陳文麗，王承敏，張星，王訓(xùn)強，葉彩萍，王淑娜

世界衛(wèi)生組織將精神健康定義為“一種個人能夠?qū)崿F(xiàn)自身能力，應(yīng)付正常生活壓力，有穩(wěn)定的工作，且能為社區(qū)做出貢獻的幸福狀態(tài)”[1]。隨著經(jīng)濟發(fā)展與社會進步，現(xiàn)代人的壓力越來越大，精神疾病已成為我國較嚴重的疾病之一。根據(jù)國家最新精神疾病流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國精神障礙(精神疾病)總患病率高達16.6%，全國嚴重精神障礙登記在冊患者達614.83萬人[2]。精神疾病具有特殊性，患者往往會出現(xiàn)社會功能減退、社交退縮等情況，該群體出院后常常處于被歧視的狀態(tài)，難以融入社會。本文通過梳理國內(nèi)外個案管理在嚴重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)中的研究進展，在結(jié)合深圳市龍崗區(qū)嚴重精神障礙患者個案管理項目的基礎(chǔ)上，總結(jié)個案管理在社區(qū)康復(fù)的服務(wù)內(nèi)容以及意義，探討不足并提出建議，為我國個案管理運用和社區(qū)精神康復(fù)發(fā)展提供借鑒。

1 個案管理和社區(qū)康復(fù)概述

美國個案管理協(xié)會將個案管理定義為：“個案管理是通過一個評估、規(guī)劃、促進、倡導(dǎo)各種選擇和服務(wù)協(xié)作的過程，協(xié)調(diào)整合資源，以高質(zhì)量、低成本的方式滿足個案需求”[3]。個案管理是當(dāng)服務(wù)對象遇到困難向社工求助，社工運用個案自身資源，發(fā)揮主觀能動性，影響和改變個案的態(tài)度、想法和行為，最終解決個案問題，滿足個案需求[4]。做好嚴重精神障礙患者出院后的社區(qū)康復(fù)，協(xié)助其融入社會非常重要。在公共精神衛(wèi)生服務(wù)中，個案管理的主要目標是協(xié)調(diào)精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)[5]。隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，個案管理也被賦予新的意義，它是在生物—心理—社會護理模式和醫(yī)療費用控制管理機制實施下產(chǎn)生的一種適應(yīng)臨床、社區(qū)和市場需求的服務(wù)模式[6]。

WHO提出院舍化的康復(fù)不能滿足絕大多數(shù)殘疾者的需求，而以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)能給殘疾者提供基本的康復(fù)服務(wù)[7]。社區(qū)康復(fù)涉及醫(yī)院、康復(fù)設(shè)施和社區(qū)機構(gòu)，需多學(xué)科多部門合作，以服務(wù)對象的需求和資源為基礎(chǔ)，為此康復(fù)場所應(yīng)該靠近服務(wù)對象的居住地以便提供服務(wù)[8]。約旦一項研究表明，社區(qū)服務(wù)中心是尋求心理健康問題咨詢、治療的理想場所，患者和家屬能很自然進入社區(qū)服務(wù)中心接受服務(wù)，加上社工幫助，可減少服務(wù)對象在社區(qū)康復(fù)中遇到的孤立和排斥[9]。

社區(qū)康復(fù)是促進精神障礙患者康復(fù)和社會融合的關(guān)鍵因素[1]。在社區(qū)康復(fù)中，一方面社會工作者倡導(dǎo)社會平等的氛圍，提高人們對心理健康和精神疾病服務(wù)的意義和重要性的認識[10]。另一方面，為精神障礙患者提供資源鏈接、提供康復(fù)訓(xùn)練，為回歸社會做準備。有研究表明，個案管理服務(wù)在患者社區(qū)照顧方面發(fā)揮了重要作用，協(xié)調(diào)精神衛(wèi)生服務(wù)、保健、就業(yè)、社會關(guān)系和社區(qū)參與等資源，既是精神障礙患者重返社區(qū)的關(guān)鍵部分，也是精神衛(wèi)生管理的重要組成部分[11]。

2 國內(nèi)外個案管理在社區(qū)康復(fù)的服務(wù)現(xiàn)狀

國外個案管理在社會服務(wù)中運用比較早，且服務(wù)廣泛，例如在背痛[3]、心力衰竭[12]、兒童肺炎[13]、因處方濫用或慢性疼痛頻繁使用急診[14]、兒童和成年人的慢性病健康問題[15]、老年退伍軍人[16]等方面的應(yīng)用，結(jié)果表明個案管理在個案生活質(zhì)量和社會功能成本效益、就診率等方面有一定的成效。隨著對個案管理研究的深入，目前已經(jīng)發(fā)展了多種個案管理模式，如主動式社區(qū)治療個案管理模式、強化個案管理社區(qū)服務(wù)模式、集群個案管理模式等[17]。

