杜玲芳，譚華霞，何芳，宋偉瓊，周小平

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院眼視光中心，湖南 郴州 423000）

高度屈光參差的復合性近視散光患者一眼為中高度近視，另一眼為上千度的超高度近視。以往一般建議患者只對中高度近視的眼睛進行準分子激光近視矯正術，而另外一只眼睛因為度數(shù)太高，而放棄手術治療。隨著晶體眼人工晶體植入手術的不斷開展，其安全性和有效性得到廣泛認可。目前對高度屈光參差的近視患者，一般采用TICL植入術，可顯著矯正患者的屈光參差，達到良好的視覺效果。本研究旨在觀察高度屈光參差的近視患者雙眼行帶散光的有晶體眼人工晶體植入術即TICL后的視功能變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月至2017年12月于本院接受TICL植入術有高度屈光參差的復合性近視散光患者26例，其中男15例（30眼），女11例（22眼）；年齡20～35歲，平均年齡（25士5）歲。所有患者一只眼術前平均球鏡度（-5.40±1.85）DS，平均散光度（-1.18±0.56）DC，術前裸眼視力均＜0.1，最佳矯正視力（1.05±0.15）；另一眼術前平均球鏡度（-10.75±1.45）DS，平均散光度（-2.18±0.14）DC，術前裸眼視力均＜0.1，最佳矯正視力（0.45±0.15）。術前兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS?；颊咔胺可疃染?.9 mm，所有患者均排除白內障、青光眼、視網膜脫離、葡萄膜炎等。如有視網膜裂孔或周邊網膜變性的，TICL植入術前2周以上行局部網膜激光光凝術。自愿接受手術并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核批準。納入標準：角膜水平子午線直徑≥10.8 mm；內皮細胞計數(shù)≥2 200個/mm2；前房深度≥2.9 mm；每年近視屈光度增長≤0.50 D且穩(wěn)定1年以上；年齡20～40歲。排除標準：青光眼；白內障；葡萄膜炎；視網膜脫離。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 包括電腦驗光、檢影驗光、綜合驗光和插片驗光、OrbscanⅡ檢查、角膜A超、眼前后節(jié)光學相干斷層掃描（OCT）、超聲生物顯微鏡檢查（UBM）、非接觸性眼壓、散瞳裂隙燈下前置鏡查眼底、眼部B超、角膜內皮細胞計數(shù)、必要時行熒光素眼底血管造影（FFA）等，術前查雙眼的調節(jié)幅度（負鏡片法）和調節(jié)靈敏度（翻轉拍±2.00 D）。

1.2.2 晶體選擇 TICL為STAAR瑞士公司生產可折疊帶散光人工晶體V4c。STAAR公司確定：晶體直徑大小、近視度數(shù)、散光度數(shù)、術中需沿水平軸向旋轉的度數(shù)和示意圖。

1.2.3 術前準備 術前3 d給予患者左氧氟沙星滴眼液，每天4次。

1.2.4 TICL植入手術方法 術前1 h用復方托匹卡胺散瞳至瞳孔直徑約8 mm，術前30 min口服醋甲唑胺1片降眼壓。用安爾碘Ⅲ原液消毒瞼緣，20%稀釋液沖洗結膜囊，倍諾喜表麻3次。術前讓患者坐在裂隙燈前，用標記筆先標記好角膜的水平軸向和術中TICL軸向需轉至的位置。術中用2.8 mm角膜刀在角膜顳側做透明角膜切口，將TICL推注植入前房內，注入粘彈劑，將4個腳襻逐一植入虹膜后，調整晶體至居中位置，根據(jù)晶體上面的菱形標志，將其轉至術前的標記位置，用雙灌注抽吸針頭沖吸出眼內的粘彈劑，水密切口。術后術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，用紗布遮蓋術眼。術中不能對TICL施壓，不能碰其光學部。所有手術操作均由同一個醫(yī)師完成。

1.2.5 術后處理 術后第1天密切監(jiān)測眼壓，給予甘露醇靜滴，妥布霉素地塞米松眼液，每天4次，噻嗎心安眼液，每天2次，玻璃酸鈉眼液，每天4次，根據(jù)眼壓情況采取前房放液，第2天患者眼壓均穩(wěn)定在術前水平。1周后改用普拉洛芬眼液，每天4次，玻璃酸鈉眼液，每天4次，逐漸減量，用藥1個月左右。

1.2.6 隨訪時間 術后1、6個月，復查屈光度、裸眼視力（UCVA）、非接觸性眼壓、雙眼的調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度等。

1.3 觀察指標 比較手術前后兩眼等效屈光度差值、雙眼調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度。觀察安全性和滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后兩眼等效屈光度差值比較 術前，兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS，術后1個月等效屈光度差值（-0.25±0.15）DS，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.96，P＜0.05）；術后6個月等效屈光度差值（-0.20±0.25）DS，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=16.98，P＜0.05）。

