霍墨菲 任 依

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教育處，北京市 100070，電子郵箱：huomofei@126.com)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以在相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)為主，學(xué)員在參加規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，除了接觸患者，接觸最多的就是帶教教師。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資的綜合能力和素質(zhì)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要保障[1-3]。但如何遴選綜合能力強(qiáng)、符合培訓(xùn)需求的師資是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。目前我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，現(xiàn)行的師資遴選制度存在一定的局限性，因此建立層次分明、項(xiàng)目合理、科學(xué)性及可操作性強(qiáng)的師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系迫在眉睫。在臨床工作環(huán)境中，帶教老師的主要任務(wù)是醫(yī)療工作及日常工作，用于教學(xué)的時(shí)間較少，帶教科室及教師均對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教要求和目標(biāo)的了解仍不夠深入。師資遴選指標(biāo)體系是教師工作管理的有效途徑，更重要的是讓帶教教師從遴選指標(biāo)體系中認(rèn)識(shí)到自己的不足之處[4]，使其在專業(yè)能力、教學(xué)水平、職業(yè)素養(yǎng)、自我提升等方面進(jìn)行不斷調(diào)整，以達(dá)到教學(xué)效果最優(yōu)化的目標(biāo)[5]。

1 資料與方法

1.1 成立咨詢專家組 于2017年10月制訂專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地負(fù)責(zé)人，包括各專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、執(zhí)行負(fù)責(zé)人；(3)專業(yè)基地教學(xué)主管或秘書，指在基地負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)組織管理工作的人員；(4)資深教學(xué)人員，包括長(zhǎng)期從事臨床教學(xué)、教學(xué)管理工作的人員；(5)培訓(xùn)基地各級(jí)管理人員，包括培訓(xùn)基地住院醫(yī)師培訓(xùn)工作主管院領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)主管部門負(fù)責(zé)人和專職管理人員等；(6)對(duì)建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資遴選指標(biāo)體系工作有積極性，且可以配合完成兩輪專家咨詢者。參與咨詢的專家人數(shù)的確定：專家人數(shù)過(guò)少難以達(dá)到研究目的，人數(shù)過(guò)多則研究花費(fèi)的時(shí)間精力成倍激增，因此專家人數(shù)通常為15～50名[6]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，從本院遴選出25名專家，于2018年先后進(jìn)行兩輪專家咨詢，兩輪專家咨詢的時(shí)間相隔3個(gè)月。

1.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系的建立方法

1.2.1 指標(biāo)體系初步框架的建立：通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究[7-15]，篩選出與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入相關(guān)的指標(biāo)；采用德?tīng)柗品ǎ懻摵筮M(jìn)一步篩選指標(biāo)，建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系的初步框架。

1.2.2 指標(biāo)體系的確立：采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢問(wèn)卷調(diào)查，以提高專家意見(jiàn)的收斂程度。第一輪問(wèn)卷調(diào)查中，專家可以對(duì)初步形成的指標(biāo)進(jìn)行修改或增刪，并對(duì)每個(gè)指標(biāo)的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分別賦予1～5分)；第二輪問(wèn)卷調(diào)查在第一輪問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行，專家對(duì)修訂后的每個(gè)指標(biāo)的重要性打分(按照“非常不重要”至“非常重要”分別賦予1～5分)[16]。根據(jù)重要性得分均值、變異系數(shù)、滿分比篩選指標(biāo)，保留同時(shí)滿足均值≥3.5、變異系數(shù)≤0.2、滿分比≥0.2的指標(biāo)[17-18]。

每一輪專家咨詢后，計(jì)算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度等。其中，專家積極系數(shù)以專家問(wèn)卷的應(yīng)答率表示，用于反映專家對(duì)研究的關(guān)心、支持和配合程度，問(wèn)卷回收率超過(guò)70%則說(shuō)明專家積極性較高[19]；專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示，即判斷系數(shù)與熟悉程度的算數(shù)平均值，專家權(quán)威系數(shù)大于0.70則認(rèn)為本次調(diào)查的結(jié)果可靠[20]；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用協(xié)調(diào)系數(shù)KendallW值進(jìn)行評(píng)估，KendallW值越大并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高[21]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理；使用SPSS 18.0及SPSSAU 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用層次分析法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。層次分析法的具體步驟：建立層次結(jié)構(gòu)模型、構(gòu)建判斷矩陣、層次單排序及一致性檢驗(yàn)、層次總排序及一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況 25名專家的年齡為30～65歲，工作年限5～40年，從事教學(xué)工作年限1～40年。專家具體情況見(jiàn)表1。

