余秋敏 張 昉 黃惜華 郭燕如 藍文蘭

廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510317

死亡是人類生命的自然過程，但失去親人對于大多數(shù)人來說，是一種極其痛苦的精神打擊[1]。嬰兒死亡不是自然事件，父母面對這一毀滅性的經歷時，第一時間會不可避免的出現(xiàn)悲傷情緒；這種強烈的悲痛使得父母可能無法進行自我調整，缺乏有效的心理應對機制，從而引起復雜性悲傷[2]，導致自殺，睡眠障礙或免疫功能障礙等并發(fā)癥[3]。因此，為新生兒父母提供以家庭為中心的臨終關懷照，完善臨終關懷支持系統(tǒng)，協(xié)助父母提高心理應對能力是必要的。歐美等發(fā)達國家已形了完善的新生兒臨終關懷護理服務系統(tǒng)，而國內對于新生兒臨終關懷護理服務的探索則較少[4]。隨著中國大多數(shù)城市生活水平的提高，隨著護理事業(yè)的發(fā)展，為新生兒父母提供臨終關懷護理的重要性也日益突顯。我國2019年新生兒死亡率為64‰，早產，與分娩有關的并發(fā)癥(出生時窒息或出生時呼吸困難)，感染和出生缺陷是導致大多數(shù)新生兒死亡的原因[5]。新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)作為主要收治危重癥新生兒的場所，NICU護士面對新生兒終止治療后死亡的情況是不可回避的事實。然而，我國新生兒臨終關懷護理體系、臨終護理實施的策略、醫(yī)護人員的培訓以及支持系統(tǒng)等不健全。同時，新生兒臨終關懷護理服務的開展需要護士具備臨終關懷知識和正確的臨終關懷態(tài)度[6]，而國內對于NICU護士參與臨終關懷的意愿及態(tài)度的研究也極少涉及[4,7]。為了填補部分空白，本研究應用中文版臨終關懷態(tài)度調查量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale Form B, FATCOD-B)調查廣東省新生兒科護士照護臨終新生兒的態(tài)度，探討新生兒科護士為患兒實施臨終關懷的意愿及對臨終關懷相關知識培訓的需求。

1 資料與方法

1.1 調查對象

本研究選取2020年12月—2021年1月廣東省25所三級甲等綜合醫(yī)院在NICU工作的300名護士為研究對象。研究對象納入標準：從事新生兒科專業(yè)的護理人員，自愿參加本研究。排除標準：非新生兒專業(yè)的醫(yī)務人員、實習生、進修人員。調查對象的一般資料見表2。

1.2 調查工具

本研究使用中文版FATCOD-B量表進行調查。FATCOD-B量表是國外評價醫(yī)務人員臨終關懷態(tài)度的常用工具[8]。王麗萍[9]結合我國的文化背景，對 FATCOD-B量表進行漢化，形成中文版FATCOD-B量表后，對量表進行信效度驗證，得出總量表內容效度指數(shù)為0.92，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.796，兩周后量表復測信度為0.959。中文版FATCOD-B較高的內部一致性和同質性信度高，可用于評估我國護理人員實施臨終照護的態(tài)度。中文版FATCOD-B量表共包括29個條目(原量表有30個條目，漢化后刪除條目10，剩下29個條目)，分為6個維度，分別是臨終關懷病人利益、關懷、家屬支持性必要性、與臨終病人交流、病人家屬關懷及照顧臨終病人出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度[10]。

1.3 評分標準及方式

中文版FATCOD-B量表[9]按likert5分法計分非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，總分為150分。量表中條目1、條目2、條目4、條目12、條目16、條目18、條目20、條目21、條目22、條目23、條目24、條目25、條目27、條目30為正向計分條目，即1分=非常不同意，2分=不同意，3分=不確定，4分=同意，5分=非常同意；如對條目1“臨終關懷是一件有意義的事情”的評分方式是：調查對象的態(tài)度是1分=非常不同意，2分=不同意，3分=不確定，4分=同意，5分=非常同意。其余條目為反向計分條目，即5分=非常不同意，4分=不同意，3分=不確定，2分=同意，1分=非常同意；如對條目3“跟臨終患者談論即將來臨的死亡，會讓我覺得不舒服”的評分方式是：調查對象的態(tài)度是5分=非常不同意，4分=不同意，3分=不確定，2分=同意，1分=非常同意。

1.4 調查過程

項目組成員在獲得相關負責人的支持后，采用網上發(fā)放問卷星的形式進行調查。項目組成員向自愿成為調查對象的人員出示問卷星二維碼，掃碼填寫。此次共發(fā)放問卷300份，回收300份，回收率100%；有效問卷261份，有效回收率為87%。

