吳恩，盧婷，倪雋

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要提高全民健康預(yù)期壽命和生活質(zhì)量，將人口健康作為經(jīng)濟發(fā)展和政治改革的最終目標(biāo)，而慢性非傳染性疾病是制約健康預(yù)期壽命提高的重要因素[1-2]，肺癌作為慢性非傳染性疾病之一廣受研究者的重視。近年來，肺癌已成為最常見的癌癥診斷類型及死亡原因[3-4]，在國內(nèi)其發(fā)病率呈不斷上升趨勢。隨著肺癌早期篩查制度及設(shè)備的完善，聯(lián)合治療水平的進步，肺癌的存活率得以提高，這使肺癌幸存者的數(shù)量不斷增加[3, 5-6]，但幸存者的健康預(yù)期壽命不高。相比于其他類型的癌癥，肺癌有更高的疾病負(fù)擔(dān)、更大的癥狀困擾和更多的功能障礙[7]，同時生理及心理障礙增加了患者額外的醫(yī)療支出，也加重了醫(yī)療資源的壓力。為以較低成本取得較高健康效益，延長患者的壽命，提高患者的生活質(zhì)量，減緩患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有研究者提出家庭肺癌康復(fù)的治療模式，本文將對該模式的研究現(xiàn)狀做一總結(jié)。

1 家庭肺康復(fù)

自美國胸科學(xué)會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(European Respiratory Society，ERS)發(fā)表關(guān)于肺康復(fù)聲明以來，肺康復(fù)得以不斷發(fā)展[8]，有學(xué)者認(rèn)為在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療中很少有肺康復(fù)這樣有效的干預(yù)措施[9]。2013年較成熟的肺康復(fù)理論認(rèn)為：肺康復(fù)應(yīng)以運動訓(xùn)練為核心，同時包括營養(yǎng)支持、健康教育、行為改變等干預(yù)措施[8]。肺康復(fù)最先應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，主要以門診肺康復(fù)模式開展，其有利于緩解患者的癥狀，提高運動能力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量[10-11]，對于COPD患者的恢復(fù)有益處。然而由于醫(yī)療資源缺乏，患者經(jīng)濟能力有限，出行不便等原因，僅少數(shù)患者可以得到肺康復(fù)治療。2013年瑞士一項調(diào)查顯示，COPD患者中僅有0.5%接受了門診肺康復(fù)[12]。在我國，肺康復(fù)在COPD患者中的開展情況也不樂觀[13]。鑒于門診肺康復(fù)存在的障礙，以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)項目已被用于COPD患者的門診康復(fù)替代方案并逐漸運用于其他類型的慢性肺疾病[14]，其優(yōu)勢在于緩解了資源、經(jīng)濟及出行帶來的壓力，并且患者在保證運動量和運動強度的前提下可以在空閑的時間段自由安排運動內(nèi)容，選擇患者感興趣的方式，采取個性化的運動方案，這也能改善患者的依從性，有利于提高患者的堅持率[15-17]。

目前較多研究人員對相關(guān)試驗進行歸納分析認(rèn)為家庭肺康復(fù)在慢性疾病中是安全有效具有可操作性的[14, 18-21]。2010年Danielle等[18]通過比較分析12項有關(guān)COPD家庭康復(fù)的試驗發(fā)現(xiàn)家庭康復(fù)有希望替代門診康復(fù)，12項試驗中僅有2項有輕微的不良事件記錄，證明家庭康復(fù)是安全的，具有可操作性的，同時研究發(fā)現(xiàn)以家庭為基礎(chǔ)有助于提高患者對肺康復(fù)的認(rèn)識，拓展肺康復(fù)的應(yīng)用。在哮喘和纖維化特發(fā)性間質(zhì)性肺炎中，以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)對患者運動耐受力及生活質(zhì)量有長期影響[22-23]。在肺癌或惡性胸膜間皮瘤等慢性腫瘤疾病中，以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練也被證明是可行的[24]。家庭肺康復(fù)在患者中的效益不亞于門診康復(fù)，同時有研究指出家庭肺康復(fù)對慢性疾病患者的影響更持久，更易于長期康復(fù)[25]。

2 肺癌的家庭肺康復(fù)

