韓 文 董 婷 丁新苑 云宗金

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)內科，阜陽市 236000，電子郵箱：674515296@qq.com)

帕金森病是常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢平衡障礙等運動癥狀和胃腸道紊亂、抑郁、便秘及睡眠異常等非運動癥狀[1-2]。平衡障礙和步態(tài)缺陷可能會導致帕金森病患者跌倒及跌倒相關的并發(fā)癥，降低生活質量，增加死亡率[3]。物理療法是帕金森病患者重要的康復方法，可改善患者姿勢的穩(wěn)定性和步態(tài)的協(xié)調性[4]。 五禽戲是中醫(yī)物理訓練方法，在改善患者膝髖關節(jié)活動、下肢肌肉、機體平衡能力等方面具有較好效果[5-6]。由于大多數(shù)帕金森病患者存在認知功能障礙、疲勞、焦慮、抑郁等癥狀，采用單一的物理訓練方法進行干預效果并不理想，而且出院后患者居家期間難以堅持訓練[7-8]?；谝曈X刺激的體感游戲是一種具有吸引力和挑戰(zhàn)性的康復訓練，它將物理訓練和認知需求有機結合起來，是一種促進多感官、認知和運動能力整合的干預措施[9-10]。本研究觀察體感游戲聯(lián)合五禽戲干預對帕金森病患者平衡能力、凍結步態(tài)、認知、焦慮、抑郁情緒及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017年11月至2019年12月我科收治的帕金森病運動障礙患者為研究對象。納入標準：(1)原發(fā)性帕金森病診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組制定的中國帕金森病診斷標準[2]；(2)患者病情進展程度分期(H-Y分期量表)[11]為1～3期；(3)年齡≥18歲；(4)患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)各種繼發(fā)性帕金森?。?2)合并有嚴重頸椎、腰椎疾病的患者；(3)合并精神疾病或嚴重癡呆無法配合治療的患者。共納入帕金森病運動障礙患者100例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。其中H-Y分期中Ⅰ期38例、Ⅱ期39例、Ⅲ期23例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、H-Y分期、服用左旋多巴劑量等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組： 采用體感游戲聯(lián)合五禽戲訓練，共8周。(1)第1～2周只進行體感游戲訓練，訓練方法按日本任天堂(Nintendo)體感游戲中的基本步態(tài)進行游戲訓練[12]。體感互動游戲機采用日本任天堂公司生產(chǎn)的體感游戲機以及微軟公司生產(chǎn)的3D體感游戲機(Kinect)。體感游戲機由主機、模擬控制器、游戲機手柄、平衡踏板組成。體感游戲訓練選取游戲機中的基本步態(tài)節(jié)奏模塊及反應協(xié)調能力模塊進行訓練?；颊哂柧殨r，站在平穩(wěn)踏板上跟隨游戲機視頻中的虛擬培訓師進行游戲、運動?；静綉B(tài)節(jié)奏訓練有踏步動作和節(jié)奏訓練，患者站在平衡踏板上模仿游戲機視頻中的虛擬培訓師做上下、前后、左右平衡運動動作，訓練時注意上肢和下肢的運動速度，保持與虛擬培訓師動作相對一致。反應協(xié)調能力模塊訓練，即為“打地鼠游戲”，屏幕顯示4個不同方位的管道，不同管道中隨機閃現(xiàn)地鼠或其他動物，此時患者需迅速揮動手臂敲打地鼠，但要避開管道中出現(xiàn)的其他動物，該游戲可以鍛煉患者的反應能力、判斷能力、手眼協(xié)調能力等。每周3次，20～30 min/次。(2)第3～8周，在體感游戲訓練的基礎上聯(lián)合中醫(yī)五禽戲訓練。按《健身氣功·五禽戲》[13]中的方法進行訓練，以虎、鹿、熊、猿、鶴的順序，每戲分為兩個動作，共10式。分為起勢調息，虎戲：虎舉、虎撲；鹿戲：鹿抵、鹿奔；熊戲：熊運、熊晃；猿戲：猿提、猿摘；鶴戲：鶴伸、鶴飛；收勢，引氣歸元。每周3次，40 min/次,與體感游戲交替進行。