1.5 質量控制

發(fā)放調查問卷前，對項目組調查員進行培訓，明確調查的目的和意義，統(tǒng)一指標的含義及填寫要求；如研究對象對問卷有疑問，采用一致性語言進行解釋。回收調查問卷后，檢查是否有缺項、漏項或填寫不恰當處，以保證資料收集的準確性；缺失項在20%以上者刪除，不進行最后分析。進行統(tǒng)計學分析前，將答案數(shù)據(jù)分別進行賦值，賦值過程由一名研究者進行資料的錄入，另一名進行錄入后復核，有不一致者查看原始資料進行更正。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。將本研究的兩個問題設為因變量進行分析，其中有“我不想照料臨終患者”為Y1，“醫(yī)務人員有可能幫助患者面對死亡”為Y2(y=0,不同意，非常不同意，不確定；y=1,同意，非常同意)。兩次使用Logistic回歸分析，分別檢測一系列因素與Y1、Y2的關聯(lián)。在兩次統(tǒng)計分析過程中，檢測的因素均作為自變量，Y1、Y2均作為二元因變量。其一，檢測X1到X6與Y1的關聯(lián)；其二，檢測X1到X7與Y2的關聯(lián)。具體自變量賦值情況見表1。兩次均采用enter的方法進行回歸分析。P值<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 Logistic回歸變量賦值情況 (n=138)

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次參與調查的護理人員共300人，回收有效問卷261份。其中女258例，占98.9%，男3例，占1.1%。年齡最小為21歲，最大為53歲。26～30歲的護士占34.5%；工齡5～9年的占34.1%；漢族占96.6%；已婚者占61.7%；本科學歷及以上占76.2%；初級職稱占62.5%；無宗教信仰者占92.7%。一般資料內容見表2。

2.2 參與調查NICU護士宗教信仰、以往受臨終關懷教育、臨終關懷照護經歷及喪失經歷情況

68.6%的護士表示沒有學習過專門關于臨終和死亡的課程，但在其他課程中有涉及到相關內容；55.9%的護士表示沒有過往照護終末期患者及家屬的經歷；64.8%的護士表示在過去的一年中沒有失去親人的經歷；89.7%的護士表示當前沒有處于終末期的至親。詳細內容見表3。

2.3 NICU護士中文版FATCOD-B量表各條目得分情況

詳見表4。

2.4 新生兒科護士實施新生兒臨終關懷的意愿情況

Logistic回歸分析結果顯示：在“與臨終患者建立親密關系是一件很難的事情”問題中選擇4分、3分及2分的護士較選擇5分的護士，更有意愿參與到患兒的臨終護理中(P<0.05)。各變量統(tǒng)計情況見表5。

表2 參與調查護理人員一般人口學資料 (n=261)

表3 參與調查護理人員過往接受臨終關懷教育、臨終關懷照護經歷及喪失經歷情況

2.5 新生兒科護士對臨終護理相關知識培訓的需求

Logistic回歸結果顯示：在“在患者臨終期間及死亡后都要對患者家屬進行關懷”問題中選擇3分的護士較選擇5分的護士、在“醫(yī)務人員沒有責任對家屬進行關于死亡及臨終的教育”問題中選擇3分及2分的護士較選擇5分的護士，更有新生兒臨終關懷知識培訓需求(P<0.05)。各變量統(tǒng)計情況表6。

3 討論

我國目前對于護士實施臨終關懷的態(tài)度研究較少，且研究主要集中在腫瘤科及ICU護士的態(tài)度上[11-12]，對于其他學科的護士態(tài)度極少涉及。本研究主要通過FATCOD-B量表，調查廣東省25所三甲醫(yī)院300名NICU護士為新生兒實施臨終護理的態(tài)度及對臨終關懷相關知識培訓的需求。調查結果顯示，在回收的261份有效問卷中，在“與臨終患者建立親密關系是一件很難的事情”問題中選擇4分、3分及2分的護士較選擇5分的護士，更有意愿參與到患兒的臨終護理中；在“在患者臨終期間及死亡后都要對患者家屬進行關懷”問題中選擇3分的護士較選擇5分的護士、在“醫(yī)務人員沒有責任對家屬進行關于死亡及臨終的教育”問題中選擇3分及2分的護士較選擇5分的護士，更有新生兒臨終關懷知識培訓需求(均P<0.05)。

表4 NICU護士中文版FATCOD-B量表各條目得分情況 n(%)