表1 25名咨詢專家的基本情況

2.2 指標(biāo)體系的初步框架 根據(jù)文獻(xiàn)研究和德?tīng)柗品?，初步建立北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和15個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.3 兩輪專家咨詢情況 (1)兩輪專家咨詢各發(fā)放問(wèn)卷25份，各回收問(wèn)卷25份，問(wèn)卷回收率100%，有效率100%，分別有6位、3位專家在第一輪、第二輪咨詢中對(duì)指標(biāo)提出意見(jiàn)，說(shuō)明專家的積極程度高。(2)兩輪咨詢的專家熟悉程度均大于0.90，說(shuō)明專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容較熟悉，對(duì)調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)主要是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論分析；兩輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)均大于0.70，說(shuō)明本研究選擇的專家具有較高的權(quán)威性，見(jiàn)表2。(3)分別計(jì)算一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)和整體指標(biāo)的KendallW值，兩輪咨詢中指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)KendallW值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中第二輪中一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)KendallW值均高于第一輪結(jié)果，說(shuō)明第二輪調(diào)查專家意見(jiàn)的收斂程度優(yōu)于第一輪調(diào)查，見(jiàn)表3。

表2 專家權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 指標(biāo)體系的確立 根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，二級(jí)指標(biāo)中共有2個(gè)指標(biāo)不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，均隸屬于一級(jí)指標(biāo)“自我提升”，分別為“近3年有教學(xué)方面的科研成果(包括教學(xué)論文、教學(xué)課題、會(huì)議發(fā)言等)”“近3年參加過(guò)師資帶教方面的競(jìng)賽并取得成績(jī)”。經(jīng)專家會(huì)議討論后決定予以保留。 根據(jù)第二輪專家咨詢結(jié)果，所有指標(biāo)均滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)指標(biāo)的重要性得分統(tǒng)計(jì)表見(jiàn)表4。

表4 各級(jí)指標(biāo)的重要性得分統(tǒng)計(jì)表

2.5 確定指標(biāo)權(quán)重

2.5.1 層次單排序結(jié)果：根據(jù)第二輪重要性得分，每位專家的評(píng)分值會(huì)生成4個(gè)判斷矩陣，通過(guò)計(jì)算，得到每位專家同層次指標(biāo)的權(quán)重值結(jié)果，即層次單排序結(jié)果?？紤]每位專家的權(quán)威系數(shù)不同，因此層次單排序權(quán)重由專家權(quán)威系數(shù)進(jìn)行加權(quán)平均，并進(jìn)行歸一化處理后得到結(jié)果，如表5所示。

表5 層次總排序結(jié)果

2.5.2 層次總排序結(jié)果：根據(jù)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的層次單排序結(jié)果，可以計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的層次總排序結(jié)果，得出組合權(quán)重值(見(jiàn)表5)。結(jié)果表明，專家認(rèn)為住院醫(yī)師師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系中最重要的指標(biāo)為專業(yè)能力及教學(xué)水平，權(quán)重值均為0.266，其次為職業(yè)素養(yǎng)，權(quán)重值為0.249，第三為自我提升，權(quán)重值為0.218。

3 討 論

3.1 研究方法的可靠性分析 專家的選擇直接影響專家咨詢結(jié)果的質(zhì)量與價(jià)值，專家咨詢法成功預(yù)測(cè)的關(guān)鍵就是遴選具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家[22-23]。故本研究收集專家意見(jiàn)主要采用德?tīng)柗品?即專家咨詢法)。為了保證專家咨詢問(wèn)卷的回收率，本研究?jī)奢唽＜易稍兌疾扇‖F(xiàn)場(chǎng)填寫并回收問(wèn)卷的方式，不僅提高了回收率，還可以現(xiàn)場(chǎng)與專家溝通，避免了專家對(duì)問(wèn)卷有疑問(wèn)而影響咨詢結(jié)果，而且還可以收集到專家更多的建議。

