韓明杰 張凌宇

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 361001

隨著我國人口不斷老齡化，接受胃鏡檢查的人年齡也不斷增大。胃鏡檢查是一種無創(chuàng)操作，但還是會引起患者腹脹、腹痛及惡心嘔吐等不適癥狀，因此給予合適的麻醉是必要的。丙泊酚起效快，作用時間短，已被廣泛用于胃鏡檢查麻醉誘導(dǎo)與維持，但其對呼吸與循環(huán)功能有明顯抑制作用［1］，尤其對于老年患者更加明顯；依托咪酯對老年患者的呼吸與心血管功能抑制較?。?］，尤其適用于心肺功能較差的老年患者麻醉，但麻醉后可引起惡心嘔吐與肌顫等并發(fā)癥，很少單獨用于胃鏡檢查麻醉，并且兩藥的鎮(zhèn)痛效果均較差，故臨床工作中常選擇與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的麻醉目的。本研究選擇丙泊酚與依托咪酯及地佐辛聯(lián)合用于老年患者胃鏡檢查麻醉，觀察其安全性及有效性，為老年患者胃鏡檢查麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡中心擇期行胃鏡檢查的患者150例，年齡65～80歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～23.9 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～I(xiàn)I級。所有入選者對所用麻醉藥無過敏史，近2周無呼吸道感染史，無食道、胃手術(shù)及放化療史，無鼻咽癌放化療史及胃食管反流史。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將150例患者分為丙泊酚組（P組）、依托咪酯組（E組）及丙泊酚聯(lián)合依托咪酯組（PE組），每組50例。P組，男28例，女22例，年齡（70.5±3.6）歲，BMI（21.5±2.1）kg/m2；E組，男26例，女24例，年齡（69.3±2.8）歲，BMI（22.1±2.6）kg/m2；PE組男25例，女25例，年齡（70.3±3.0）歲，BMI（21.7±2.2）kg/m2。3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有入選者均經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，獲患者本人及家屬知情同意。

1.2 麻醉方法 所有患者檢查前禁食6～8 h，禁飲4～6 h。入室后開放右側(cè)手臂靜脈通路，乳酸鈉林格氏液10 ml·kg-1·h-1，患者左側(cè)臥位，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，流量2～3 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏 血 氧飽 和度（SPO2）。麻 醉 誘 導(dǎo)，靜脈注射地佐辛（生產(chǎn)廠家為揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī) 格1 ml∶5 mg）5 mg（30 s）。P組：1 min內(nèi)靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家為阿斯利康有限公司，規(guī)格20 ml∶0.2 g）1.50～2.00 mg/kg；維持，泵注丙泊酚4.00 mg·kg-1·h-1。E組：1 min內(nèi)靜脈注射依托咪酯（生產(chǎn)廠家為江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 ml∶20 mg）0.150～0.200 mg/kg；維持，泵注依托咪酯0.400 mg·kg-1·h-1。PE組：1 min內(nèi)靜脈注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg；維持，丙泊酚2.00mg·kg-1·h-1+泵注依托咪酯0.200mg·kg-1·h-1混合液。待患者睫毛反射消失，行胃鏡檢查。若血壓、心率波動大于基礎(chǔ)值20%，可相應(yīng)給予麻黃堿、鹽酸烏拉地爾或阿托品糾正，若血氧下降，SPO2≤95%持續(xù)達(dá)30 s，給予托下頜，輔助呼吸，若血氧無改善，呼吸球囊輔助呼吸。檢查結(jié)束，停止麻醉藥泵注，送入麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)吸氧，監(jiān)護(hù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 麻醉時間、胃鏡操作時間、蘇醒時間；麻醉前（T0）、檢查前（T1）、檢查開始后1 min（T2）、3 min（T3）、5 min（T4）、10 min（T5）、15 min（T6）時刻患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及SPO2；患者麻醉期間咳嗽體動、肌顫、注射痛及SPO2≤95%人次；應(yīng)用血管活性藥物人次；患者蘇醒后惡心嘔吐及不良記憶情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，均符合正態(tài)分布，組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）檢驗或重復(fù)測量方差分析；組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組擇期行胃鏡檢查的患者胃鏡操作時間、麻醉時間及蘇醒時間比較 3組胃鏡操作時間、麻醉時間及蘇醒時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 3組擇期行胃鏡檢查的患者胃鏡操作時間、麻醉時間及蘇醒時間比較（min，±s）

