蔣 玲

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)屬于肺部損傷性病種，其病理特征表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限[1]，近年來該病種發(fā)病率日趨升高[2]，且特效治療手段缺失[3]，病死率較高，已成為全球關(guān)注的慢性病種[4-5]。肺部吸入給藥作為COPD患者的首選給藥途徑[6]，具備強(qiáng)大、持久性的支氣管擴(kuò)張及保護(hù)效應(yīng)，且兼具抗炎作用，在改善COPD患者肺通氣功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但該類給藥方式的起效前提在于用藥者正確無誤的吸入技術(shù)。由于COPD 患者以老年人群居多，文化水平相對(duì)較低，且技能學(xué)習(xí)與記憶實(shí)踐能力顯著退化，在掌握吸入技術(shù)方面存在較大困難，成為限制吸入療法起效度的主要制約因素[7]。回授法是指通過讓教育對(duì)象對(duì)醫(yī)務(wù)工作者教育信息加以知識(shí)復(fù)述與行為回示，以評(píng)估其知識(shí)技能掌握度，并將其作為進(jìn)一步教育方案的制定實(shí)施依據(jù)，是受美國國家質(zhì)量論壇認(rèn)可的三十四種安全有效教育方式之一[8]，為了提高回授法在老年COPD患者中的有效性，我們特意將口訣視頻與回授法加以結(jié)合，采用口訣視頻回授法對(duì)老年COPD吸入劑使用者進(jìn)行教育干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取口訣視頻回授法應(yīng)用前(2018年1-4月)和應(yīng)用后(2018年5 -8月)收住于筆者所在醫(yī)院，使用肺部干粉吸入劑進(jìn)行疾病控制的老年COPD患者各40例，分別設(shè)為對(duì)照組與觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肺部吸入劑應(yīng)用指征，認(rèn)知、學(xué)習(xí)、理解、溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕使用肺部吸入劑治療者，并存急性期嚴(yán)重感染者，并存其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者。對(duì)照組，男24例，女16例；年齡 56 ～80 歲，平均年齡(68.71±3.05)歲；大專及以上、初高中及中專、小學(xué)及以下學(xué)歷者分別為8例、17例和15例。觀察組，男25例,女15例；年齡57～79歲，平均年齡(69.13±2.77)歲；大專及以上、初高中及中專、小學(xué)及以下學(xué)歷者分別為9例、16例和15例。2組年齡、性別、文化背景比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組按常規(guī)模式開展吸入劑使用教育，責(zé)任護(hù)士就患者所使用吸入劑類型進(jìn)行用藥目的、價(jià)值及注意事項(xiàng)進(jìn)行宣講，按照吸入劑說明書提示，通過訓(xùn)練哨進(jìn)行吸入技術(shù)演示講解，患者學(xué)習(xí)后自行遵醫(yī)囑使用吸入劑。觀察組在此基礎(chǔ)上加用口訣視頻回授法進(jìn)行教育，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 制作吸入劑口訣視頻教育材料

護(hù)士長與2名呼吸內(nèi)科資深?？谱o(hù)士在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制作吸入劑使用真人示范視頻，A護(hù)士負(fù)責(zé)以各類常用吸入劑實(shí)物為工具進(jìn)行示范演示，B護(hù)士負(fù)責(zé)配合解說，護(hù)士長負(fù)責(zé)錄制拍攝剪輯。視頻主要演示了筆者科室常用的3種干粉吸入劑的吸入技術(shù)，分別是沙丁胺醇吸入劑、復(fù)方異丙托溴溶液與硫酸特步他林，為了便于患者理解記憶，科室參照相關(guān)資料及說明書為每類吸入劑匹配了可形象表達(dá)其基本使用流程的簡明達(dá)意式口訣，沙丁胺醇吸入劑使用流程口訣為“坐位-打開-上藥-呼氣-吸藥-屏氣-慢呼”，復(fù)方異丙托溴溶液使用流程口訣為“拔蓋-上藥-呼氣-吸藥-屏氣-慢呼-漱口”，硫酸特步他林使用流程口訣為“打開-推開-吸入-屏氣-慢呼-關(guān)閉-漱口”，在A護(hù)士演示前，B護(hù)士先口述1遍相應(yīng)的使用流程口訣，然后隨A護(hù)士具體演示步驟對(duì)每個(gè)口訣進(jìn)行展開式具體說明，說明內(nèi)容包括各步驟實(shí)施目的與注意事宜，如漱口步驟的目的是預(yù)防口腔局部干燥、感染等。

