēng)險(xiǎn)-受益”概念不清晰 研究結(jié)果顯示，部分研究者對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)”和“受益”的理解局限于身體和健康上的損害和好處，認(rèn)為所做的研究對(duì)受試者沒有風(fēng)險(xiǎn)也沒有直接的受益，知情同意書中中即省略這一部分或告知“沒有任何風(fēng)險(xiǎn)”。所謂風(fēng)險(xiǎn)-受益評(píng)估是與潛在傷害的大小和可能性以及預(yù)期的受益相關(guān)的。需要考慮多種可能帶來的傷害和受益。比如：精神傷害、體力傷害、法律上的傷害、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)上的傷害以及相應(yīng)的受益[9]。對(duì)于單純收集患者診療信息或使用治療、診斷剩余生物樣本進(jìn)行研究的項(xiàng)目，雖然對(duì)患者的身體沒有直接影響，但是依然存在隱私泄露可能給受試者帶來的精神壓力等，同樣存在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 語言表述不當(dāng) 部分知情同意書含有不尊重受試者權(quán)利的詞句，如“本人(指受試者)放棄通過行政、司法途徑主張權(quán)利”、“(患者)愿意自行承擔(dān)該治療的風(fēng)險(xiǎn)”等。在醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)中，受試者從研究者處獲得所有研究相關(guān)信息、服從研究者的安排，根據(jù)科研倫理的相關(guān)規(guī)定，受試者因參加研究遭受的損害應(yīng)由申辦方承擔(dān)，在研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目中，申辦方就是研究者，所以研究者應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并且應(yīng)在研究過程中做好受試者保護(hù)工作。知情同意書不得使用迫使受試者放棄自己合法權(quán)益及使研究者免責(zé)的語言[10]。

部分知情同意書用詞模糊。如“不良反應(yīng)的發(fā)生率極低”、“抽一些血”、“做一些檢查”等語句中的“極低”“一些”這類模糊的用詞是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)該寫明具體發(fā)生概率、抽血量、具體的檢查項(xiàng)目和次數(shù)。

3.2.4 知情同意簽署問題 研究結(jié)果，2019—2020年審批的科研項(xiàng)目共177項(xiàng)，該研究實(shí)地訪查共抽查67項(xiàng)，主要訪查內(nèi)容包括：隨機(jī)抽取知情同意書，檢查知情同意書簽署是否正確；隨機(jī)抽查病歷記錄及原始資料；聽取研究者的評(píng)價(jià)/報(bào)告。研究資料顯示，知情同意書簽署問題主要有：知情同意書漏簽1項(xiàng)；知情同意書未簽1項(xiàng)；受試者未簽日期2項(xiàng)；受試者簽字潦草、不能辨認(rèn)3項(xiàng)；時(shí)間簽署不完整1項(xiàng)(需簽署具體時(shí)間但只簽日期)；研究人員未簽名和日期2項(xiàng)；其他內(nèi)容填寫不完整2項(xiàng)，(如需要勾選可能發(fā)生的不良反應(yīng)但未勾選)。從研究結(jié)果來看，與其他醫(yī)院的研究結(jié)果[11]相比，知情同意書的落實(shí)情況是比較好的，據(jù)調(diào)查，這與某院科研與醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用倫理委員會(huì)對(duì)科研項(xiàng)目實(shí)行定期實(shí)地訪查制度是有關(guān)。通過每年的定期實(shí)地訪查，隨機(jī)抽查知情同意書的簽署情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，提高了知情同意書的正確簽署率。

4 分析及建議

4.1 分析

4.1.1 研究人員的問題分析 研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)知情同意普遍缺乏重視和了解，不清楚倫理審查的要求，存在的問題主要有：①對(duì)科研知情同意缺乏認(rèn)知，認(rèn)為無需知情同意或診療知情同意等同于研究知情同意；②對(duì)知情同意書應(yīng)該包含的內(nèi)容和要素缺乏詳細(xì)的了解，超過1/2的知情同意書存在要素不全的問題；③知情同意書使用不尊重受試者權(quán)益的表述及概念模糊的詞句；④知情同意書漏簽或簽署不正確。

