張青華

陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院超聲科，山東聊城 252300

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一種臨床常見(jiàn)周圍血管疾病，主要病因?yàn)槎嘁蛩兀ㄩL(zhǎng)期臥床、缺乏活動(dòng)、外科手術(shù)、促紅細(xì)胞生成素等特定藥物服用、高齡、凝血功能障礙、先天因素等）導(dǎo)致的機(jī)體凝血—纖溶系統(tǒng)異常，血液在深靜脈非正常凝結(jié)進(jìn)而導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)障礙而引發(fā)的一種疾病[1-2]。深靜脈血栓好發(fā)于下肢，左肢多于右肢，發(fā)病無(wú)年齡特異性，如不及時(shí)治療可能導(dǎo)致肢體壞死及肺動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可能威脅患者生命。 因此，早期診斷對(duì)疾病治療和提升預(yù)后具有重要意義[3-4]。 下肢深靜脈血栓并無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者會(huì)有患肢疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紺、淺靜脈曲張等癥狀，但也可能與臨床基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)相混淆，因此，僅憑臨床癥狀判斷下肢深靜脈血栓是否存在缺乏依據(jù)也并不科學(xué)，容易誤診、漏診[5-6]。下肢深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為下肢深靜脈造影，造影檢查是一種有創(chuàng)檢查、禁忌證較多且操作復(fù)雜，基層醫(yī)院開(kāi)展也較少，因此，尋找下肢深靜脈血栓更方便的診斷方法成為研究重點(diǎn)。彩色多普勒超聲自問(wèn)世以來(lái)已在臨床各領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，且隨著技術(shù)發(fā)展，其對(duì)血管形態(tài)、血流情況、血管內(nèi)情況均可較好顯示，且無(wú)創(chuàng)、方便、可重復(fù)性好，為其在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用提供了可能。 該研究將高頻超聲聯(lián)合腹部彩超用于2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的疑似下肢靜脈血栓患者中并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 旨在探討高頻超聲聯(lián)合腹部彩超在下肢靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為該病診斷提供更多依據(jù)。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院收治的319 例疑似下肢靜脈血栓患者作為研究對(duì)象并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受高頻超聲聯(lián)合腹部彩超檢查，超聲陽(yáng)性患者進(jìn)一步進(jìn)行下肢深靜脈造影檢查，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者； 合并造影劑禁忌證者；凝血功能障礙者；認(rèn)知障礙及精神疾病患者；妊娠及哺乳期女性；資料不全者；不能配合完成研究者。其中男 151 例，女 168 例；年齡 19～78 歲，平均（56.69±7.94）歲；有下肢癥狀者71 例；病史：外傷及手術(shù)史106 例，長(zhǎng)期臥床76 例，腦卒中史56 例，下肢骨折41例，剖宮產(chǎn)史22 例，腫瘤史19 例，下肢靜脈曲張史11 例，長(zhǎng)途旅行史 2 例。

1.2 方法

1.2.1 高頻超聲聯(lián)合腹部彩超檢查 彩超檢查所用儀器為彩色多普勒超聲儀（型號(hào)：iu22），探頭頻率腹部低頻探頭為 3.5 MHz，高頻探頭為 5～10 MHz。 體位選擇仰臥位和俯臥位，為充分暴露檢查部位必要時(shí)可依據(jù)檢查需要取側(cè)臥位及站立位等體位。開(kāi)始檢查時(shí)患者取身體自然伸展仰臥位，下肢呈松弛狀態(tài)且大腿稍外展。分別對(duì)股靜脈、骼靜脈、髂外靜脈、淺表靜脈、下深靜脈、腘靜脈、小腿靜脈、脛靜脈等從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行多切面反復(fù)掃查，對(duì)血管管腔內(nèi)徑、管壁內(nèi)膜厚度、走行、血流、血管內(nèi)情況等進(jìn)行觀察，必要時(shí)可進(jìn)行健側(cè)、患側(cè)對(duì)比分析；發(fā)現(xiàn)血栓后對(duì)其位置、大小、范圍、內(nèi)部回聲、血流情況等進(jìn)行檢測(cè)、記錄，依據(jù)患者具體情況可酌情進(jìn)行探頭加壓實(shí)驗(yàn)、乏氏實(shí)驗(yàn)、遠(yuǎn)端肢體擠壓實(shí)驗(yàn)等。檢查中由于高頻探討穿透力有限，因此，對(duì)于位置較深或有明顯腫脹部位可采用腹部低頻探頭進(jìn)行掃查。