表1 3組擇期行胃鏡檢查的患者胃鏡操作時間、麻醉時間及蘇醒時間比較（min，±s）

注：麻醉誘導(dǎo)，地佐辛5mg。P組靜脈注射丙泊酚1.50～2.00mg/kg，4.00 mg·kg-1·h-1維持；E組，靜脈注射依托咪酯0.150～0.200 mg/kg，0.40 mg·kg-1·h-1維持；PE組，靜脈注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg，丙泊酚2.00 mg·kg-1·h-1+依托咪酯0.200 mg·kg-1·h-1混合液維持

組別P組E組PE組F值P值例數(shù)50 50 50胃鏡時間10.8±3.3 10.4±3.1 10.6±3.2 2.981 0.06麻醉時間12.8±4.3 11.9±3.9 12.3±4.1 2.112 0.09蘇醒時間15.0±5.2 16.0±5.5 16.7±5.6 1.084 0.18

2.2 3組擇期行胃鏡檢查的患者HR、MAP及SPO2比較 P組麻醉后各時刻HR稍有下降，但與T0時刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；MAP在T1～T5時刻均明顯低于T0時刻（均P＜0.05）。E組T1時刻HR、MAP與T0時刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；T2、T3時刻HR、MAP明顯高于T0時刻（均P＜0.05）。PE組麻醉后各時刻HR、MAP與T0時刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。P組T1、T2、T3時刻MAP明顯低于E組（均P＜0.05）；E組T2、T3時刻HR明顯高于P組（均P＜0.05）。見表2。

2.3 3組擇期行胃鏡檢查的患者惡心嘔吐、咳嗽體動、肌顫、呼吸抑制、血管活性藥物應(yīng)用、注射痛比較 E組惡心嘔吐、咳嗽體動、肌顫發(fā)生率明顯高于P組（均P＜0.05）；P組呼吸抑制與注射痛發(fā)生率明顯高于E組（均P＜0.05）；PE組惡心嘔吐、咳嗽體動與肌顫發(fā)生率明顯低與E組，呼吸抑制發(fā)生率少于P組（均P＜0.05）；P組有5例（10%）因低血壓或低心率應(yīng)用了麻黃堿或阿托品，E組有5例（10%）因高血壓應(yīng)用了亞寧定（P＞0.05）。見表3。

