徐瓏，樊巍，汪鑫，張振江，張蓉，周文穎，王春華

膝關(guān)節(jié)是人體中最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)創(chuàng)傷性損傷非常敏感。常見膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括膝關(guān)節(jié)周圍骨折、韌帶損傷以及手術(shù)治療等[1]。創(chuàng)傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織造成損傷，從而引發(fā)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至疼痛，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響。目前創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的常規(guī)康復(fù)方案包括物理因子治療、手法治療、中醫(yī)治療等[2-4]。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善緩慢，導(dǎo)致患者對(duì)康復(fù)治療的信心不足，依從性不高，不能有效地配合執(zhí)行康復(fù)方案[5-6]。由此可見，患者主動(dòng)參與治療的信心和動(dòng)力有可能影響創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，本研究在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行自我效能干預(yù)，以期為創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者提供一種更加有效的康復(fù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年12月在本院接受治療的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限；經(jīng)X線、CT或MRI檢查損傷部位穩(wěn)定；無其他部位損傷；患者同意治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；合并骨性關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎或異位骨化患者；無法耐受及不愿配合康復(fù)訓(xùn)練者。樣本量的確定: 使用樣本量計(jì)算軟件Gpower3.1，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)為主要統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，效應(yīng)量(Effect size)取中等值0.6，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，功效(Power)取0.8,計(jì)算得出每組需要樣本量45例，共90例，實(shí)際臨床收集時(shí)收取到99例，隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組49例。2組患者的性別、年齡、病程、損傷類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 方法 2組均采用常規(guī)治療方法，包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、物理因子治療、中醫(yī)治療、靜態(tài)牽伸技術(shù)等，2次/d，6d/周。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加自我效能干預(yù)，療程均為4周。

1.2.1 常規(guī)治療方法 ①中醫(yī)治療：上午手法治療前進(jìn)行中藥外敷療法，使用藥包熨燙，溫度一般為50～70℃，20min/次，1次/d。②肌力訓(xùn)練：中藥外敷后進(jìn)行，以膝關(guān)節(jié)屈伸肌群徒手抗阻訓(xùn)練為主，20次/組，3組/d。③關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：力量訓(xùn)練后采用Maitland Ⅱ-Ⅳ級(jí)手法，根據(jù)關(guān)節(jié)受限方向和程度，選擇進(jìn)行髕股關(guān)節(jié)的分離牽引、側(cè)方滑動(dòng)和上下滑動(dòng)；以及脛股關(guān)節(jié)的長軸牽引、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、側(cè)方滑動(dòng)和伸膝擺動(dòng)，10min/次，2次/d。④靜態(tài)漸進(jìn)性牽伸技術(shù)(static progressive stretch, SPS)：行關(guān)節(jié)松動(dòng)后，使用膝關(guān)節(jié)牽伸康復(fù)儀，根據(jù)患者肢體情況調(diào)整儀器及初始角度。漸進(jìn)調(diào)整牽伸角度，至患者膝部有明顯牽拉感、無痛或輕微疼痛且達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端，維持10min，待上述感覺消失，再次調(diào)整儀器增加牽伸角度至上述感覺出現(xiàn)，反復(fù)上述過程3次，總計(jì)30min，2次/d，屈膝、伸膝訓(xùn)練各1次。⑤物理因子治療：在下午手法治療前進(jìn)行，中頻電刺激(型號(hào)：FK998-A)，選擇軟化瘢痕粘連處方，電極對(duì)置膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)，避開內(nèi)固定處5～10cm，20min/次，1次/d。