專家權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù)是評(píng)價(jià)研究結(jié)果可靠性的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究?jī)奢喌膶＜覚?quán)威系數(shù)均大于0.7，說(shuō)明本研究選擇的專家權(quán)威程度高，研究可信度好。協(xié)調(diào)系數(shù)反映了專家間的一致性程度，本研究的協(xié)調(diào)系數(shù)偏低，第一輪咨詢?cè)?.1～0.25之間，第二輪咨詢?cè)?.3～0.5之間。但是有學(xué)者指出，協(xié)調(diào)系數(shù)較低時(shí)對(duì)研究結(jié)論沒(méi)有影響；如果兩輪的協(xié)調(diào)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好，可信度較高[24]。本研究中，第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪有所提高，且兩輪的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故可以認(rèn)為專家的意見(jiàn)逐漸趨于一致，研究結(jié)果可信。

3.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系的研究?jī)?nèi)容分析 本研究所構(gòu)建的北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，從專業(yè)能力、教學(xué)水平、職業(yè)素養(yǎng)、自我提升4個(gè)方面對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資提出了帶教能力要求。用重要性得分均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比篩選指標(biāo)[17]。

本研究結(jié)果顯示，用于評(píng)估“專業(yè)能力”的二級(jí)指標(biāo)均值及滿分比均較高，變異系數(shù)均較小，其中“具備良好的診療水平”“掌握本專業(yè)常規(guī)技能及手術(shù)操作”兩條指標(biāo)變異系數(shù)最小，說(shuō)明專家對(duì)專業(yè)能力的意見(jiàn)十分統(tǒng)一。專業(yè)能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資的重要能力，師資具備過(guò)硬的專業(yè)能力是教好學(xué)生的保障；用于評(píng)估“職業(yè)素養(yǎng)”的二級(jí)指標(biāo)“為人師表，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心強(qiáng)”重要性得分的第二輪滿分比為100%，說(shuō)明專家對(duì)這一條指標(biāo)十分認(rèn)同，這一指標(biāo)正是一名合格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資的基本條件。

本研究結(jié)果還顯示，“自我提升”中的“近3年有教學(xué)方面的科研成果”“近3年參加過(guò)師資帶教方面的競(jìng)賽并取得成績(jī)”“近3年參加過(guò)市級(jí)及以上的住院醫(yī)師師資培訓(xùn)”這3項(xiàng)指標(biāo)的均值及滿分比較低，其中在第一輪調(diào)查結(jié)果中，“近3年有教學(xué)方面的科研成果”和“近3年參加過(guò)師資帶教方面的競(jìng)賽并取得成績(jī)”這兩項(xiàng)指標(biāo)未滿足納入條件。本研究調(diào)查專家大部分為專業(yè)基地主任或管理人員，他們對(duì)“自我提升”這一指標(biāo)的認(rèn)識(shí)存在一定的局限，而在北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)方案(2018-2020年)》[7]的通知中，北京市級(jí)師資培訓(xùn)內(nèi)容中就包括了研究和自我提升能力方面，可見(jiàn)市級(jí)層面對(duì)這方面能力已經(jīng)逐步重視，這也是醫(yī)院方面鼓勵(lì)師資發(fā)展的方向，考慮到指標(biāo)體系兼具政策導(dǎo)向作用，故決定保留自我提升這部分指標(biāo)。在第二輪調(diào)查結(jié)果中，這兩項(xiàng)指標(biāo)均滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。