所有患者均完成胃鏡檢查操作，未發(fā)生威脅生命安全的并發(fā)癥，對檢查過程無不適記憶。

3 討 論

胃鏡檢查是一種方便、有效的消化道疾病診斷與治療方法，尤其對于老年患者，具有良好的可行性。盡管胃鏡檢查是一種無創(chuàng)性操作，但還是會引起患者恐懼、不自主的咳嗽體動，影響胃鏡檢查、治療的效果。胃鏡經(jīng)過患者咽喉進(jìn)入胃部與檢查時氣腹刺激會引起交感及迷走神經(jīng)反射，加重一些原有心肺疾病的老年患者臨床癥狀，甚至出現(xiàn)不可逆性的心肌缺血、氣道痙攣等危及生命安全的并發(fā)癥。為減少這些不良反應(yīng)，需要一定深度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉。丙泊酚是一種應(yīng)用廣泛、起效迅速的短效靜脈麻醉藥，其能夠廣泛抑制各種中樞神經(jīng)反射［3］，強烈抑制胃腸道平滑肌收縮，減少患者的惡心嘔吐、嗆咳及體動［4］，尤其對咽喉反射的抑制作用［5］，可以減少胃鏡置入時所引起的神經(jīng)反射，但丙泊酚對心血管與呼吸功能有明顯抑制作用［1］，可明顯舒張血管，抑制心肌收縮力［6］，尤其老年患者本身可能已經(jīng)存在一定的心血管或是呼吸功能障，更加大了對其抑制作用。本研究中P組患者丙泊酚麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)了明顯的血壓下降與呼吸抑制，這也表明了丙泊酚對呼吸與循環(huán)功能的抑制作用。在Meng QT等［7］的研究中，丙泊酚誘導(dǎo)后同樣出現(xiàn)了明顯血壓下降，但心率并無明顯變化的結(jié)果，與本研究結(jié)果是一致的。Li XT等［8］對比了幾種阿片類藥物后發(fā)現(xiàn)，地佐辛與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用對血流動力學(xué)的影響要明顯小于芬太尼與舒芬太尼。依托咪酯由于其對心血管與呼吸功能抑制較?。?］，針對老年患者誘導(dǎo)及麻醉尤為合適，只是在誘導(dǎo)時易引起肌肉顫動，術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐。本研究中，E組患者依托咪酯麻醉誘導(dǎo)后MAP與HR并未出現(xiàn)明顯波動，呼吸抑制也不明顯，但肌顫、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于P組。故PE組將丙泊酚與依托咪酯聯(lián)合應(yīng)用，以期發(fā)揮各自優(yōu)點，削弱各自缺點。Zhou X等［9］與Chen L等［10］認(rèn)為，在胃鏡檢查中，依托咪酯聯(lián)合丙泊酚可明顯減少丙泊酚對呼吸與循環(huán)的抑制作用，還可減少檢查操作后惡心嘔吐的發(fā)生［11］。本研究中PE組未出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)波動、呼吸抑制、肌顫及惡心嘔吐，明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用丙泊酚或依托咪酯。E組患者在T2時刻出現(xiàn)了MAP與HR升高及咳嗽反射，這是由于胃鏡置入過程中刺激了咽部的咳嗽感受器，引起交感神經(jīng)反射，而依托咪酯并不會抑制上氣道的神經(jīng)反射［5］。為減輕這種不良反射，本研究選擇聯(lián)合應(yīng)用地佐辛。地佐辛是一種阿片類受體激動拮抗劑，其能夠有效減輕疼痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)［12］，盡管E組患者在檢查前3 min內(nèi)出現(xiàn)了一過性MAP、HR升高，但很快恢復(fù)到誘導(dǎo)前水平，這與地佐辛的應(yīng)用是不無關(guān)系的，當(dāng)然，若無阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)

用，也可配合血管活性藥物。

表2 3組擇期行胃鏡檢查的患者HR、MAP與SPO2比較（±s）

表2 3組擇期行胃鏡檢查的患者HR、MAP與SPO2比較（±s）

注：本組內(nèi)與T0比較，a P＜0.05；與P組比較，b P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。麻醉誘導(dǎo)，地佐辛5 mg。P組靜脈注射丙泊酚1.50～2.00 mg/kg，4.00 mg·kg-1·h-1維持；E組，靜脈注射依托咪酯0.150～0.200 mg/kg，0.40 mg·kg-1·h-1維持；PE組，靜脈注射丙泊酚0.75～1.00 mg/kg+依托咪酯0.075～0.100 mg/kg，丙泊酚2.00 mg·kg-1·h-1+依托咪酯0.200 mg·kg-1·h-1混合液維持