目前，研究者們將家庭肺康復(fù)應(yīng)用于肺癌治療的不同階段，并通過記錄康復(fù)期間的不良事件的數(shù)量評估安全性，通過統(tǒng)計患者的依從性、出勤率和研究完成率判斷是否可行[26]，通過對比不同組別患者或患者不同時間段的生理及心理狀況了解家庭肺康復(fù)對肺癌患者的益處。以下我們將對不同階段的家庭肺康復(fù)發(fā)展概況進行總結(jié)。

2.1 肺癌術(shù)后的家庭肺康復(fù) 手術(shù)是肺癌治療的最佳途徑，但手術(shù)創(chuàng)傷通常會影響患者的呼吸功能，帶來疼痛、咳嗽、疲勞等副作用[7]?；颊咝g(shù)后處于長期恢復(fù)期，減少疾病的并發(fā)癥和后遺癥，防止疾病復(fù)發(fā)是這類患者期待解決的問題。

家庭肺康復(fù)在肺癌術(shù)后患者中有較高接受度和堅持率。2017年Hoffman等[27]進行了一項非小細胞肺癌患者手術(shù)出院后家庭運動干預(yù)的對照試驗，通過對家庭康復(fù)組的37位患者進行開放型問題的調(diào)查，分析記錄了干預(yù)組患者的觀點發(fā)現(xiàn)家庭肺康復(fù)模式在肺癌術(shù)后患者中具有較高的可接受度，患者普遍認(rèn)為該模式消除了傳統(tǒng)模式帶來的交通障礙及經(jīng)濟壓力。同年，Elisabeth等[28]發(fā)表的綜述中綜合分析了8項家庭肺康復(fù)研究，通過分析歸納參與者的依從性發(fā)現(xiàn)該模式的康復(fù)方式在患者中有較高堅持率和接受度。

術(shù)后肺癌患者普遍存在癌性疲勞癥狀，有氣促、惡心嘔吐等不良癥狀，患者的生理功能下降，同時影響患者的情緒及應(yīng)對疾病的積極性，進而出現(xiàn)心理功能障礙[29]，有研究表明家庭肺康復(fù)可以改善患者生理及心理功能。Hoffman等[27]的研究共納入62例患者，其中干預(yù)組有37例，對照組有35例，試驗采用低強度步行和平衡訓(xùn)練，共持續(xù)6周，試驗顯示干預(yù)組顯著降低了癌性疲勞的嚴(yán)重程度且低于術(shù)前水平，同時，干預(yù)組數(shù)據(jù)顯示生理及心理功能得分均優(yōu)于對照組。韓陽等[30]對21位肺癌術(shù)后患者采取家庭康復(fù)計劃，計劃內(nèi)容包括熱身、步行和平衡訓(xùn)練，共持續(xù)6周，比較患者術(shù)前，術(shù)后及術(shù)后6周疲勞狀況、癥狀嚴(yán)重程度及健康相關(guān)生活質(zhì)量，分析發(fā)現(xiàn)患者癌性相關(guān)疲勞及心理健康狀況均有所改善，術(shù)后增加的不良癥狀也在6周家庭鍛煉后減少，家庭康復(fù)對術(shù)后患者疲勞及健康狀況有積極影響。葉靜等[31]通過對照試驗將88例患者分為家庭肺康復(fù)組及對照組，通過呼吸訓(xùn)練和運動鍛煉等肺康復(fù)方法對家庭康復(fù)組進行鍛煉，并采用肺功能、疲勞量表及焦慮抑郁量表對患者進行評估，結(jié)果可見干預(yù)組的肺功能改善優(yōu)于對照組，疲勞及心理狀況的好轉(zhuǎn)也優(yōu)于對照組。Elisabeth等[28]的綜述中家庭肺康復(fù)以抗阻運動，有氧運動及步行為主，持續(xù)4到16周不等，綜述歸納了包括6分鐘步行試驗(6-Minute Walk Test，6MWT)、穿梭步行試驗、肌力等觀測指標(biāo)，分析顯示家庭肺康復(fù)對肺癌患者身體健康，肌力改善有積極作用。