國內(nèi)個案管理更多側(cè)重成效性研究。如嚴云鶴等[18]發(fā)現(xiàn)個案管理能提升精神分裂癥患者的生活質(zhì)量、社會功能、治療依從性、服務(wù)感受等。高晨夢[19]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)勢視角個案管理模式能改善康復(fù)者社會功能，減少病恥感，提升服藥依從性，且干預(yù)效果能延續(xù)。劉海桃[20]總結(jié)了個案工作在精神障礙患者的人際溝通、社會技能運用和成效，通過整合社會資源，為康復(fù)者提供良好的康復(fù)治療手段和社會環(huán)境。

從國內(nèi)外研究來看，個案管理在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中發(fā)揮了重要作用，通過靈活調(diào)動與整合資源，為服務(wù)對象創(chuàng)造較好的社區(qū)康復(fù)環(huán)境，這對個案的生活質(zhì)量、社會功能、能力提升、家庭支持等有顯著成效。

3 個案管理對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的意義

個案管理對社區(qū)康復(fù)服務(wù)的意義主要有以下三個方面：一是從患者角度，個案管理改善其社會功能，提升生活質(zhì)量，滿足其社區(qū)康復(fù)需求。二是從家庭和社區(qū)角度出發(fā)，個案管理支持醫(yī)療保健系統(tǒng)，延續(xù)嚴重精神障礙患者的康復(fù)護理，豐富精神健康服務(wù)內(nèi)容。三是從社會角度出發(fā)，有利于社會治理，降低肇事肇禍風(fēng)險，利于社會安全穩(wěn)定。

3.1 提升患者生活質(zhì)量 個案管理改善了患者癥狀[21]、提高其生活質(zhì)量和社會功能[3]、減輕家庭負擔(dān)[16]。有研究顯示，接受強化個案管理、主動式社區(qū)治療等社區(qū)服務(wù)模式的患者，其住院時間、住院次數(shù)、生活和工作狀況、疾病癥狀等方面得到明顯改善[21]。在藥物濫用人群服務(wù)中，通過個案管理干預(yù)減少了個案的藥物使用頻率[22]。另外，林雪平等[23]發(fā)現(xiàn)對嚴重精神障礙患者開展個案管理，有利于提高服藥依從性、穩(wěn)定病情、降低復(fù)發(fā)住院率等。

3.2 延續(xù)精神康復(fù)服務(wù) 個案管理可以幫助拓展其他服務(wù)，以此支持醫(yī)療保健系統(tǒng)[24]。個案管理的兩個基本目標：一是延續(xù)護理，降低病情復(fù)發(fā)，減少資源浪費；二是提高獲得適當(dāng)護理和支持的機會[25]。在社區(qū)康復(fù)中提供個案管理，減少住院次數(shù)，降低肇事肇禍率，能減輕家庭照顧負擔(dān)。個案管理提供的藥物管理、病情護理、社會功能訓(xùn)練、就業(yè)訓(xùn)練等豐富了社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，讓個案有事可做，生活更有目標和動力。對于社會功能較強的個案，推動其參加社會就業(yè)，既能實現(xiàn)個案自我價值，也能增加社會勞動力。

3.3 維護社會安全穩(wěn)定 個案管理通過定期跟進、藥物管理緩解癥狀，及時應(yīng)急處置等，提高社會管理水平，維護社會安全。在社區(qū)康復(fù)中，精神分裂癥的緩解是一個重要且可實現(xiàn)的結(jié)果[26]。癥狀的緩解，可以避免患者因幻覺、妄想等精神病性癥狀產(chǎn)生非理性行為傷及他人。個案管理員往往是第一個發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)發(fā)、出現(xiàn)癥狀或功能退化的人，通過及時有效的干預(yù)，防止住院或發(fā)生刑事案件[11]。林振東等[27]對社區(qū)嚴重精神障礙患者開展個案管理實施效果分析發(fā)現(xiàn)，對社區(qū)嚴重精神障礙患者實施個案管理，能改善患者病情，降低肇事肇禍的發(fā)生。