1.2.2 對照組：根據(jù)患者生活習慣適當運動，并給予飲食、防跌倒、姿勢平衡、生活起居及情緒調節(jié)等常規(guī)健康宣教。

1.3 觀察指標 (1)分別于干預前、干預8周后，采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA)[14]及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression， HAMD)[14]評價患者焦慮、抑郁情況。 HAMA共14個條目，涵蓋軀體、情緒、行為等相關問題，采用5級評分法，各項評分相加為總分，總分<7分，為無焦慮；總分7～13分，為可能有焦慮；總分14～20分，為肯定有焦慮；總分21～28分，為肯定有明顯焦慮；總分≥29分，為嚴重焦慮。HAMD包括憂郁情緒、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、體重、絕望感7個維度，共24個條目，大多數(shù)條目按0～4分的5級評分法，少數(shù)條目按0～2分的3級評分法。總分0～8分為可能有抑郁；總分20～35分為肯定有抑郁；>35分為嚴重抑郁。(2)分別于干預前、干預8周后，采用帕金森生活質量調查問卷(the 39-Item Parkinson′s Disease Questionnaire, PDQ-39)[15]評價患者生活質量，該問卷由桂小紅[16]譯,是評價帕金森病患者生活質量的專用量表。PDQ-39量表包括運動功能、認知功能、情感/精神狀況、生活自理能力、社交、社會支持、軀體不適及病恥感8個維度，共計39個條目。每個條目按0～4分評分，各條目評分相加為總分值，總評分0～156分；評分越高，生活質量越差。(3)分別于干預前、干預8周后，采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價患者的認知功能。該量表是一種快速檢測認知障礙的工具，由加拿大Nasreddine等[17]根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考簡明精神狀態(tài)檢查的認知項目和評分而制定。包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結構技能、抽象思維、計算和定向力等8個條目，滿分為30分，≥26分為認知正常。(4)分別于干預前、干預8周后，采用帕金森病評定量表第三部分運動癥狀(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[18]評價患者運動功能，該量表內容包括言語、面部表情、震顫、強直、姿勢步態(tài)異常、運動遲緩，采用0～4分的5級評分法，總分為各項得分相加，總分為0～108分，評分越高，表示運動障礙越嚴重。(5)分別于干預前、干預8周后，采用 Breg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[19]評估患者的平衡功能，該量表是評估患者主動轉移的能力，由對坐、站立下的動、靜態(tài)平衡等14項組成，采用0～4分的5級評分法，總分為各項得分相加，總分56分，總分越高，表明平衡能力較好。(6)分別于干預前、干預8周后，采用凍結步態(tài)問卷(Freezing of Gait Questionnaire,FOGQ)[20]評估患者凍結步態(tài)嚴重程度，該問卷由狀態(tài)最差時走路、步態(tài)困難影響日常生活和獨立做事、行走或轉彎或啟動時感覺凍結、最長凍結步態(tài)時間、啟動困難持續(xù)時間、轉身凍結持續(xù)時間6個條目組成，每個條目按0～4分評分，各項得分相加為總分，總分為0～24分，評分越高，代表患者的凍結步態(tài)越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)、四分位間距描述，比較采用Mann-Whitneyu秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進行描述，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ評分的比較 干預前，兩組患者UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預8周后，對照組患者UPDRS-Ⅲ評分低于干預前(P<0.05)，但BBS評分、FOGQ評分干預前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；觀察組UPDRS-Ⅲ、FOGQ評分低于干預前，并且低于對照組，BBS評分高于干預前，而且高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后UPDRS-Ⅲ、BBS、FOGQ評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預前后PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD評分的比較 干預前，兩組患者PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預8周后，觀察組HAMA、HAMD、PDQ-39評分低于干預前及對照組，MoCA評分高于干預前及對照組(均P<0.05)；對照組HAMA、HAMD評分低于干預前(P<0.05)，但PDQ-39評分、MoCA評分與干預前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后PDQ-39、MoCA、HAMA、HAMD評分的比較(x±s，分)

組別 nHAMD評分干預前干預后t值P值MoCA評分干預前干預后t值P值對照組5027.32±3.9424.64±4.023.367 0.00121.27±1.9121.70±2.130.0420.996觀察組5027.38±3.7221.61±4.057.432<0.00121.00±2.4724.17±2.493.0340.004 t值-0.078 3.7670.4743.612P值 0.938<0.0010.6220.012