國內(nèi)外研究均顯示家庭肺康復(fù)對于肺癌術(shù)后患者是安全有效且對患者癥狀、生活質(zhì)量及心理狀況呈積極影響。該模式在患者中的接受度也比較高，但目前此類證據(jù)仍處于短缺階段，需要用更多證據(jù)來驗證家庭肺康復(fù)對肺癌手術(shù)術(shù)后患者的意義，并對其進行規(guī)范化。

2.2 肺癌術(shù)前的家庭肺康復(fù) 現(xiàn)階段，圍手術(shù)期康復(fù)引起較多研究者的關(guān)注，圍手術(shù)期康復(fù)在患者確診后立即開展，康復(fù)時間段涵蓋了術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后。Rispoli等[32]的一項前瞻性研究募集了59例即將接受肺癌切除的患者進行以家庭為基礎(chǔ)的術(shù)前康復(fù)，干預(yù)方式包括有氧和無氧運動，每周至少3次，持續(xù)4周，以肺功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥為結(jié)局指標(biāo)，研究通過患者每周的堅持情況進行分組，分析發(fā)現(xiàn)每周治療3次及以上的患者術(shù)后一秒用力呼氣量及6MWT相對少于3次的患者有明顯的改善，且術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低。但該研究認(rèn)為術(shù)前以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)需要時間的積累，且至少每周3次，持續(xù)4周以上。Coast等[33]及Sommer等[34]的研究都認(rèn)為家庭肺康復(fù)需要患者堅持4周后才能顯現(xiàn)出良好的效果，同時，后一研究中指出丹麥國家規(guī)定確診后手術(shù)等待時間最長不得超過2周，因此該模式在術(shù)前不可實施。根據(jù)中國國情，患者在確診后同樣沒有4周的等候時間，但是此前已有研究表明，手術(shù)患者的術(shù)前教育有利于消除或減弱患者對于疾病的負(fù)面情緒，同時通過提供術(shù)前自主呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)及早期步行康復(fù)等教育能降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的康復(fù)意識，對術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生積極影響[35, 36]，肺癌患者術(shù)前家庭肺康復(fù)的運動訓(xùn)練部分仍需探討可行性，但是術(shù)前宣教可以作為未來發(fā)展的方向。

因此，在肺癌患者術(shù)前家庭肺康復(fù)中我們建議可以把重心放在肺康復(fù)宣教上，讓患者對自身疾病有全面認(rèn)識，養(yǎng)成良好的飲食及生活習(xí)慣，消除患者對疾病的恐懼及治療過程中產(chǎn)生的壓力，同時宣傳術(shù)后康復(fù)的重要性，為患者的長期恢復(fù)做準(zhǔn)備。

2.3 非手術(shù)肺癌的家庭肺康復(fù) 雖然手術(shù)是治療的最佳方式，但是據(jù)統(tǒng)計大約有70%的晚期患者及25%的可手術(shù)患者不適合進行手術(shù)治療[7]。無法接受手術(shù)治療的患者數(shù)量很大，并且這類病人多數(shù)屬于晚期，他們的身體功能及康復(fù)狀態(tài)較早期患者更差。

對于晚期患者而言開展家庭康復(fù)是否會存在較大的安全隱患是研究者們關(guān)心的問題之一。一項多中心前瞻性單臂研究以化療期間晚期非小細胞肺癌或胰腺癌患者為研究對象[37]，采用以家庭為基礎(chǔ)的低強度抗阻訓(xùn)練和營養(yǎng)課程為干預(yù)方式探討試驗方案的可行性，試驗共納入30位70歲以上患者，其中肺癌患者占24例，在研究過程中僅一例患者因疾病惡化退出，5例患者觀察到可能與運動相關(guān)的不良事件，研究顯示家庭肺康復(fù)在晚期患者中具有較好的安全性和可行性。