1.2.2 CT 靜脈造影檢查 該研究所有患者均接受CT靜脈造影檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較超聲及CT 靜脈造影對(duì)不同部位、不同類型下肢靜脈血栓檢出結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

下肢靜脈血栓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：該研究診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)》[7-9]制定。①急性血栓（血栓形成時(shí)間≤2 周）：靜脈內(nèi)徑發(fā)生明顯增寬且不能壓扁，血栓呈現(xiàn)實(shí)性、均勻低回聲或無(wú)回聲；血栓具有移動(dòng)性，可能造成血栓脫落、漂移；血流信號(hào)極少或無(wú)，未形成側(cè)支循環(huán)。 ②亞急性血栓（2 周＜血栓形成時(shí)間≤6 個(gè)月）：靜脈內(nèi)徑不變或變小，血栓多呈現(xiàn)不均勻、中等回聲，血流信號(hào)較少或無(wú)，但可探及多處側(cè)枝循環(huán)。 ③血栓慢性期 （血栓形成時(shí)間＞6 個(gè)月）：靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)及功能均不同程度受損，靜脈內(nèi)徑變小，血栓多呈現(xiàn)中等偏強(qiáng)回聲；血管再通后可探及血流信號(hào)，近側(cè)端血流較對(duì)側(cè)明顯降低，遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)無(wú)自發(fā)性血流。

下肢靜脈血栓CT 靜脈造影診斷標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈顯影時(shí)病變段血管顯影完全中斷（血管完全不顯影）；造影劑呈現(xiàn)不規(guī)則細(xì)線狀、軌道狀，血管顯影時(shí)靜脈管腔內(nèi)長(zhǎng)短不一、密度較低的（類）圓柱形造影區(qū)域；阻塞血管周圍出現(xiàn)不規(guī)則的側(cè)支靜脈顯影。

以CT 靜脈造影結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超聲診斷下肢靜脈血栓的準(zhǔn)確性和敏感性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

該研究319 例疑似下肢靜脈血栓患者超聲共檢出203 例下肢靜脈血栓， 總檢出率為63.64%（203/319）；203 例下肢靜脈血栓患者中共計(jì)267 支靜脈發(fā)現(xiàn)血栓；對(duì)203 例超聲診斷為下肢靜脈血栓的患者進(jìn)一步進(jìn)行CT 靜脈造影檢查， 共檢出83 例下肢靜脈血栓，總檢出率為40.89%（83/203）；83 例下肢靜脈血栓患者中共計(jì)96 支靜脈發(fā)現(xiàn)血栓。 高頻超聲聯(lián)合腹部彩超用于診斷下肢靜脈血栓的準(zhǔn)確性為31.09%（83/267），敏感性為 100.00%（83/83）；高頻超聲聯(lián)合腹部彩超用于診斷不同部位下肢靜脈血栓的準(zhǔn)確性為 35.96%（96/267），敏感性為 100.00%（96/96）。 高頻超聲聯(lián)合腹部彩超用于診斷側(cè)支循環(huán)形成的準(zhǔn)確性為 100.00%（116/116），敏感性為 100.00%（116/116）。見(jiàn)表 1、表 2。

表1 超聲及CT 靜脈造影對(duì)不同部位下肢靜脈血栓檢出結(jié)果比較

表2 超聲及CT 靜脈造影對(duì)不同類型下肢靜脈血栓檢出結(jié)果比較

3 討論

下肢深靜脈血栓的致病因素較多，疾病發(fā)生后的主要生理改變?yōu)殪o脈回流障礙，對(duì)機(jī)體的影響程度受血栓大小、部位及受累血管等而異，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，致死率高達(dá)10%。 有研究表明，半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓患者并無(wú)典型的臨床癥狀，因此，臨床體征對(duì)該病的診斷意義不大；且漏診率和誤診率均較高，疾病診斷困難[10-11]。血管造影被譽(yù)為下肢深靜脈血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但推廣應(yīng)用上仍有一定難度。