在第一、二輪專家問(wèn)卷調(diào)查中，分別有6名、3名專家對(duì)指標(biāo)體系提出了修改意見(jiàn)。將專家意見(jiàn)整理后，大致分為兩類：第一類意見(jiàn)如提出“應(yīng)增設(shè)主治醫(yī)師任職年限指標(biāo)”，專家討論認(rèn)為這項(xiàng)指標(biāo)是反映師資專業(yè)能力的一項(xiàng)重要因素，但由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資遴選的硬性條件中已經(jīng)有“住院醫(yī)師需要具備主治醫(yī)師職稱”這一項(xiàng)，故遴選指標(biāo)體系中不考慮重復(fù)增設(shè)；有專家提出“應(yīng)增設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資應(yīng)該為全職一線工作人員指標(biāo)”，專家討論認(rèn)為這項(xiàng)指標(biāo)可以直接作為師資準(zhǔn)入的硬性指標(biāo)，故遴選指標(biāo)體系中不考慮增設(shè)此項(xiàng)指標(biāo)。第二類意見(jiàn)如提出“應(yīng)該增設(shè)360度評(píng)估的相關(guān)指標(biāo)”“應(yīng)增加對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如反饋不好，應(yīng)暫停帶教”。專家討論后認(rèn)為，360度評(píng)估或其他評(píng)估形式可以作為師資績(jī)效評(píng)價(jià)或教學(xué)能力評(píng)價(jià)的一部分，但不適用于師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，故沒(méi)有增設(shè)該類評(píng)價(jià)指標(biāo)，后續(xù)我們會(huì)建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系專門用于對(duì)已經(jīng)遴選成功的師資進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，屆時(shí)再對(duì)各類評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用進(jìn)行細(xì)化。

在形成的15個(gè)指標(biāo)的體系中，“具備良好的診療水平”“掌握本專業(yè)常規(guī)技能及手術(shù)操作”“掌握醫(yī)療工作相關(guān)的法律法規(guī)”這3個(gè)指標(biāo)的權(quán)重最高，都是反映專業(yè)能力的指標(biāo)，而作為住院醫(yī)師的帶教師資，專業(yè)能力十分重要[18]。“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好”“為人師表，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心強(qiáng)”這兩個(gè)指標(biāo)權(quán)重較高，這是成為住院醫(yī)師帶教師資的基本條件。與其他指標(biāo)相比，教學(xué)水平中的5個(gè)指標(biāo)以及職業(yè)素養(yǎng)中的“具備良好的溝通能力”“具備在醫(yī)療工作中跨領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力”的權(quán)重較低。作為一名臨床帶教師資，教學(xué)能力是確保帶教質(zhì)量的重要因素，也是其必備能力之一，良好的溝通與協(xié)作能力更是一名醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)中十分重要的能力。教學(xué)能力及溝通合作能力恰恰是住院醫(yī)師具備帶教師資的重要素質(zhì)[25]。但是，目前我國(guó)對(duì)師資的評(píng)估主要偏重其專業(yè)能力，而忽略對(duì)教學(xué)能力及溝通合作能力的評(píng)估，導(dǎo)致師資帶教水平參差不齊[26]。近年來(lái)北京市對(duì)這方面能力愈加重視，開(kāi)展的師資培訓(xùn)課程中都添加了相關(guān)內(nèi)容。

4 小 結(jié)

建立我院住院醫(yī)師培訓(xùn)師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，可以加強(qiáng)對(duì)師資的導(dǎo)向性[27],引導(dǎo)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資朝著高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、規(guī)范化的方向完善。本研究建立的北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，基于美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)提出的六大臨床核心能力體系[28]，參考了北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師培訓(xùn)方案(2018-2020年)[7]，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究和本院的實(shí)際情況而制訂。構(gòu)建指標(biāo)體系框架和制訂指標(biāo)時(shí)通過(guò)德?tīng)柗品◤V泛征求了本領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)建議，使用層次分析法確定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，具有科學(xué)性和可行性。

該指標(biāo)體系將應(yīng)用于北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作中，實(shí)現(xiàn)對(duì)北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資的準(zhǔn)入管理，對(duì)師資實(shí)現(xiàn)擇優(yōu)錄取。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)的不斷發(fā)展，以及政策法規(guī)和規(guī)章制度的不斷完善，該指標(biāo)體系通過(guò)不斷的實(shí)踐應(yīng)用，將會(huì)不斷修改完善，最終形成北京天壇醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資準(zhǔn)入指標(biāo)體系，并同時(shí)建立該指標(biāo)體系的動(dòng)態(tài)發(fā)展機(jī)制。