Edbrooke等[38]對92例非手術(shù)肺癌患者接受家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練的效果進行探討，研究采用步行及抗阻運動為干預(yù)方式，在基線、9周和6個月時通過評估患者的6分鐘步行距離、肌肉力量、生活質(zhì)量、情緒等指標(biāo)觀察家庭康復(fù)的效果，研究者通過電話回訪監(jiān)督并了解患者的家庭肺康復(fù)狀況，研究顯示，在6個月時患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related Quality of Life，HRQoL)、癥狀嚴(yán)重程度和運動動機方面有顯著的改善。該研究團隊在試驗結(jié)束后對患者進行了半結(jié)構(gòu)式訪談[39]，了解了非手術(shù)肺癌患者對于以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)模式的看法，發(fā)現(xiàn)以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)具有較高的可接受度，大多數(shù)患者表示這種模式的康復(fù)減少了久坐的時間，改善了患者的情緒，提高了運動動機，提高了他們對抗疾病的信心。這也有力地證明了家庭肺康復(fù)模式適合在非手術(shù)肺癌患者中進行。非手術(shù)患者主要以延長生存期，減少疾病及放化療帶來的副作用，提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)，同時家庭肺康復(fù)不會對患者產(chǎn)生額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，值得推廣。對于此類患者，需要提供良好的監(jiān)督方式，合理設(shè)計家庭肺康復(fù)的內(nèi)容。

2.4 家庭肺康復(fù)中的運動方案 針對不同的肺癌患者，肺康復(fù)中所選取的運動方案也有所不同。在運動強度方面，根據(jù)初步研究結(jié)果表明[40]，低強度、無監(jiān)督的運動可以安全進行，通常推薦高危人群使用低強度或中等強度的運動，但Heywood等[26]的系統(tǒng)回顧中有5項研究使用高強度有氧間歇運動并未記錄到運動相關(guān)不良事件，Egegaard等[41]的隨機對照試驗也采用了中至高強度有氧間歇訓(xùn)練研究運動在肺癌晚期化療患者中的可行性及對患者身體功能、焦慮抑郁和癌癥相關(guān)副作用的影響，研究證明中到高強度的運動對患者是安全、可行、可耐受的，雖然在患者生理和心理功能上的改變不顯著，但對后續(xù)研究者探討中至高強度有氧運動對非手術(shù)肺癌患者的影響有指導(dǎo)作用。對于不同運動強度在肺癌患者不同疾病時期的應(yīng)用還需進一步探討。運動頻率推薦每周3次以上[26]。在運動方式上多采取有氧運動和抗阻運動。在患者剛結(jié)束手術(shù)或輔助治療時開展的以家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練通常以低強度步行、呼吸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等為主[42]，隨后根據(jù)指南中成年癌癥患者每周至少進行150min的中等強度有氧訓(xùn)練和2次耐力訓(xùn)練的建議[43]，可推薦采用步行、騎自行車、游泳等方式進行中等強度的訓(xùn)練。在我國國內(nèi)具備展開家庭肺康復(fù)的優(yōu)勢，一項關(guān)于肺癌的研究表明，國內(nèi)患者在確診前運動量較少，但在確診后運動水平明顯提高，并且相比澳大利亞以開車為主要交通方式，中國老年人更多選擇步行[44]。順應(yīng)國情我們還可以采用廣場舞、太極拳、八段錦、五禽戲[45-46]等在中國有廣泛群眾基礎(chǔ)的運動。

3 以家庭為基礎(chǔ)的肺癌康復(fù)開展中的障礙及解決方式

雖然，以家庭為基礎(chǔ)的肺癌康復(fù)被認(rèn)為安全、可行、可耐受，并且克服了天氣、交通、時間、經(jīng)濟等困難，有充分的理由值得推廣，但在推廣過程中仍有較多障礙，其中主要有康復(fù)意識差、缺乏監(jiān)督方式及規(guī)范化的模式幾個問題。

3.1 康復(fù)意識差 運動訓(xùn)練并沒有在肺癌患者中得以普及，癌癥患者接受運動訓(xùn)練及運動建議的比例并不高，較多患者在接受常規(guī)治療后采取靜養(yǎng)措施，未達到每周的最低推薦活動量[47-48]，這種情況很大原因在于醫(yī)療衛(wèi)生工作者對肺癌康復(fù)的宣傳不到位，研究發(fā)現(xiàn)只有19%的腫瘤醫(yī)生會對他們一半的患者提供運動建議[47]，部分醫(yī)療衛(wèi)生工作者對于康復(fù)的意識并不高[49]。