彩色多普勒超聲應(yīng)用于下肢深靜脈血栓檢查具有方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等特點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示，彩色多普勒超聲用于診斷下肢深靜脈血栓的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性均較高。該研究319 例疑似下肢靜脈血栓患者超聲共檢出203 例下肢靜脈血栓，總檢出率為63.64%；203 例下肢靜脈血栓患者中共計(jì)267 支靜脈發(fā)現(xiàn)血栓；對(duì)203 例超聲診斷為下肢靜脈血栓的患者進(jìn)一步進(jìn)行CT 靜脈造影檢查， 共檢出83 例下肢靜脈血栓，總檢出率為40.89%；83 例下肢靜脈血栓患者中共計(jì)96 支靜脈發(fā)現(xiàn)血栓；與既往報(bào)道有所差異。對(duì)該研究結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，彩超用于診斷下肢深靜脈血栓時(shí)對(duì)完全梗阻及機(jī)械化再通類型及側(cè)支循環(huán)形成的診斷準(zhǔn)確率較高，但對(duì)不完全梗阻類型的診斷準(zhǔn)確率僅不到20%。 該研究319 例疑似下肢靜脈血栓患者超聲共檢出203 例下肢靜脈血栓， 總檢出率為63.64%；高頻超聲聯(lián)合腹部彩超用于診斷下肢靜脈血栓的敏感性為100.00%。 與陳小紅[12]研究相符，其研究結(jié)果表明，彩色多普勒超聲用于診斷下肢深靜脈血栓的檢出率為90.91%，敏感性為95.16%。

該研究對(duì)彩超在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用體會(huì)進(jìn)行總結(jié)如下：結(jié)合各時(shí)期下肢深靜脈血栓超聲特征和臨床體征進(jìn)行診斷較為容易， 但臨床仍有誤診、漏診出現(xiàn)，避免方法如下：首先，在探頭選擇上，對(duì)于急性期患者多伴有下肢腫脹等情況發(fā)生，而高頻探頭的穿透力又較差，因此，此時(shí)高頻探頭對(duì)靜脈管腔的顯示力明顯不足， 需配合腹部低頻探頭進(jìn)行檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性。其次，對(duì)于亞急性及慢性血栓，由于血管結(jié)構(gòu)不清難以與周圍組織進(jìn)行鑒別，且再通后血流信號(hào)的部分或全部恢復(fù)也會(huì)導(dǎo)致檢查者誤以為此為正常血管而漏診，因此，可配合探頭加壓實(shí)驗(yàn)、乏氏實(shí)驗(yàn)、 遠(yuǎn)端肢體擠壓實(shí)驗(yàn)等輔助手段進(jìn)行檢查，但值得注意的是， 對(duì)于急性期患者探頭加壓應(yīng)注意，避免導(dǎo)致血栓脫落[11-12]。最后，詳細(xì)詢問(wèn)患者臨床癥狀及病史對(duì)疾病診斷具有重要意義。血栓形成是血液處于高凝狀態(tài)、血管壁環(huán)境受損及血流緩慢等多因素共同作用的結(jié)果，因此，檢查前詳細(xì)了解患者臨床體征及病史，分析患者是否存在血栓形成的危險(xiǎn)因素；將臨床具有體征及表現(xiàn)和合并血栓形成危險(xiǎn)因素的患者作為檢查的重點(diǎn)對(duì)象，從重點(diǎn)檢查部位、檢診計(jì)劃等多方面進(jìn)行安排，提升檢查準(zhǔn)確性，降低漏診、誤診情況發(fā)生，對(duì)下肢深靜脈血栓診斷具有重要意義。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合腹部彩超作為下肢深靜脈血栓檢查的重要手段用于診斷下肢靜脈血栓具有一定應(yīng)用價(jià)值，將彩超檢查作為下肢深靜脈血栓的唯一診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)支持。 因此，在條件允許情況下對(duì)于疑似下肢深靜脈血栓患者仍需盡早進(jìn)行CT 靜脈造影檢查，以便盡早確診，對(duì)疾病治療及預(yù)后均有重要意義。