1.2.2 口訣視頻回授法

責(zé)任護(hù)士利用床旁移動(dòng)播放設(shè)備向患者播放與其吸入劑類型相對(duì)應(yīng)的吸入劑口訣視頻，播放完畢后開始回授教學(xué)，分3步進(jìn)行，第1步是評(píng)估，責(zé)任護(hù)士詢問患者是否已知曉如何使用吸入劑，請(qǐng)患者復(fù)述該吸入劑起效機(jī)制與使用注意事宜，并請(qǐng)患者以訓(xùn)練哨為工具，口述口訣并進(jìn)行吸入劑使用演示；第2步是糾錯(cuò)，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者復(fù)述錯(cuò)誤處及演示動(dòng)作錯(cuò)誤或不到位的部分，進(jìn)行再次講解與手把手操作指正，詢問患者是否還有未掌握之處，并給予重點(diǎn)解答示范；第3步是再評(píng)估，請(qǐng)患者再次進(jìn)行吸入劑使用知識(shí)復(fù)述與使用方式演示，如無問題與失誤則可允許患者自行獨(dú)立使用吸入劑，如仍不能達(dá)標(biāo)則再次重復(fù)回授步驟，直至患者掌握。為了避免1次傳授后的遺忘問題，連續(xù)實(shí)施口訣視頻回授法3 d，確?；颊咄耆莆?。同時(shí)于首次教育后即讓患者及家屬以手機(jī)下載口訣視頻用于閑暇時(shí)自行學(xué)習(xí)揣摩演練。

1.3 評(píng)價(jià)方法

(1)參考余愛萍等[9]的相關(guān)研究成果，自行編制肺部干粉吸入劑知識(shí)技能掌握度測(cè)評(píng)問卷，經(jīng)檢測(cè)該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.86。知識(shí)部分包括吸入劑使用目的、注意事宜、觀察要點(diǎn)、口訣含義，技能部分主要考察7個(gè)基本步驟的流程正確性與各步驟動(dòng)作的準(zhǔn)確到位性，知識(shí)與技能各占50分，分值愈高提示該患者對(duì)肺部吸入劑使用知識(shí)與技能的掌握度愈高。在患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。知識(shí)部分采用問卷的方式，技能部分需要每位患者在責(zé)任護(hù)士面前演示操作。(2)以COPD 評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test,CAT)評(píng)分[10]為工具，由責(zé)任護(hù)士對(duì)2組患者進(jìn)行干預(yù)前(患者剛開始應(yīng)用吸入劑時(shí))和干預(yù)后(患者出院后2周電話隨訪)的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)，該問卷包含8個(gè)評(píng)價(jià)維度，分別為6項(xiàng)主觀指標(biāo)(胸悶與睡眠、咳嗽與咳痰、情緒與精力)和2項(xiàng)耐受力指標(biāo)(日常運(yùn)動(dòng)影響與運(yùn)動(dòng)耐力)，每個(gè)項(xiàng)目分值范疇0～5分，總分值范疇0～40分，COPD“輕微影響”為0～10分，“中等影響”為11～20分，“嚴(yán)重影響”為21～30分，“非常嚴(yán)重影響”為31～40分，分值愈高提示生活質(zhì)量愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)后吸入劑知識(shí)技能掌握度評(píng)分比較

觀察組知識(shí)、技能掌握度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組干預(yù)后吸入劑知識(shí)技能掌握度評(píng)分比較分)