我們認(rèn)為提高醫(yī)護人員對康復(fù)的認(rèn)識是首要任務(wù)。對于患者而言他們渴望健康狀況得到較好的恢復(fù)，希望得到醫(yī)生護士的建議，并且愿意遵從建議去改變自己的行為[50-51]，有研究表明，接受運動建議的患者比未接受運動建議的患者在治療后3年內(nèi)的運動水平更高[52]。其次，可在醫(yī)院張貼宣傳海報并在呼吸科、放化療科、胸外科等肺癌相關(guān)患者易接觸之處放置家庭肺康復(fù)宣傳冊。

3.2 缺乏監(jiān)督方式 家庭是一個相對私人的場所，醫(yī)護人員無法得知患者是否有遵循醫(yī)囑，遵循個性化原則進行康復(fù)訓(xùn)練，有醫(yī)生認(rèn)為沒有監(jiān)督的鍛煉對于患者的益處不大[53]。如何對患者進行監(jiān)督，提高患者的依從性也是目前需要解決的問題之一。

首先，針對肺癌家庭肺康復(fù)的監(jiān)督工作有研究采用運動日記卡、電話、郵件等方式，通過患者每天主動記錄訓(xùn)練情況，醫(yī)護人員電話或郵件回訪的方式對患者進行監(jiān)督，也有團隊開發(fā)專用的應(yīng)用程序?qū)颊叩挠?xùn)練情況進行監(jiān)督[54-55]，這些方式均具有可操作性。其次，隨著網(wǎng)絡(luò)多媒體的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)課程、網(wǎng)絡(luò)會議層出不窮，我們可應(yīng)用現(xiàn)有應(yīng)用軟件開發(fā)網(wǎng)絡(luò)課程或通過網(wǎng)絡(luò)會議方式進行監(jiān)督，此類方式的應(yīng)用價值值得研究者進一步探討。再者，在我國，結(jié)合微信在國民中的普及度以及其在乳腺癌的術(shù)后護理中的應(yīng)用研究[56]，我們認(rèn)為可以考慮采用微信作為一種肺癌家庭康復(fù)的監(jiān)督方式。通過微信建群的模式，一方面管理者可以分享健康相關(guān)小知識，可以對患者起監(jiān)督作用，另一方面患者們在微信群可以自由交流，相互促進家庭肺康復(fù)的積極性。利用微信小程序功能可以將訓(xùn)練打卡簡單化。最后，我們建議，患者在進行家庭肺康復(fù)的期間應(yīng)定期回醫(yī)院與醫(yī)生或治療師進行面對面溝通與交流，分析家庭肺康復(fù)內(nèi)容是否需要調(diào)整。

3.3 缺乏規(guī)范化模式 以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)在開展過程中缺乏專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，需要借助較簡易的肺康復(fù)模式，因此，如何將個性化的家庭肺康復(fù)進行規(guī)范化是一個難點。

對此，我們需要更多的研究對肺癌患者的家庭肺康復(fù)內(nèi)容及介入時間，介入時長等進一步探索，并對其總結(jié)歸納，為形成規(guī)范化治療方案提供更多有力的證據(jù)。

4 小結(jié)

以家庭為基礎(chǔ)的肺癌康復(fù)安全、有效、具有可行性，并且它不受天氣及交通的制約，能節(jié)約經(jīng)濟、節(jié)約資源，可以利用患者的興趣提高依從性，對患者身體及心理功能有積極影響，同時順應(yīng)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，提高運動積極性，能提高人民健康水平。但這一康復(fù)模式的推廣需要醫(yī)護人員的積極配合，從醫(yī)療工作者開始，提高大眾對康復(fù)的認(rèn)識，接受以家庭為基礎(chǔ)這一經(jīng)濟便捷的康復(fù)模式。在我國，由于微信的普及以及太極拳、廣場舞、八段錦、五禽戲等擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)，家庭肺康復(fù)發(fā)展具有較大優(yōu)勢。目前，科研工作者仍需對以家庭為基礎(chǔ)的肺癌康復(fù)模式進行大樣本研究進一步闡明其對肺癌患者的益處，探索最合適的運動方案，同時依托互聯(lián)網(wǎng)推動該模式的發(fā)展與推廣。