2.2 手術前后近視術眼比較 所有患者TICL植入超高度近視眼術后1、6個月裸眼視力均優(yōu)于術前最佳矯正視力，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.18、8.65，P＜0.05）。中高度近視眼術后1、6個月裸眼視力與術前最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.47、1.37），見表1。

表1 手術前后近視術眼比較（±s）Table 1 Comparison of myopia eyes before and after operation(±s)

表1 手術前后近視術眼比較（±s）Table 1 Comparison of myopia eyes before and after operation(±s)

注：與術前最佳矯正視力比較，a P＜0.05

時間 例數(shù) 超高度近視術眼 中高度近視術眼術前最佳矯正視力260.45±0.151.05±0.15術后1個月裸眼視力260.78±0.18a1.07±0.16術后6個月裸眼視力260.81±0.15a1.10±0.11

2.3 手術前后雙眼調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度比較 患者雙眼調節(jié)幅度術后1、6個月與術前比較，調節(jié)幅度增加，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.49、3.34，P＜0.05）；雙眼調節(jié)靈敏度術后1、6個月與術前比較，調節(jié)靈敏度有提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.35、5.43，P＜0.05），見表2。

表2 手術前后雙眼調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度比較（±s）Table 2 Comparison of amplitude and sensitivity of binocular accommodation before and after operation(±s)

表2 手術前后雙眼調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度比較（±s）Table 2 Comparison of amplitude and sensitivity of binocular accommodation before and after operation(±s)

注：與術前最佳矯正視力比較，a P＜0.05

時間 例數(shù) 雙眼調節(jié)幅度（D）雙眼調節(jié)靈敏度（cpm/min）術前266.21±2.289.48±1.11術后1個月267.89±2.58a10.16±0.97a術后6個月268.26±2.15a10.81±0.57a

2.4 安全性和滿意情況 隨訪過程中所有患者均未發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼和晶體前囊膜下混濁等并發(fā)癥，安全性可靠?；颊叩囊曈X質量明顯提高，視疲勞明顯改善，滿意度較高。

3 討論

臨床上低中度的近視性屈光參差（1～2.5 D）較為常見，患者一般可耐受；高度屈光參差（2.5～6 D），患者會產生較明顯的雙眼視力問題；重度屈光參差（＞6 D）基本上無雙眼視覺功能[1-3]。角膜接觸鏡和屈光手術是目前矯正高度屈光參差的理想選擇。配戴框架眼鏡會產生融像困難，配戴角膜接觸鏡可能會引起角膜感染等[4]，因此，屈光手術成為很多成年患者的首選。

Nakamura等[5]報道顯示，ICL植入術后視覺質量、安全性優(yōu)于角膜屈光手術。由于生物力學穩(wěn)定性和角膜厚度的限制[6]，對超高度近視合并散光患者，準分子激光術難以兼顧切削面積和角膜厚度，術后有發(fā)生圓錐角膜、角膜擴張的風險[7]，因此，TICL植入術是較理想的治療方案。本研究結果顯示，術前，兩眼等效屈光度差值（-5.10±1.45）DS，術后1個月等效屈光度差值（-0.25±0.15）DS，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.96，P＜0.05）。所有超高度近視眼患者TICL植入術后1、6個月的裸眼視力均優(yōu)于術前最佳矯正視力，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明通過TICL植入治療，患者的屈光參差得到很好的矯正。因TICL晶體表面光學性能好，光學區(qū)更大，植入后節(jié)點在瞳孔附近，有效提高視網膜的成像質量，不僅白天甚至在暗光下也能達到很好的視力[8-9]。自身晶體的調節(jié)功能存在，患者術后無視近困難。因保留角膜的完整性，因此，不易出現(xiàn)眼表問題，如干眼[10]。

屈光參差相關的問題有：①雙眼矯正鏡片不等帶來的棱鏡效應；②雙眼所需的調節(jié)不等；③雙眼的相對放大率不等。輕度的屈光參差患者多靠調節(jié)維持雙眼視力，易產生視疲勞；高度屈光參差融像較為困難，可能會產生一眼的抑制，進而發(fā)生廢用性斜視、弱視，部分患者養(yǎng)成兩只眼分別視遠和視近的習慣，此時無需太多的調節(jié)[11]。因此，有屈光參差的患者的雙眼調節(jié)功能一般較差。本研究結果顯示，患者術前雙眼調節(jié)幅度（6.21±2.28）D，調節(jié)靈敏度（9.48±1.11）cpm/min，均低于正常值。術后1、6個月與術前比較，雙眼調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為，通過TICL植入術矯正近視后，無融像困難和棱鏡效應，雙眼的調節(jié)與集合的協(xié)調功能均得到改善，再加上術后視網膜成像質量提高刺激調節(jié)，調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度也相應提高[12]，視疲勞的癥狀減少。

綜上所述，高度屈光參差的近視患者行TICL植入術安全、有效。手術能提高患者雙眼的調節(jié)幅度和調節(jié)靈敏度，明顯改善視覺質量和視疲勞。由于本研究的樣本量較少，觀察時間短，遠期的視覺質量及手術安全性需更大樣本及更長時間的隨訪觀察。