4 個案管理在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中的服務(wù)內(nèi)容

葛聰聰?shù)萚28]總結(jié)了我國精神障礙患者社區(qū)康復(fù)需求包含心理、軀體、社會關(guān)系、家庭、教育、就業(yè)等方面。這與WHO社區(qū)康復(fù)戰(zhàn)略相似，社區(qū)康復(fù)戰(zhàn)略由五個部分組成，即衛(wèi)生、教育、工作、社會和社區(qū)優(yōu)勢[29]。個案管理結(jié)合社區(qū)康復(fù)戰(zhàn)略提供包括制定康復(fù)計劃。如目前比較常用的主動式社區(qū)治療個案管理模式，為嚴重精神障礙患者提供持續(xù)的社區(qū)治療計劃、治療團隊和精神科社區(qū)護理內(nèi)容[5]。為了應(yīng)對復(fù)雜的社區(qū)康復(fù)環(huán)境，個案管理運用自身優(yōu)勢，跨學(xué)科、跨平臺、跨團隊合作，協(xié)調(diào)政策資源、社區(qū)服務(wù)、社康基礎(chǔ)健康服務(wù)、社會保障、?？谱o理等資源，為個案在社區(qū)康復(fù)提供多方面的支持[30]。個案管理員作為精神衛(wèi)生保健的協(xié)調(diào)者，協(xié)調(diào)社區(qū)精神障礙患者生活的各個方面[31]。

緊扣WHO社區(qū)康復(fù)指標，結(jié)合深圳市龍崗區(qū)嚴重精神障礙患者實際，目前個案管理主要從以下內(nèi)容開展社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

4.1 病情管理 將臨床醫(yī)生納入個案管理工作模式，有助于服務(wù)機構(gòu)為個案提供適當(dāng)?shù)膫€案管理支持[5]。在以色列一項藝術(shù)融入社區(qū)康復(fù)項目中，工作人員表示如果沒有類似心理治療和醫(yī)療護理的內(nèi)容，藝術(shù)就無法作為一種補充服務(wù)，融入到社區(qū)康復(fù)中[1]。說明在社區(qū)康復(fù)中，嚴重精神障礙患者的治療護理和病情穩(wěn)定是所有服務(wù)的基礎(chǔ)。為此，龍崗區(qū)個案管理員在開展服務(wù)過程中把病情管理放在首位，為后續(xù)的社區(qū)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。個案管理員與個案共同制定和實施病情管理計劃，引導(dǎo)個案進行自我管理，一方面整合社區(qū)治療資源，推動和陪伴個案每月復(fù)診，和醫(yī)生溝通病情變化情況，?？漆t(yī)生根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案；另一方面制定藥物管理計劃，推動個案規(guī)律服藥，培養(yǎng)良好的服藥習(xí)慣。

4.2 生活正常化 國外在開展心理康復(fù)干預(yù)措施時，會根據(jù)患者情況提供相應(yīng)的技能培訓(xùn)，由專業(yè)人員提供例如人際交往、日常生活和社會適應(yīng)方面的技能培訓(xùn)[27]。龍崗區(qū)個案管理員從個案的衣、食、住、行、睡等日常生活為著眼點，從個案易上手且感興趣的方面入手，引導(dǎo)個案在儀容整潔健康管理、作息安排等方面做好康復(fù)計劃，重啟個案正常化生活，以此推動個案回歸正常、規(guī)律的個人日常生活，改善個案自我封閉的狀態(tài)并緩解不良的精神癥狀。

4.3 社區(qū)融入 社區(qū)康復(fù)在影響社區(qū)態(tài)度和促進社會包容方面有發(fā)揮了重要作用[29]。龍崗區(qū)個案管理項目在服務(wù)過程中，遵循“人在情境中”的原則，把個案放在社區(qū)、社會的環(huán)境中，推動個案積極參與社區(qū)活動，豐富日常生活，鍛煉社會功能；同時與社區(qū)居民積極互動，提高社區(qū)接納度和包容度。需要注意的是，個案從家里走進社區(qū)是不容易的過程，需要更多的理解、耐心的陪伴。鼓勵個案做出逐步的改變，并及時肯定其細微的變化。當(dāng)個案對活動小組或所在圈子產(chǎn)生投入感和歸屬感，社區(qū)融入度隨之增強。

4.4 優(yōu)勢發(fā)揮 徐妹等[32]學(xué)者提出在社區(qū)康復(fù)工作中，提高患者的自我效能、社會支持水平，能為患者回歸社會做準備。復(fù)元理念和優(yōu)勢視角是精神康復(fù)中的常用理念，兩種理念都是從精神障礙患者的優(yōu)勢出發(fā)，而不是只看到疾病的部分。復(fù)元理念認為在有精神癥狀的情況，復(fù)元的目標依然是培養(yǎng)患者的抗逆力，增強個體的控制感、自我效能感、希望感和生活意義[1]。以色列一項隨機對照研究表明，優(yōu)勢視角下開展的個案管理服務(wù)，對服務(wù)對象的自我效能、生活質(zhì)量、需求滿足等方面都有改善[33]。為發(fā)揮個案優(yōu)勢，推動有能力的個案參與義工服務(wù)。一方面，挖掘個案能力優(yōu)勢，并輔以培訓(xùn)提升個案義工服務(wù)能力；另一方面，鏈接公共資源搭建義工服務(wù)平臺，做義工的同時融入社區(qū)。個案在義工服務(wù)過程中贏得他人尊重，并產(chǎn)生能力感和價值感，逐步提升自我形象和自我效能。