1.2.2 自我效能干預(yù) 根據(jù)自我效能理論及經(jīng)典策略[7]，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定以下操作方案進(jìn)行自我效能干預(yù)：①健康宣教：入院后，由醫(yī)生、治療師、護(hù)士組成的治療團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)性化健康宣教。了解患者對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望值并做好記錄，幫助患者和家屬正確認(rèn)識(shí)膝關(guān)節(jié)功能障礙，鼓勵(lì)患者積極參與日常康復(fù)，就患者及家屬關(guān)心的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，尤其是康復(fù)流程及預(yù)后情況。②團(tuán)體輔導(dǎo)：安排特定的時(shí)間，在我院職業(yè)社會(huì)康復(fù)科進(jìn)行團(tuán)體文娛活動(dòng)，如安排專業(yè)人員進(jìn)行花藝、工藝品制作、糕點(diǎn)烹飪的指導(dǎo)，保證每位患者完成制作，讓患者轉(zhuǎn)移不良情緒和獲得成就感。活動(dòng)過程中，鼓勵(lì)患者就自身的康復(fù)情況相互溝通，推薦恢復(fù)較好的患者介紹康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)和調(diào)整心態(tài)的技巧，活動(dòng)后詢問患者參與互動(dòng)的收獲體會(huì)，1次/周，60min/次。③心理干預(yù)：在治療中，如出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，指導(dǎo)患者對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉先收縮10s，同時(shí)深吸氣和體驗(yàn)肌肉緊張的感覺；再迅速將肌肉放松30s，同時(shí)深呼氣和體驗(yàn)肌肉松弛的感覺；上述過程反復(fù)5～6次，直到患者放松[8]。④家屬參與：教會(huì)家屬在病房協(xié)助患者完成治療外康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。首次需在治療區(qū)進(jìn)行，由治療師監(jiān)督糾正，保證家屬學(xué)會(huì)相應(yīng)指導(dǎo)動(dòng)作。在下一次治療前反饋訓(xùn)練情況，核實(shí)是否按要求進(jìn)行了病房作業(yè)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療4周后分別對(duì)2組患者進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(active range of motion, AROM)、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及使用改良Barthel指數(shù)量表(modified barthel index, MBI)、一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、日常生活能力、自我效能感進(jìn)行評(píng)定。①膝關(guān)節(jié)AROM：測(cè)量膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、主動(dòng)伸展角度，膝關(guān)節(jié)AROM=膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度-膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限角度；②VAS疼痛評(píng)估：0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛；③Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分：滿分為100分，95分以上為優(yōu)，94～85為良，84～65分為尚可，低于65分為較差[9]。④MBI：總分100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越高。⑤自我效能感：采用GSES對(duì)患者自我效能和自信心進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由10個(gè)問題組成，分值為1～4分，總分40分，得分越高代表該患者的自我效能感越高[10]。

2 結(jié)果

治療前,2組患者屈曲角度、伸展角度、AROM、VAS、Lysholm、MBI和GSES評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者屈曲角度、伸展角度、AROM、Lysholm、MBI和GSES評(píng)分較治療前均明顯提高，VAS評(píng)分較治療前均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。治療4周后，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、AROM、Lysholm評(píng)分、GSES評(píng)分與治療前差值均明顯高于對(duì)照組治療前后差值，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者膝關(guān)節(jié)伸展角度、VAS、MBI治療前后差值組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2～8。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度治療前后比較

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)度治療前后比較

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)AROM治療前后比較

表5 2組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分治療前后比較 分，

表6 2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分治療前后比較 分，

表7 2組患者膝關(guān)節(jié)MBI比較 分，

表8 2組患者GSES評(píng)分比較 分，

3 討論

膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)占下肢功能的67%[11]。膝關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)引起過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、皮膚等軟組織攣縮和粘連，造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至僵硬[12, 13]。在日常生活中膝關(guān)節(jié)需要至少屈曲125°，屈曲嚴(yán)重受限(<90°)就會(huì)引起坐下、下蹲、爬樓梯困難；膝關(guān)節(jié)伸直受限均會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，伸直缺失5°就會(huì)導(dǎo)致膝屈曲步態(tài)，引起髕股關(guān)節(jié)疼痛。創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限治療的最終要求是增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，滿足患者回歸工作與社會(huì)的需要。在當(dāng)前膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療中，患者的心理因素容易被忽略，一定程度上影響了患者的康復(fù)進(jìn)程。膝關(guān)節(jié)的綜合康復(fù)應(yīng)包含心理干預(yù)和家屬的參與，強(qiáng)調(diào)患者治療的依從性和社會(huì)效益，著重于提高患者自我效能[6]。因此，本研究應(yīng)用自我效能聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