表5 影響臨終關懷意愿，即對于問題“我不想照料臨終患者”的回答的多因素logistic回歸分析

表6 護士對于臨終護理知識的需求，即對于問題“醫(yī)務人員有可能幫助患者面對死亡”的回答的多因素logistic回歸分析

本研究分析結果顯示，在“與臨終患者建立親密關系是一件很難的事情”問題中選擇4分、3分及2分的護士較選擇5分的護士，更有意愿參與到患兒的臨終護理中；而選擇3分(P<0.009)4分(P<0.008)的護士比選擇2分(P<0.037)的護士有更高的意愿。在實施臨終關懷的過程中，護士通常會嘗試與新生兒父母進行交流，建立相互信任的關系，以滿足父母在新生兒臨終前的需求。然而在大部分中國人思想里，死亡是一個十分忌諱的話題，這其中也包括醫(yī)護人員[13]。因此，一旦未能成功建立關系，護士會為了保護自身的情感不受傷害而避免與新生兒的父母接觸，或者直接切斷聯(lián)系[14]。另一方面，NICU的工作性質決定了NICU護士會無可避免地面對新生兒臨終關懷護理。NICU護士在面對新生兒的死亡時，往往會伴隨焦慮、悲傷、痛苦的心理。何月月等[15]指出，這種死亡的焦慮會進一步使護士減少與新生兒父母之間的溝通，影響護士臨終關懷的態(tài)度，從而降低新生兒臨終關懷的質量。因此，應該關注NICU護士的心理變化，及時給予干預，降低護士的焦慮水平。護士臨終關懷經驗程度直接影響護士對它的接受態(tài)度。護士對臨終關懷的知識了解越多，越有經驗，越容易與新生兒父母建立互相信任的關系。高年資護士臨終關懷知識與護理臨終患兒的經驗比低年資護士更豐富；生活閱歷多，心理調控能力較低年資護士強；工作時間長，更熟悉醫(yī)院、社區(qū)臨終關懷資源，可以在病人及其家屬有需要的時候尋找合適的資源對接；同時，高年資NICU護士正確的死亡觀念、良好心理素質及多年的護理實踐，讓高年資護士更容易與患兒父母溝通死亡話題[13]。因此，在開展新生兒臨終護理關懷時，可讓高年資的護士參與到培訓計劃中，為工作經驗較少、低年資的護士提供指導。

本次研究另一個多因素logistic回歸分析結果顯示，在“在患者臨終期間及死亡后都要對患者家屬進行關懷”問題中選擇3分的護士較選擇5分的護士、在“醫(yī)務人員沒有責任對家屬進行關于死亡及臨終的教育”問題中選擇3分及2分的護士較選擇5分的護士，更需要進行新生兒臨終關懷知識培訓。近年來，隨著新生兒醫(yī)學及護理的不斷發(fā)展，家庭參與式照護成為未來新生兒護理發(fā)展的方向[16]，新生兒的臨終關懷過程應包括其整個家庭。然而，國內NICU臨終護理只限于對臨終新生兒的護理，對于新生兒整個家庭包括父母、兄弟姐妹等的干預措施不足[17]。由于新生兒臨終關懷相關的研究較少，導致NICU護士對于將家庭參與式照護應用到臨終新生兒的護理中存在疑問，可針對該疑問進行下一步調查。NICU護士不認為或者不確定其有對新生兒父母進行死亡及臨終教育的職責，是缺乏臨終護理知識的一種表現(xiàn)，這一結果與國內多項研究結果一致[8,14,18-19]。缺乏臨終護理的教育是提供臨終護理的障礙[20]。NICU護士在新生兒整個臨終關懷過程中擔任多種角色，占有重要位置。因此，我省可結合美國護理學院協(xié)會的做法，臨終護理的教育納入到現(xiàn)有護理教育課程中，可提高護士在實施臨終護理各個方面的舒適度。

目前，國內新生兒臨終關懷運行機制的理論及實踐結構仍未形成；這為新生兒臨終關懷的開展帶來了阻力。本研究的調查結果可以為省內NICU護士臨終關懷培訓課程內容的設計提供方向，包括NICU臨終護理隊伍建設應包括有經驗的高年資護士、重視護士的心理變化、臨終關懷的對象應包括新生兒的家庭等。

本研究存在局限性，研究對象只覆蓋廣東省25所三甲醫(yī)院的NICU護士，仍有部分三甲醫(yī)院的NICU護士未參與調查，研究結果可能存在偏倚，可擴大樣本量以驗證本研究的研究結論；研究僅限于廣東省，省外其他醫(yī)院NICU護士的態(tài)度是否符合調查結果仍需要在以后進行研究。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應重視NICU護士的心理支持，開設臨終關懷等繼續(xù)教育培訓課程，讓高年資護士參與到培訓課程中，讓NICU護士面對臨終護理時，可以更適應臨終護理的過程。