4.5 心理和情感支持 在一項慢性疾病個案管理的回顧研究中，發(fā)現(xiàn)個案管理最常見的促進因素是獲得保健資源、健康支持和情感支持[34]。在印度尼西亞，針對精神分裂癥患者除了常規(guī)的門診藥物治療，還可以選擇心理社會康復(fù)服務(wù)，此舉更有利于患者預(yù)后，改善治療效果[35]。甚至有些國家的精神健康服務(wù)，是心理小組提供的。如在愛爾蘭，精神病服務(wù)主要是由多學(xué)科社區(qū)心理健康小組提供[21]。在服務(wù)過程中，當(dāng)個案遇到社區(qū)歧視、家人的不理解時，個案經(jīng)常會向個案管理員傾訴，個案管理員則會傾聽、共情、同理等方式給予情感支持，通過認知行為療法、尋解導(dǎo)向、ABC理論等方式給予心理支持。當(dāng)個案消極情緒嚴重時，鏈接精神科醫(yī)生提供心理服務(wù)。

5 個案管理在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中的不足與建議

個案管理在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中固然優(yōu)勢明顯，但也存在局限性。這種局限主要體現(xiàn)在以下三點。

5.1 服務(wù)對象認識局限和服務(wù)時間限制 雖然個案管理能為服務(wù)對象提供保健資源、健康支持和情感支持，但仍會面臨服務(wù)對象不了解個案管理服務(wù)內(nèi)容，個案管理服務(wù)時間限制的問題[34]。由于精神疾病的隱蔽性和社會歧視，精神障礙患者個案管理服務(wù)很少人知道，一是無法意識到這個服務(wù)資源；二是不知如何獲取服務(wù)。時間限制一方面體現(xiàn)在個案管理員無法時刻陪在個案身邊，當(dāng)個案有突發(fā)事件需幫助時，個案管理員如何調(diào)動個案的資源處理，這也是個案管理服務(wù)未來需考量的重點內(nèi)容；另一方面當(dāng)結(jié)案時，個案管理的成效如何能持續(xù)更長時間，也是未來需深入研究和探索的部分。

5.2 服務(wù)規(guī)范性、專業(yè)性有待提升 馮斯特等[36]指出我國精神障礙患者的個案管理還不夠規(guī)范。雖然社會工作在個案服務(wù)方面有相應(yīng)的服務(wù)流程指引，但具體到個案管理的服務(wù)指引、應(yīng)急處置、相應(yīng)的法律法規(guī)等并沒有詳細的規(guī)范。在專業(yè)性方面，個案管理員在一些領(lǐng)域尚未有能力處理，例如遇到有特殊文化背景或嚴重創(chuàng)傷的服務(wù)對象時，許多個案管理員未必有能力面對和處理個案的創(chuàng)傷，甚至自己會產(chǎn)生替代性創(chuàng)傷。這就要求在創(chuàng)傷文化社區(qū)實踐中，需要對個案管理員給予案例咨詢和培訓(xùn)，提高個案管理者反思、同理心等能力[37]。

5.3 個案管理存在感有待加強 雖然個案管理在連接臨床科室和非臨床科室方面發(fā)揮著強大作用，但往往是被忽略的一個連接點[38]。這容易導(dǎo)致衛(wèi)生保健提供者和提供系統(tǒng)之間協(xié)調(diào)不良，不利于社區(qū)康復(fù)的實施和可持續(xù)性。所以社區(qū)提供的康復(fù)服務(wù)至少應(yīng)納入衛(wèi)生保健系統(tǒng)，補充以機構(gòu)為基礎(chǔ)的服務(wù)[39]。發(fā)揮個案管理在社區(qū)康復(fù)中的協(xié)調(diào)作用，最大程度提升個案生活質(zhì)量，滿足其健康需求。

綜上，個案管理不僅是為精神障礙患者和家屬提供康復(fù)服務(wù)，在社區(qū)治療和社會照顧也發(fā)揮了重要作用。結(jié)合我國精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，加大對個案管理服務(wù)的普及宣傳，完善個案管理服務(wù)指引和相關(guān)法律章程，加強培訓(xùn)提高個案管理員專業(yè)性和規(guī)范性，發(fā)揮社會工作個案管理在嚴重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)中的作用，將會更加有利于我國精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)深層次發(fā)展，提升我國精神康復(fù)服務(wù)水平。