本研究結(jié)果顯示，2組患者經(jīng)4周治療后膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲角度、AROM和Lysholm評(píng)分較治療前均有顯著提高，同時(shí)觀察組的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說明當(dāng)前的常規(guī)康復(fù)治療可以有效改善創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和功能情況，與當(dāng)前國內(nèi)外關(guān)于常規(guī)康復(fù)治療膝關(guān)節(jié)功能障礙的效果一致[2，4]。2組患者治療后MBI評(píng)分較治療前均明顯提高，提示在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善后，患者日常生活能力也得到改善。心理因素長期影響關(guān)節(jié)功能障礙的恢復(fù),而心理干預(yù)有助于患者學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)機(jī)制以及壓力處理方式，對(duì)康復(fù)效果起到重要的作用。研究表明，四肢創(chuàng)傷性骨折患者因疼痛及預(yù)后不確定，較易產(chǎn)生不良情緒，影響康復(fù)參與積極性，不利于患者預(yù)后；而積極提升患者的自我效能感，有助于提高患者康復(fù)鍛煉依從性，改善患者的預(yù)后[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療4周后GESE評(píng)分優(yōu)于同期對(duì)照組，提示在康復(fù)治療過程中增加自我效能干預(yù)有助于患者建立正確的治療觀念，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。以上研究結(jié)果證實(shí)，自我效能干預(yù)可以作為有效的補(bǔ)充手段，聯(lián)合當(dāng)前主流技術(shù)，可以應(yīng)用到關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中。

自我效能是個(gè)體對(duì)自身能否成功完成某項(xiàng)具體任務(wù)的能力評(píng)價(jià)。研究表明，在慢性病患者的常規(guī)治療中,增加自我效能干預(yù),能明顯改善患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[15-16]。通過提升患者的自我效能，對(duì)脊髓損傷患者和腦卒中患者生活質(zhì)量有明顯改善作用，能夠提高患者遵醫(yī)行為。在骨關(guān)節(jié)方面，有研究發(fā)現(xiàn)自我效能是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恢復(fù)效果的重要影響因子，對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)和日常生活能力的影響呈正相關(guān)[19]。通過恰當(dāng)?shù)淖晕倚芨深A(yù)，結(jié)合有效的綜合康復(fù)手段，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和疼痛反應(yīng)是可以得到有效改善的[6]。

本研究中的干預(yù)措施借鑒了自我效能理論中的4種信息源:直接經(jīng)驗(yàn)、替代經(jīng)驗(yàn)、言語勸說以及身心狀態(tài)[20]。通過自我效能理論結(jié)合我院康復(fù)實(shí)際，我們從“健康宣教、團(tuán)體輔導(dǎo)、心理干預(yù)、家屬參與”四個(gè)方面對(duì)創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者進(jìn)行自我效能干預(yù)。首先，治療前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及治療中的心理疏導(dǎo)，使患者獲得較好的直接經(jīng)驗(yàn)，患者對(duì)于治療的有了直觀體會(huì)和正確認(rèn)識(shí)，緩解緊張情緒，在主觀上接受相應(yīng)的治療措施，尤其是在進(jìn)行SPS過程中，多數(shù)患者較易耐受較大的治療角度，希望能調(diào)整到更大的牽伸角度。其次，通過團(tuán)體輔導(dǎo)，讓患者參與到集體活動(dòng)當(dāng)中，利用簡單的手工活動(dòng)，獲得參與感和成就感；并且相互間了解治療進(jìn)展和恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)，從他人身上獲得較好的間接經(jīng)驗(yàn)，作為自身進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)和動(dòng)力，提升自我效能感。因此，在做治療的過程中，患者們往往表現(xiàn)出一定的“攀比”心理，對(duì)進(jìn)一步的功能進(jìn)展充滿信心，具體表現(xiàn)在患者對(duì)于角度改善的急切和疼痛的耐受。最后，通過心理疏導(dǎo)和家屬參與，讓患者在康復(fù)治療和床旁自主訓(xùn)練中，得到治療師和家屬的鼓勵(lì)，改變患者對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，患者將治療過程當(dāng)作“作業(yè)”，明確自己每天需要按時(shí)完成相應(yīng)的訓(xùn)練?；颊咴谥委熤械闹鲃?dòng)性進(jìn)一步提高患者自我效能感和治療依從性。在整個(gè)康復(fù)周期中，患者自我效能感和治療依從性提高，將有助于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加、疼痛減輕及整體功能改善，患者對(duì)康復(fù)治療的效果更加肯定，更有信心面對(duì)治療[21]。

綜上所述，在創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的康復(fù)治療中，積極關(guān)注患者的身心狀態(tài)，進(jìn)行合理的自我效能干預(yù)，可以幫助患者建立參與治療的信心，提高患者的自我效能感，有效改善膝關(guān)節(jié)整體功能，是對(duì)現(xiàn)有常規(guī)綜合康復(fù)治療的有效補(bǔ)充,值得在臨床中推廣應(yīng)用。