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）SPO2（%）組別P組E組PE組F值P值P組E組PE組F值P值P組E組PE組F值P值例數(shù)50 50 50 50 50 50 50 50 50 T0 70.7±8.2 72.5±9.0 73.0±8.0 2.989 0.06 71.5±8.9 73.8±8.3 72.1±7.0 1.075 0.19 98.3±1.7 97.8±1.5 98.0±1.6 0.198 0.64 T1 66.7±6.3 71.1±8.8 69.8±7.1 2.111 0.07 58.0±5.6a 71.8±8.1b 69.5±6.8 23.121 0.03 96.3±2.6 97.6±1.5 97.6±1.4 1.050 0.25 T2 67.5±7.7 79.3±9.1ab 74.9±9.0 13.185 0.04 64.5±6.7a 80.5±9.5ab 74.8±9.0 16.170 0.02 98.0±2.0 97.0±1.4 98.8±1.2 1.107 0.16 T3 67.8±7.9 79.2±9.0ab 74.0±8.8 18.012 0.03 63.1±6.3a 80.0±9.3ab 74.5±8.7 22.132 0.04 97.8±1.2 98.1±1.8 98.6±1.1 1.135 0.14 T4 67.1±7.5 78.6±8.5 73.5±8.5 2.988 0.06 62.8±6.1a 79.1±9.1 74.0±8.6 1.111 0.15 97.7±1.1 98.2±1.8 98.1±1.0 0.920 0.59 T5 66.6±6.2 74.0±7.9 73.2±8.1 1.095 0.17 63.0±6.4a 75.0±8.8 73.3±8.0 1.066 0.20 98.1±1.8 98.0±1.7 98.0±1.0 1.657 0.10 T6 69.9±8.0 73.1±7.7 73.0±8.0 1.112 0.15 68.9±7.8 74.9±8.6 73.0±7.5 1.021 0.31 98.5±1.3 97.9±1.6 98.1±1.1 1.589 0..11

表3 3組擇期行胃鏡檢查的患者惡心嘔吐、咳嗽體動、肌顫、呼吸抑制、血管活性藥物應(yīng)用、注射痛比較[例（%）]

依托咪酯單獨應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)肌顫發(fā)生率為0～70%，惡心、嘔吐發(fā)生率為30%～40%，明顯高于丙泊酚［13］，因丙泊酚也能夠能抑制依托咪酯誘導(dǎo)的肌顫［2］，聯(lián)合用藥的PE組肌顫發(fā)生率為10%，明顯少于E組的32%。地佐辛除了前述作用外，與丙泊酚一樣，對依托咪酯誘發(fā)的肌顫也有一定抑制作用。盡管E組肌顫發(fā)生率高達(dá)32%，但相對于依托咪酯肌顫70%的發(fā)生率還是有所降低；這與地佐辛的應(yīng)用是相關(guān)的。Zhu Y等［14］研究布托啡諾對依托咪酯誘導(dǎo)的肌顫的抑制作用時認(rèn)為布托啡諾是通過ZBD-GABA（A）離子通道復(fù)合物、GABA（B）受體及NMDA通道起作用，發(fā)揮抑制作用，而布托啡諾與地佐辛同樣是阿片受體κ激動劑、μ拮抗劑，因此，我們有理由推測地佐辛具有與布托啡諾同樣的抑制肌顫的作用。He L等［15］在他們的研究中也證實了地佐辛對依托咪酯誘導(dǎo)的肌顫有明顯抑制作用。此外，Xu BB等［16］將地佐辛與丙泊酚聯(lián)合用于結(jié)腸鏡的檢查中，發(fā)現(xiàn)其能夠增加胃泌素及血管活性腸肽血漿水平，降低生長激素抑制素及內(nèi)皮素水平，明顯增加了胃黏膜血流量，調(diào)節(jié)了胃腸功能，有利于胃腸鏡檢查操作。

丙泊酚靜脈注射給藥成人注射痛發(fā)生率達(dá)28%～90%［17］。本研究中P組注射痛發(fā)生率為24%，PE組為20%，E組為10%；一方面是依托咪酯相對于丙泊酚更不易誘發(fā)注射痛［18］，另一方面麻醉誘導(dǎo)時地佐辛減少了丙泊酚注射痛；Zhou C等［17］的薈萃分析也指出，地佐辛與利多卡因一樣能明顯減少丙泊酚注射痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

綜上所述，依托咪酯與丙泊酚聯(lián)合地佐辛用于老年患者胃鏡檢查麻醉，能夠有效減少術(shù)中血流動力學(xué)波動、呼吸抑制、注射痛及咳嗽體動，降低術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率，提供安全、舒適的操作環(huán)境，提高麻醉與胃鏡檢查質(zhì)量。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。