王艷麗 王俊平 溫婉文 鐘雋鐫 余東玲 鄒靜靜 陳運(yùn)彬廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 50000；佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東58000

母乳是早產(chǎn)兒最合適的營(yíng)養(yǎng)［1］，但是母乳熱卡不足不能滿足早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)旱纳L(zhǎng)需求。目前，主張母乳中添加母乳強(qiáng)化劑來(lái)彌補(bǔ)母乳熱卡不足的缺點(diǎn)。2016年的薈萃分析（Cochrane）表明強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)有利于早產(chǎn)兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)、頭圍的增加［2］。國(guó)內(nèi)最新母乳喂養(yǎng)指南都積極推廣早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)［3］。但是強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)是否能改善母乳喂養(yǎng)熱卡不足的缺點(diǎn)及其對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)撼Ｒ?jiàn)合并癥尤其是消化道疾病及神經(jīng)系統(tǒng)的影響是本研究關(guān)注的要點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月至2020年12月在廣東省婦幼保健新生兒科住院且診斷為早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)旱膵雰海≡浩陂g母乳喂養(yǎng)量達(dá)80%以上。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院出生體質(zhì)量為1 000～1 499 g新生兒；（2）外院出生3 d以內(nèi)入住本院體質(zhì)量為1 000～1 499 g新生兒；（3）適于胎齡兒。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有先天性畸形及遺傳代謝性疾病；（2）存在出生時(shí)窒息；（3）曾行新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等腸道手術(shù)兒；（4）未達(dá)觀察終點(diǎn)；（5）資料不齊者，包括出院時(shí)未進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 按是否添加強(qiáng)化劑分組，強(qiáng)化組為使用母乳聯(lián)合母乳強(qiáng)化劑（強(qiáng)化母乳）喂養(yǎng)，非強(qiáng)化組為單純母乳喂養(yǎng)。

1.2.2 記錄指標(biāo) （1）體格生長(zhǎng)指標(biāo)：體質(zhì)量增長(zhǎng)速度=（終點(diǎn)體質(zhì)量-入組體質(zhì)量）/（終點(diǎn)日齡-入組日齡），身高增長(zhǎng)速度=（終點(diǎn)身高-入組身高）/（終點(diǎn)日齡-入組日齡），頭圍增長(zhǎng)速度=（終點(diǎn)頭圍-入組頭圍）/（終點(diǎn)日齡-入組日齡）。以喂養(yǎng)量達(dá)90 ml·kg-1·d-1為入組日齡。（2）常見(jiàn)合并癥：喂養(yǎng)不耐受、宮外發(fā)育遲緩（EUGR）、新生兒敗血癥、顱內(nèi)感染、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、Ⅱ級(jí)及以上NEC、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）、Ⅲ級(jí)以上顱內(nèi)出血（IVH）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）等，診斷標(biāo)準(zhǔn)以第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》為主。（3）神經(jīng)發(fā)育評(píng)估：神經(jīng)行為評(píng)分（NBNA）、腦電圖檢查、頭顱MRI檢查以病例記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況比較 符合入組標(biāo)準(zhǔn)患兒共902例，剔除小于胎齡兒72例，出生時(shí)窒息50例，未達(dá)觀察終點(diǎn)出組89例，資料不全者42例，共649例符合條件。其中男性344例，女性305例，胎齡（29.50±1.60）周，出生體質(zhì)量（1 253.40±131.30）g。根據(jù)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)分組強(qiáng)化組共306例，非強(qiáng)化組共343例。兩組患兒性別構(gòu)成、分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量、出生頭圍及出生身長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 強(qiáng)化組與非強(qiáng)化組合研究期間生長(zhǎng)發(fā)育情況比較 強(qiáng)化組患兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)增長(zhǎng)速度均快于非強(qiáng)化組，EUGR發(fā)生率低于非強(qiáng)化組，但是頭圍兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒常見(jiàn)合并癥比較 強(qiáng)化母乳組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率高于非強(qiáng)化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他常見(jiàn)合并癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 強(qiáng)化母乳組與非強(qiáng)化組短期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后比較強(qiáng)化母乳組患兒腦電圖、頭顱MRI結(jié)果異常率低于非強(qiáng)化組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患兒NBNA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表1 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)旱囊话闱闆r比較