3 討 論

3.1 體感游戲聯(lián)合五禽戲可提高帕金森病運動障礙患者平衡能力 體感游戲被認為是一種運動康復和認知刺激相結合的保健干預措施[12]。有研究表明，體感游戲訓練可以改善老年人和神經(jīng)疾病患者的異常姿勢、步態(tài)及認知功能[9,21]。五禽戲中的弓步、丁步、虛步可鍛煉患者的腿部力量，改善其平衡能力和前庭器官的穩(wěn)定性。“鹿奔”是模仿鹿的自由奔跑、安閑輕盈的動作，可有效增強下肢肌肉力量及膝、踝關節(jié)的靈活性；“鶴飛”的動作需要習練者單腿站立支撐，可增加下肢力量，提高下肢穩(wěn)定性[22]。本研究結果顯示，干預8周后，兩組患者的UPDRS-Ⅲ評分均下降，且觀察組UPDRS-Ⅲ評分低于對照組，BBS評分高于對照組(均P<0.05)，表明體感游戲聯(lián)合五禽戲可改善帕金森病患者運動癥狀，提高其平衡能力。原因可能是體感游戲中的全身震動訓練可刺激關節(jié)囊、肌肉和肌腱內的本體感受器，通過神經(jīng)反射傳導通路激活全身多個與維持體位有關的原動肌與拮抗肌群，改善神經(jīng)和肌肉功能，進而提高患者平衡能力及敏捷性[23]。五禽戲中的“鹿奔”和“鶴飛”兩個動作可改善患者的關節(jié)靈活度，提高下肢的穩(wěn)定性，進而提高其平衡能力。兩者相結合具有互補性，可以改善患者的平衡能力，提高其敏捷性。

3.2 體感游戲聯(lián)合五禽戲可改善帕金森病運動障礙患者凍結步態(tài) 凍結步態(tài)常見于中晚期帕金森病患者，其主要發(fā)病機制為黑質-紋狀體環(huán)路異常，并與膽堿能系統(tǒng)異常、5-羥色胺能缺乏有關，是帕金森病患者步行困難的主要因素，可增加患者跌倒的風險[24]。張蓋[5]的研究表明，讓帕金森病患者進行12個月的健身氣功聯(lián)合五禽戲訓練可改善其凍結步態(tài)，提高步行速度。夏敏等[25]研究表明,體感游戲訓練可改善帕金森病患者的凍結步態(tài)。本研究結果顯示，干預8周后，觀察組患者的FOGQ評分低于干預前，并且低于對照組(均P<0.05)，表明體感游戲聯(lián)合五禽戲訓練對改善患者凍結步態(tài)有較好的作用。分析原因可能為帕金森病運動障礙患者步態(tài)的改變與注意力、執(zhí)行功能、視覺空間及記憶能力等多個認知領域相關，體感游戲中的步態(tài)節(jié)奏訓練兼有踏步動作和節(jié)奏訓練，強化患者步態(tài)執(zhí)行功能；同時，反應協(xié)調能力訓練注重患者注意力的分配訓練，改善患者認知功能，進而對其凍結步態(tài)有一定的改善作用；此外，五禽戲手型的不斷變化，加強手三陰、手三陽經(jīng)的氣血運行，對足部經(jīng)脈進行疏通，對患者的凍結步態(tài)有改善效果。

3.3 體感游戲聯(lián)合五禽戲能夠提高帕金森病運動障礙患者生活質量 本研究結果顯示，干預8周后，觀察組患者HAMA、HAMD、PDQ-39評分低于對照組，MoCA評分高于對照組(均P<0.05)，表明體感游戲聯(lián)合五禽戲干預可改善帕金森病患者的平衡能力、凍結步態(tài)及認知能力，進而改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高其生活質量。有研究表明，帕金森病患者的凍結步態(tài)與其抑郁、認知功能等存在相關性，是帕金森病患者生活質量下降的獨立危險因素[26]。體感游戲是帶有節(jié)奏感的游戲，兼有踏步動作的節(jié)奏訓練，結合五禽戲的體感游戲具有較強的趣味性，可以提高患者的治療依從性。

綜上所述，體感游戲聯(lián)合五禽戲訓練能夠提高帕金森病運動障礙患者的平衡能力，改善凍結步態(tài)、認知功能及焦慮、抑郁情緒，進而提高其生活質量。但本研究樣本量較少，干預時間最佳截點具有不確定性，以后將進一步探討個體化的運動強度、頻率、持續(xù)時間等參數(shù)對帕金森病患者的影響，觀察體感游戲聯(lián)合五禽戲訓練對帕金森病患者的長期效果，為帕金森病患者制訂安全、可行、有效的運動計劃提供參考依據(jù)。