相關(guān)研究表明，研究人員對(duì)科研倫理的認(rèn)知與承擔(dān)科研項(xiàng)目數(shù)量及是否接受過培訓(xùn)高度正相關(guān)，承擔(dān)科研項(xiàng)目3項(xiàng)以上及接受過科研倫理知識(shí)培訓(xùn)的研究人員對(duì)科研倫理的認(rèn)知較高[12]。以上問題主要出現(xiàn)在首次承擔(dān)科研項(xiàng)目的研究者中，但是個(gè)別非首次承擔(dān)項(xiàng)目的研究者依然對(duì)知情同意缺乏認(rèn)知或者不清楚知情同意書的內(nèi)容要求，承擔(dān)多個(gè)項(xiàng)目的研究者仍然出現(xiàn)知情同意書簽署不正確的情況，究其原因，主要有以下幾點(diǎn)：①研究人員對(duì)科研知情同意整體認(rèn)識(shí)不足，對(duì)科研知情同意的重視不夠。即使在倫理委員會(huì)的要求下補(bǔ)充了知情同意書，但是內(nèi)容是拼湊的、或者直接照搬藥物臨床試驗(yàn)的知情同意書，研究者并未真正了解知情同意的重要性及知情同意書應(yīng)該包含的要素及要求，在倫理委員會(huì)的指導(dǎo)下經(jīng)過多次修改才能形成較完善的知情同意書。②缺乏科研倫理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。研究者同時(shí)也是醫(yī)務(wù)工作人員，日常工作繁忙，缺少學(xué)習(xí)的時(shí)間。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有45.32%的醫(yī)學(xué)生在校期間參加過倫理學(xué)習(xí)，僅有12%的醫(yī)務(wù)人員在參加工作后參加過倫理知識(shí)培訓(xùn)[13]。在一項(xiàng)專門針對(duì)臨床護(hù)理人員的調(diào)查演講中，35.67%臨床護(hù)理人員未學(xué)習(xí)過科研倫理相關(guān)知識(shí)；81.16%的被訪者希望學(xué)習(xí)如何撰寫受試者知情同意書[14]。③倫理監(jiān)督不到位。據(jù)調(diào)查，某院科研與醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院科研和新技術(shù)項(xiàng)目的倫理審查及監(jiān)管，每年審批的科研、新技術(shù)項(xiàng)目達(dá)300項(xiàng)以上，按照每個(gè)項(xiàng)目持續(xù)3年推算，每年在研項(xiàng)目超過900項(xiàng)，倫理監(jiān)督工作存在很大難度。實(shí)地訪查是倫理委員會(huì)對(duì)科研項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審查的主要方式，由于項(xiàng)目多，工作人員少，只能采取抽查的方式，未能做到對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)地訪查，且缺少對(duì)知情同意獲取過程的跟蹤審查。過往的研究指出，研究者在知情同意過程中存在著執(zhí)行告知的人員不合規(guī)，告知信息過少，忽視知情的互動(dòng)過程，知情過程未特別關(guān)注弱勢群體等諸多問題[15-16]。按照相關(guān)規(guī)定，知情同意必須由臨床研究負(fù)責(zé)人或者指定的該研究項(xiàng)目的研究人員獲取，由受試者本人或其法定監(jiān)護(hù)人簽字并標(biāo)明日期[10]。研究者日常醫(yī)務(wù)工作繁忙，是否有充分的時(shí)間對(duì)受試者進(jìn)行完全告知；對(duì)于需要緊急治療的潛在受試者，是否有足夠的時(shí)間理解、考慮知情同意書告知內(nèi)容；獲取知情同意的地點(diǎn)是否合適等等都是要重點(diǎn)關(guān)注的倫理問題。知情同意過程是否遵守倫理的規(guī)范和要求，應(yīng)該作為倫理委員會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