表2 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)貉芯科陂g生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

表3 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)旱某Ｒ?jiàn)合并癥比較[例（%）]

表4 兩組早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)旱亩唐谏窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后比較

3 討 論

3.1 強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)極低出生體質(zhì)量?jī)后w質(zhì)量增長(zhǎng)速度及EUGR的影響 近年國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)航o予強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)［3-4］。我國(guó)在2014年出臺(tái)了早產(chǎn)兒強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)專(zhuān)家共識(shí)，有研究顯示早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)量達(dá)90 ml·kg-1·d-1之前開(kāi)始添加母乳強(qiáng)化劑對(duì)早產(chǎn)兒是安全有用的［5］。高琦等［6］研究發(fā)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)何桂B(yǎng)量達(dá)50 ml·kg-1·d-1時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑，可提高早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)率。但是Sullivan等［7］研究顯示喂養(yǎng)量達(dá)到40 ml·kg-1·d-1與喂養(yǎng)量達(dá)到100 ml·kg-1·d-1時(shí)添加母乳強(qiáng)化劑早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況并沒(méi)差異。本組研究結(jié)果表明，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可以提高早產(chǎn)極低出身體質(zhì)量?jī)后w質(zhì)量增長(zhǎng)速度，且能夠降低EUGR發(fā)生率，但是強(qiáng)化組EUGR仍然比較高，提示本科目前強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)不能完全改善患兒宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的情況，仔細(xì)追蹤回顧病例發(fā)現(xiàn)，可能與強(qiáng)化劑添加時(shí)機(jī)有關(guān)，本科母乳強(qiáng)化劑是在喂養(yǎng)量達(dá)到90 ml·kg-1·d-1后添加，先半量強(qiáng)化3 d后全量強(qiáng)化屬于晚強(qiáng)化，需要進(jìn)一步研究早強(qiáng)化對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)篍UGR的影響。

3.2 強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)合兰膊〖捌渌Ｒ?jiàn)合并癥的影響 早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)航诩斑h(yuǎn)期合并癥較多，多中心隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)單純母乳喂養(yǎng)能夠減少早產(chǎn)兒常見(jiàn)合并癥（NEC、BPD及ROP）發(fā)生率［8-10］。強(qiáng)化母乳在母乳成分的基礎(chǔ)上增加了能量，但是強(qiáng)化母乳滲透壓增加可能加重腸道負(fù)擔(dān)，但是研究顯示強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可能有利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，腸道喂養(yǎng)不耐受及感染的發(fā)生率降低［11-12］。Ovali等［13］通過(guò)對(duì)比單純母乳、強(qiáng)化母乳、強(qiáng)化鐵劑母乳發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化母乳與單純母乳同樣有明顯抑菌作用。本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)沒(méi)有增加NEC的發(fā)病率，這與國(guó)內(nèi)外研究一致。

3.3 強(qiáng)化母乳對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)航谏窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后的影響 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)好媾R的主要問(wèn)題，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)荷窠?jīng)發(fā)育異常的發(fā)生率為23%～31%［14］，我國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示發(fā)病率更高達(dá)到27.6%～40.7%［15］。有研究發(fā)現(xiàn)母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)既能節(jié)省成本又對(duì)臨床有好處［6，16］。本研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化母乳組NBNA評(píng)分、腦電圖、頭顱MRI檢查異常率與單純母乳喂養(yǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。推測(cè)與單純母乳喂養(yǎng)相比，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)可能不能改善早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)憾唐谏窠?jīng)系統(tǒng)預(yù)后，分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦電圖及頭顱MRI異常率較高，這可能是早產(chǎn)兒的腦電背景成熟程度受出生胎齡和糾正胎齡影響［17］。因此腦電檢查時(shí)間的不一致，胎齡的差異會(huì)影響腦電檢查結(jié)果的參考，所以需要進(jìn)一步具體研究分析。母乳強(qiáng)化劑對(duì)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)哼h(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的影響需要進(jìn)一步跟蹤隨訪研究。