2.2 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，見表2。

表2 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

準(zhǔn)確、按時(shí)、按量的肺部干粉吸入劑用藥行為對(duì)于COPD患者的癥狀控制與運(yùn)動(dòng)耐力增強(qiáng)等有重要作用[11]，但如患者對(duì)吸入劑用藥知識(shí)認(rèn)知不足或者用藥技能掌握不佳時(shí)，則患者難以切實(shí)自吸入用藥中受益。吸入用藥認(rèn)知度、吸入技術(shù)掌握度與患者用藥依從性、疾病管理信心及最終的疾控效果均呈現(xiàn)明顯正相關(guān)性[12]，吸入技術(shù)好的COPD患者疾病控制率比吸入技術(shù)不佳者高4.3倍[13]，故而患者是否掌握吸入劑使用知識(shí)與技能成為影響其疾控效果的關(guān)鍵因素?；颊邔?duì)吸入劑的認(rèn)知與應(yīng)用技能主要來源于醫(yī)護(hù)工作者的傳授，但常規(guī)的吸入劑宣教方式多以一過性口頭指導(dǎo)聯(lián)合使用示范為主，由于吸入劑使用過程較為復(fù)雜，對(duì)正確的流程順序要求較高，且COPD患者多為老年病例，學(xué)習(xí)、認(rèn)知、記憶、實(shí)踐能力退化度較高，不但需要給予特殊的促進(jìn)記憶教育的方式加以干預(yù)，而且需要反復(fù)對(duì)掌握不佳的部分進(jìn)行再教育指導(dǎo)，如此方可獲得可靠度較高的吸入劑使用教育效果。

本研究將口訣視頻回授法應(yīng)用于COPD老年吸入劑使用者之中，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組吸入劑知識(shí)、技能掌握度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示采用口訣視頻回授法對(duì)老年COPD吸入劑使用者進(jìn)行教育干預(yù)，可顯著提高患者的吸入劑使用知識(shí)與技能水平，使其贏得更高的生活質(zhì)量。分析后認(rèn)為這主要是因?yàn)榭谠E視頻回授法在干粉吸入劑使用知識(shí)技能傳授方面具備下述優(yōu)勢(shì)：(1)將干粉吸入劑使用流程與關(guān)鍵步驟提煉設(shè)計(jì)為朗朗上口、簡練達(dá)意、便于記憶的口訣傳授給患者，記憶內(nèi)容較少且生動(dòng)形象，利于老年患者深深印記于頭腦之中并應(yīng)用于實(shí)踐，大幅度降低使用時(shí)流程錯(cuò)誤與關(guān)鍵步驟缺失可能性；(2)視頻教學(xué)充分調(diào)動(dòng)老年患者視、聽、感官功能，畫面感與動(dòng)態(tài)感強(qiáng)，易于在老年患者頭腦中留下深刻、鮮明的記憶痕跡，患者下載資料后可反復(fù)回放揣摩、模擬演練、對(duì)照修正，解決老年患者技能學(xué)習(xí)實(shí)踐能力退化、遺忘度高的問題；(3)回授法給護(hù)理人員提供了評(píng)估老年COPD患者干粉吸入劑使用知識(shí)、技能掌握情況的機(jī)會(huì)，護(hù)理人員可根據(jù)評(píng)估結(jié)果反復(fù)針對(duì)患者模糊、錯(cuò)誤、偏差的部分進(jìn)行循環(huán)式指導(dǎo)示范，使老年患者得以在專業(yè)指導(dǎo)下不斷修正干粉吸入劑使用知識(shí)技能方面的認(rèn)知誤區(qū)與使用缺陷。

綜上所述，口訣視頻回授法的應(yīng)用，讓老年COPD患者眼睛反復(fù)觀看正確的操作流程與動(dòng)作，耳朵反復(fù)傾聽簡練的操作流程口訣，視聽綜合作用形成強(qiáng)烈記憶沖擊，并可在專業(yè)護(hù)理工作者反復(fù)現(xiàn)場(chǎng)觀察、指導(dǎo)、糾錯(cuò)下充分進(jìn)行模擬操作演練，使其切實(shí)掌握干粉吸入劑應(yīng)用流程與動(dòng)作執(zhí)行要領(lǐng)，從而可在日常生活中高質(zhì)量地落實(shí)干粉吸入劑用藥行為，并自按時(shí)、按量的用藥行為中受益，進(jìn)而提升其COPD疾控效果，降低COPD疾病與癥狀困擾對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)效應(yīng)影響，提高患者生活質(zhì)量。