4.2 建議

4.2.1 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的科研倫理培訓(xùn)，通過培訓(xùn)不斷提高醫(yī)務(wù)人員的科研倫理意識(shí)，確保臨床研究者“心中有倫理”[17]。缺少知情同意書、有知情同意書但是研究過程中不簽、知情同意書使用使研究者免責(zé)的語言等問題，主要是因?yàn)檠芯空呷鄙倏蒲袀惱硪庾R(shí)。要提高研究人員的科研倫理意識(shí)，只有通過持續(xù)的宣傳教育。實(shí)際上，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)倫理工作十分配合與支持，他們也愿意學(xué)習(xí)科研倫理知識(shí)。因此，建議倫理委員會(huì)定期舉辦科研倫理知識(shí)培訓(xùn)，可以根據(jù)科研項(xiàng)目倫理審查重點(diǎn)開設(shè)知情同意專題培訓(xùn)，結(jié)合審查實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行講解和回答。培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化，語言活潑、生動(dòng)。

4.2.2 建立規(guī)范制度 要素嚴(yán)重缺失的主要原因可能是缺少明確的規(guī)范。某研究通過分析2012—2019年的相關(guān)數(shù)據(jù)表明2016年之后的知情同意書要素完整度明顯提高，藥物臨床試驗(yàn)比器械臨床試驗(yàn)、研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目知情同意書要素完整度高，原因是2016年發(fā)布了藥物臨床試驗(yàn)倫理審查申請和審批表范本，其中包含知情同意書范本[18]。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與該研究結(jié)果相似，某院同期開展的藥物臨床試驗(yàn)知情同意書較少出現(xiàn)要素缺失的情況。建議倫理委員會(huì)根據(jù)各自醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目建立知情同意書寫作規(guī)范，從要素及內(nèi)容、語言各方面規(guī)范知情同意書的寫作。

4.2.3 開展知情同意書寫作培訓(xùn) 可以為首次開展科研項(xiàng)目的研究者提供知情同意書模板并錄制相應(yīng)的課程。研究者發(fā)起的科研項(xiàng)目涉及范圍廣，較難使用統(tǒng)一的模板，可以嘗試通過已經(jīng)結(jié)題的項(xiàng)目設(shè)計(jì)一份真實(shí)的知情同意書進(jìn)行講解?？平滩棵磕觊_展科研方案寫作培訓(xùn)，倫理委員會(huì)可與科教部協(xié)作，在科研方案寫作培訓(xùn)中增加知情同意書的寫作，幫助首次承擔(dān)科研項(xiàng)目的研究者掌握知情同意書的內(nèi)容要求，建立知情同意意識(shí)，保證在科研開展過程中正確簽署知情同意書。

4.2.4 加強(qiáng)倫理監(jiān)管 知情同意、倫理審查是保護(hù)受試者健康和權(quán)益的兩大重要保證，其中倫理監(jiān)管是保障研究過程符合倫理要求的最后一道防線。倫理委員會(huì)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)科研項(xiàng)目的倫理監(jiān)管，定期開展實(shí)地訪查，對(duì)初始審查中存在問題較多、較嚴(yán)重的項(xiàng)目提高訪查頻率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)研究過程中存在的倫理問題并要求整改。通過倫理監(jiān)管，倫理委員會(huì)在監(jiān)督的同時(shí)加強(qiáng)宣教，提高研究者對(duì)科研知情同意的認(rèn)知和重視度。另外，可以考慮增加對(duì)知情同意獲取過程的監(jiān)督，督促研究者遵照完全告知、充分理解及自主決定等知情同意基本原則獲取知情同意，保證研究的順利開展，尊重和保護(hù)受試者的合法權(quán)益。